БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра хирургических болезней МЕСТНАЯ

БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра хирургических болезней МЕСТНАЯ АНАСТЕЗИЯ ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ К. м. н. Гильмутдинов А. Р.

n МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ Сущностью местной анестезии заключается в блокаде болевых импульсов из области операции, осуществляемых на разных уровнях, начиная от нервных рецепторов и завершая сегментами мозга.

Различают следующие виды местной анестезии: 1. Терминальная (блокада рецепторов). 2. Инфильтрационная (блокада рецепторов и мелких нервов). 3. Проводниковая (блокада нервов и нервных сплетений). 4. Эпидуральная и спинномозговая анестезия (блокада на уровне корешков спинного мозга). n

n Терминальная (поверхностная) анестезия – наиболее простой метод местной анестезии, достигается путем смазывания кожных покровов и слизистых оболочек. Используется в офтальмологии – наносят на роговицу, в ЛОР-практике и стоматологии – наносят на слизистую оболочку рта. При выполнении эндоскопических исследований верхнего этажа ЖКТ. В настоящее время используют тетракаин и бумекаин. Анальгезия наступает через 2 – 3 минуты и длится 20 – 30 минут.

n Инфильтрационная анестезия – применяют в хирургии довольно часто. Используют при небольших нетравматических операциях (удаление липомы, удаление грыжи и др. ), часто используют когда наркоз представляет опасность для больного. Инфильтрационная анестезия не должна применятся в гнойной хирургии (нарушение норм асептики) и онкологии (нарушение норм абластики).

Метод по А. В. Вишневскому: n 1. Использование низкоконцентрированных р-ров местных анестетиков в большом кол-ве. Применяют 0, 25 -0, 5% р-ры прокаина или лидокаина, при эом во время анестезии используют до 200 -400 мл. (1 гр. Сухого в-ва).

n 2. Метод тугого инфильтрата. Для доступа анастетика ко всем рецепторам и мелким нервам необходимо туго инфильтрировать ткани – образуется ползучий инфильтрат по ходу предстоящего разреза. При необходимости анестетик вкалывают в край инфильтрата. Болезненный только первое введение.

n 3. Послойность. Анестетик вводят послойно. Вначале тонкой иглой новокаин вводится внутрикожно, при этом данный участок кожи белеет, приобретает вид «лимонной корочки» . Подобная «лимонная корочка» создается на всем протяжении будущего кожного разреза. Кожу рассекают. Затем более толстой и длинной иглой раствор новокаина вводится в подкожную клетчатку, фасции, в мышцы и глублежащие ткани, пересекают указанные образования.

n 4. Учет строения фасциальных футляров. Особенностью является , что при одном вколе иглы можно наводнить анестетиком весь мышечно-фасциальный футляр. Важно - футляр является препятствием для распространения анестетика.

n 5. Принцип гидравлической препаровки тканей. Введение большого кол-ва препарата приводит к разделению анатомических образований, облегчает препаровку.

n Проводниковая (регионарная) анестезия – основана на подведении анестетика к нервному стволу, нервному сплетению проксимальнее иннервируемой им зоны, где предстоит операция.

n n Особенность: постепенное начало ее действия(проксимальный отдел, затем дистальный отдел нервного ствола). Используются более концентрированные растворы анестетика: 1% раствор 5 – 10 мл, 2% раствор 3 мл. , лидокаина, прокаина. Анестетик вводят периневрально.

n Внутрикостная анестезия(редко) – применяется при операциях на конечностях. С помощью иглы Бира с мандреном, прокалывают мягкие ткани, вращательными движениями прокалывают кортикальный слой кости на 1 – 1, 5 см до губчатого вещества. Мандрен извлекают, и вводят 50 – 150 мл 0, 25% раствора новокаина. Из губчатого вещества новокаин всасывается в венозную систему и анестезирует сегмент конечности дистальнее жгута.

n Местная внутривенная и внутриартериальная анестезия: используется редко, при операциях на конечностях. При возвышенном положении конечности накладывают 2 жгута – выше и ниже места операции. В одну из вен между 2 жгутами вводят 50 – 100 мл 0, 5% раствора новокаина. После операции вначале снимается периферический жгут, затем осторожно – центральный жгут.

n Спинномозговая анестезия: разновидность проводниковой анестезии, когда раствор анестетика вводят в субарахноидальное пространство спинномозгового канала. Спинномозговая анестезия выполняется при операциях на нижних конечностях и органах малого таза. Используют раствор 2% – 5 мл, 5% – 2 мл, 1% до 1 мл.

n Спинномозговая анестезия опасна, возможны осложнения: повреждение спинного мозга, коллапс, при распространении анестетика вверх до уровня 4 грудного позвонка возможен паралич межреберных мышц, диафрагмы, что может привести к остановке дыхания. Поэтому спинномозговую анестезию выполняют на уровне не выше 3 – 4 поясничного позвонков, а у больных с низким АД она противопоказана.

n n Эпидуральная (перидуральная) анестезия: более сложный метод чем спинномозговая, но более безопасна, т. к. нет повреждения мозговых оболочек. Техника: Больной в положении сидя, на боку, с максимальным наклоном вперед, раствор анестетика вводят в перидуральное пространство – это узкая щель в спинномозговом канале, шириной всего 3 – 5 мм, расположенная между остистыми отростками.

n Через перидуральное пространство выходят передние и задние корешки спинномозговых нервов. Шприц с анестетиком плюс воздух – при прохождении препятствия воздух с анестетиком проходят в канал. Анестезия наступает через 20 – 30 минут и длится 1 – 3 часа. Для удлинения анестезирующего эффекта после пункции перидурального пространства в нем можно оставить катетер, с последующим дробным введением анестетика. При правильной анестезии – падения АД на 10 -20 мм. рт. ст.

Спиномозговая и эпидуральная анестезии

Места введение анестетика

n n Новокаиновые блокады. Введение низкоконцентрированного анестетика в различные клечаточные пространства для блокады проходящих нервных стволов и достижения обезболивающего или лечебного эффекта.

Следующие правила: 1. Собрать аллергологический анамнез; 2. Обычно используют 0, 25%р-р анестетика 3. Сначала производят внутрикожную анстезию; 4. Спец. иглы: 10 -20 см. , шприц 20 мл. 5. Продвижение иглы постепенное, с введением анестетика; 6. При продвижении подтягивать поршень шприца на себя (сосуд); 7. После блокады, операции, больной должен находиться в горизонтальном положении в течении 1 час.

n Разновидности (основные): Паранефральная блокада по А. В. Вишневскому: 80 – 120 мл 0, 25% раствора новокаина вводят в паранефральную клетчатку. Выполняется при остром панкреатите, остром холецистите, кишечной непроходимости, послеоперационном парезе и параличе кишечника.

n n Шейная вагосимпатическая блокада: выполняется при травмах грудной клетки, при ишемической болезни сердца (по заднему краю мышцы); Блокада круглой связки печени: выполняется при остром холецистите, остром панкреатите.

n n n Внутритазовая блокада по Школьникову: выполняется при переломах костей таза. Блокада мест переломов костей: при переломах костей в зону гематомы вводят 30 – 50 мл 0, 5 – 1% раствор новокаина, для усиления используют 96% спирт. Короткий пенициллино-новокаиновый блок: при ограниченных воспалительных процессах (фурункул и др. ). Создают подушечку в подкожной клетчатке, вводят до 40 -60 мл. р-ра.

Блокада по Оберсту-Лукашевичу

Внутритазовая блокада по Школьникову

Шейная вагосимпатическая блокада

Паранфральная блокада по Вишневскому

Блокада места перелома

Блокада места переломов

Опасности и осложнения местной анестезии 1. Аллергическая реакция на анестетик, вплоть до анафилактического шока. 2. Токсическое действие анестетика – при передозировке препарата. 3. Коллапс.

4. Ошибочное использование вместо анестетика других растворов: гипертонического раствора (приводит к некрозу кожи), спирта (приводит к некрозу клетчатки). Для предупреждения данного осложнения хирург должен внимательно читать этикетку на флаконе, дату заготовки и концентрацию анестетика. Открытые ранее флаконы использовать запрещено.

5. При попадании анестетиков в сосуды развивается быстрая интоксикация – бледность кожных покровов, холодный пот, падение АД, потеря сознания, вплоть до остановки дыхания. 6. Постинъекционные инфильтраты и абсцессы после новокаиновых блокад – при несоблюдении правил асептики

n Наркоз – искусственно вызванное обратимое состояние, при котором временно выключены или уменьшены реакции организма на операционную травму и другие раздражители. При наркозе отключается сознание, подавляются болевые ощущения, мышцы расслабляются, исчезают или снижаются рефлексы. Основным видом наркоза фармакодинамический наркоз.

-Электронаркоз (электрическое поле), -Гипнонаркоз (гипнозом). По способу введения анестетиков различают: ингаляционный и неингаляционный наркоз.

n Ингаляционный – наркоз путем введения анестетика через дыхательные пути: а) масочный; б) эндотрахеальный; в) эндобронхиальный;

Аппарат для наркоза

n Неингаляционный – наркоз путем введения анестетиков, минуя дыхательные пути: а) внутривенный; б) ректальный; в) внутримышечный; г) нейролептанальгезия; д) атаралгезия.

По количеству используемых препаратов: Мононаркоз - одно средство; Смешанный наркоз - 2 и более препарата; Комбинированный наркоз использование различных средств, их сочетание, с веществами избирательно действующими на некоторые функции организма (миелорелаксанты, анальгетики, ганглиоблокаторы). n

По применению на различных этапах операции: 1. Вводный наркоз - кратковременный, быстронаступающий, как уменьшение основного наркотического вещества. 2. Поддерживающий(главный, основной) на протяжении всей операции. При добавлении другого препарата – дополнительный. 3. Базисный наркоз - поверхностный, для уменьшения дозы основного наркоза. n

Ингаляционный наркоз n Препараты для наркоза. Жидкие ингаляционные препараты: Эфир для наркоза – обладает широким диапазоном терапевтического действия, малотоксичен. Фторотан – в 4 – 5 раз превосходит действие эфира, однако настолько же и токсичен.

Газообразные ингаляционные препараты: Закись азота ( «веселящий газ» ) – применяют в смеси с кислородом в соотношении 4 : 1, малотоксичен. Циклопропан – используется в смеси с кислородом. В смеси с закисью азота и кислородом взрывоопасен, поэтому применение электрокоагулятора или лазера невозможно.

Стадии наркоза по классификации Гведела. n 1 стадия – стадия анальгезии: наступает через 3 – 8 минут от начала анестезии. Характеризуется потерей болевых реакций и потерей сознания (так называемый «раушнаркоз» ). Дыхание спокойное, глазные и корнеальные рефлексы сохранены. В этой стадии возможно выполнение небольших операций.

n 2 стадия – стадия возбуждения: наступает после потери сознания, длительность 1 – 5 минуты учащением дыхания, тахикардией, повышением двигательной активности, тонус мышц повышен, зрачки расширены, реакция на свет сохранена, двигательное и речевое возбуждение. Активация подкорковых структур.

n 3 стадия – хирургическая: через 10 -20 мин. После начала анестезии: Первый уровень (3/1) – возбуждение проходит, дыхание спокойное, расслабляются мышцы, зрачки сужены, пульс нормализуется, медленные кругообразные движения глазных яблок. Второй уровень (3/2) – нет роговичного рефлекса, поверхностным дыханием, зрачки узкие, реакция на свет слабая или отсутствует, давление и пульс стабильные, мышцы расслаблены.

n Третий уровень (3/3) – характеризуется учащенным дыханием, тахикардией снижением АД, отсутствием рефлексов, зрачки расширены. Нет реакции на свет. Преобладает диафрагмальное дыхание. Четвертый уровень (3/4) – Преагональное состояние, прекращение введение нарк. в-ва. Дальнейшее углубление наркоза угрожает летальным исходом. Поэтому оптимальная глубина наркоза – уровни 3/1 и 3/2. Анестезиологический коридор – диапазон концентрации В-ва для достижения 3/1 -3/2 до токсической

n 4 стадия – стадия пробуждения: характеризуется прекращением процессов торможения в коре головного мозга, отключении подачи анестетика, восстановление всех рефлексов.

Виды ингаляционного наркоза Масочный наркоз – используется редко, чаще перед интубации, или при невозможности интубации трахеи, при малых операциях. Интубационный наркоз – основан на введении паров или газообразного анестетика в дыхательные пути, непосредственно в трахею (эндотрахеальный наркоз) или в один из главных бронхов (эндобронхиальный наркоз). n

Преимущества интубационного наркоза: четкое дозирование препарата быстрое управление наркозом надежная проходимость дых. путей предупреждение аспирационных осложнений возможность санации трахеобронхиального дерева. n

Этапы интубационного наркоза: 1 – премедикация; 2 – вводный наркоз; 3 – миорелаксация; 4 – интубация трахеи; 5 – базисный наркоз; 6 – экстубация. n

ларингоскопы

n n n Осложнения наркоза 1. Осложнения при вводе в наркоз – повреждение надгортанника, голосовых связок, интубация пищевода. 2. Внезапная остановка сердца. 3. Острый отек легких. 4. Механическая асфиксия с острой гипоксией.

n n n Осложнения после наркоза 1. Острый инфаркт миокарда. 2. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. 3. Рекураризация – за счет выброса миорелаксантов из депо в кровяное русло, происходит повторное расслабление мышц диафрагмы и грудной клетки, возможна остановка дыхания. 4. Западение языка с асфиксией.

n n 5. Синдром Мендельсона – в случае регургитации, то есть попадания кислого содержимого желудка в трахеобронхиальное дерево, развивается аспирационная пневмония, тяжело поддающаяся лечению. 6. Гипостатическая пневмония, ателектаз легкого. 7. Тромбозы, тромбофлебиты. 8. Тромбоэмболия легочной артерии – за счет отрыва тромба в системе нижней полой вены, с полной или частичной окклюзией основного ствола

кардиомонитор