Башкирский государственный медицинский университет Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом ИПО «Повреждения грудной клетки, живота и таза» Рахматуллин Ринат Нургаянович
В структуре механических повреждений травма грудной клетки занимает 3 -е место и составляет 21 -15%, а смертность выходит на 1 -е место, что составляет 55 -60%.
Закрытые повреждения груди: v v v v v Без повреждения костей, Ушибы мягких тканей груди, Сдавление груди; Травматическая асфиксия Ушибы сердца; Закрытые повреждения сосудов средостения; Разрывы диафрагмы; С повреждением костей, в том числе: переломы ребер изолированные, переломы ребер множественные, переломы ребер окончатые или створчатые; Без повреждения внутренних органов; С повреждением внутренних органов;
Открытые повреждения груди: Неогнестрельные и огнестрельные; v Одиночные и множественные; v Проникающие и непроникаюшие; v Сквозные, слепые, касательные; v Без повреждения и с повреждением костей; v Без повреждения и с повреждением внутренних органов; v Только торокальные, торокоабдоминадьные, торакоспинальные v
Переломы рёбер Ограниченные боли в груди, напоминающие таковые при плеврите v Болезненность v O выраженная точечная болезненность над ребром v O при сдавлении грудной клетки вдали от места перелома возникает боль в области перелома v Боль усиливается при изменение положения тела v Одышка v Крепитация отломков v
Рентгенография грудной клетки v Проводят, чтобы исключить сопутствующий гемо- или пнемоторакс v В 50% случаепереломы рёбер остаются незамеченными, за исключением переломов верхних рёбер v Используют косые проекции, что позволяет увеличить информативность метода при диагностике переломов рёбер
Лечение v. Адекватное обезболивание, блокада мест переломов рёбер в гематому, блокада межрёберных нервов.
Патологическая подвижность фрагмента грудной клетки v При переломах трёх и более смежных рёбер, когда каждое ломается в двух и более местах формируется «плавающий фрагмент» иди «створка» v Фрагмент движется парадоксально v Особенно опасная «стернальная нестабильность грудной клетки»
Патофизиология Воздух во время вдоха поступает в легкое на здоровой стороне, а на стороне ранения легкое спадается, воздух из него поступает в легкое на здоровой стороне, при выдохе из здорового легкого – картина обратная. v Ушиб лёгкого v Смещается средостенье v Уменьшается венозный возврат v üЛетальность 10% üВ 20% диагноз запаздывает более чем на 24 ч.
Лечение На этапе догоспитальной медицинской помощи для стабилизации фрагмента с патологической подвижностью применяют ручное давление. v Пациента укладывают так, чтобы подвижный фрагмент оказался внизу. v Обеспечивают адекватное обезболивание. v Устанавливают эпидуральный катетер, неоднократно исследуют газовый состав крови, чтобы опрелить степень дыхательной недостаточности. v интубируют при первых признаках дыхательной недостаточности или гипоксии. v
Переломы грудины Механизм повреждения - тупой удар спереди v обычно встречается в средней части грудины, в месте соединения тела грудины и рукоятки Клинические проявления v боли в передней половине грудной клетки v одышка v локальная болезненность при пальпации v кровоподтеки и гематома в проекции грудины v
До 50 % пациентов имеют тяжелые сопутствующие повреждения, включая закрытое повреждение сердца, ушиб легкого, травматический разрыв аорты разрыв желудка. Нормальные результаты рентгенографии грудной клетки (за исключением перелома грудины) и нормальная ЭКГ указывают на небольшую вероятность наличия тяжелых сопутствующих повреждений
Переломы лопатки Частота тяжёлых сопутствующих повреждений достигает 80% 50 % - ушиб легкого или гемо/пневмоторакс. v 50% - переломы верхних ребер на стороне повреждения. v 10 % - повреждения артерий конечностей на стороне поражения. v 10% - повреждение плечевого сплетения. v
Ушиб легкого v Воздействие тупой травмирующей силы на грудную клетку приводит к повреждению паренхимы легких, что сопровождается выходом крови и белка в интерстициальные ткани. v Клинические проявления достигают пика через 48 -72 ч
Клинические проявления Нарастающая одышка, тахипноэ. v Уменьшается насыщение крови кислородом. v При рентгенографии - плотный лёгочный инфильтрат над поврежденной областью, но определяется только через 12 -24 ч после повреждения. v Степень прогрессирования клинических и рентгенологических данных соответствует тяжести поражения. v При КТ диагноз возможно подтвердить раньше, чем при обзорной рентгенография. v
Пневмоторакс v Боли в спине, плечах или грудной клетке (плевритические). v Тахипноэ. v Подкожная эмфизема. v Дыхательные шумы ослаблены или не выслушиваются. v При перкуссии определяется тимпанит.
Закрытый пневмоторакс воздух имеется в грудной полости, но она не сообщается с внешней средой.
Закрытый пневмоторакс
Множественный перелом рёбер (I-IX), ключицы, пневмоторакс, подкожная эмфизема слева
Дренирование плевральной полости
Открытый пневмоторакс плевральная полость через рану грудной стенки или лёгкого сообщается с внешней средой (при обширных ранах видно спавшееся легкое).
Открытый пневмоторакс
Клапанный пневмоторакс (нарастающий, напряженный)
Клинические проявления Тяжелая одышка v Затемнение сознания v Гипотензия v Тахикардия v Цианоз v Дыхательные шумы не выслушиваются v Перкуторно - тимпанит v Отклонение средостенья в здоровую половину грудной клетки v Набухание шейных вен, при тяжелой гиповолемии не определяется v
Лечение v Немедленно выполняют пункционную декомпрессию, во второй межреберный промежуток спереди или пятый межреберный промежуток сбоку вводят сосудистый катетер большого калибра. После декомпрессии производят торакостомию и вводят дренажную трубку
Гемоторакс v Проникающее ранение паренхимы легкого. v Повреждение межреберных, или внутренних сосудов грудной клетки. v Массивное, непрерывное кровотечение обычно возникает при повреждениях ворот легкого, травматическом разрыве аорты или разрыве миокарда
Клинические проявления плевритические боли в груди, а также плече или пояснице v тахипноэ v дыхательные шумы не выслушиваются v притупление перкуторного звука v Рентгенологический в вертикальном положении определяется уровень жидкости, в положении лежа на спине на снимках видно только затемнение легочного поля, незначительный гемоторакс может остаться незамеченным при рентгенографии легких. v
КТ грудной клетки чрезвычайно чувствительный метод диагностики даже незначительного гемоторакса
Лечение v Лечат геморрагический шок. v Торакостомия с установкой оборудования для аутогемотрансфузий. v Решение провести неотложную торакотомию принимают с учетом состояния гемодинамики, необходимости восполнения потерь жидкости и наличия сопутствующих повреждений.
Рекомендации для проведения торакотомии v кровь выливается в количестве более 20 мл/кг v непрерывное кровотечение в объеме более 3 мл/кг в час в течение нескольких часов v по данным рентгенографии грудная клетка остается больше чем наполовину заполненной кровью, несмотря на дренирование v некупируемый шок
Проба Рувилуа-Грегуара vесли полученная при плевральной пункции кровь сворачивается, то кровотечение в плевральную полость продолжается.
Признаки свернувшегося гемоторакса v клиника гемоторакса. v при пункции крови нет или ее очень мало. v в толстой игле могут быть «червячки» сгустков.
Травматическая асфиксия v Возникает при резком сдавленни груди в результате действия противоположных по направлению сдавливающих сил. v Резко повышается давление в системе верхней полой вены, что является причиной множественных кровоизлияний в её бассейне.
Клиническая картина v Цианоз верхней половины туловища, головы, шеи, рук, спины. v Кровоизлияния в конъюнктиву. v Кровоизлияния в миокард изменения на ЭКГ. v Кровоизлияния в оболочки мозга – симптомы раздражения оболочек мозга. v Кровоизлияния в кору мозга.
Травматическая асфиксия: петехии, отёчность, одутловатость гиперемия лица, гематомы под конъюнктивой
«экхимозная маска» (Ollivier)
Закрытые повреждения сердца Сила, действующая спереди, передается на предсердия или правый желудочек, что сопровождается ушибом миокарда и нарушением функции сердца, напоминающим инфаркт миокарда v В отличие от инфаркта миокарда, поврежденная область чаще восстанавливается полностью, и клиническое течение, как правило, доброкачественное v Более чем в 50 % случаев отмечается клинически определяемое уменьшение сердечного выброса. v
Клинические проявления боли за грудиной v боли в груди, напоминающие таковые при стенокардии v тахиаритмия v экхимозы на передней поверхности грудной клетки v у 25 % пациентов нет внешних признаков травмы, редким осложнением являются застойная сердечная недостаточноть и кардиогенный шок v
Электрокардиограмма v самая частая находка — синусовая тахикардия v желудочковая экстрасистолия v блокада правой ножки пучка Гиса v аритмии v новые патологические изменения ЭКГ, которые нельзя объяснять, следует расценивать как вероятные признаки ушиба миокарда
Ранения сердца vмогут быть касательными, проникающими и сквозными, они могут сопровождаться тампонадой сердца.
Клиническая картина v Рана расположена в опасной зоне груди, ограниченной вверху – ключицами, внизу – рёберными дугами, по бокам – переднеподмышечными линиями. v Боль в сердце, боль за грудиной. v Симтомы кровопотери, гемоторакса. v Тампонада сердца.
Признаки тампонады сердца рана в проекции сердца, v тяжелое состояние раненого — нарастают симптомы легочно-сосудистой недостаточности, v бледность или синюшность кожи, v слабый и частый пульс, v увеличение границ сердечной тупости, v глухость тонов сердца, v расширение тени сердца, исчезновение «талии» при рентгенографическом исследования. v
Лечение Если выявлена тяжелая гипотензия или пульс перестал определяться, пациента интубируют, вентилируют легкие, проводят неотложную торакотомию для вскрытия полости перикарда. v Если невозможно провести неотложную торакотомию, целесообразно выполнение перикардиоцентеза. Но высока частота ложноотрицательных результатов изза наличия сгустков крови в полости перикарда. Радикальным методом лечения является перикардиотомия. v
Лечение раненых в грудь на этапах медицинской эвакуации. v первая помощь – наложение стерильной или окклюзионной повязки, введение обезболивающего и антибиотика, возвышенное положение головного конца или полу сидячее положение раненного.
Первая врачебная помощь. v v v v v исправление повязок, введение наркотиков, сердечно-сосудистых средств. Нуждаются в оказания помощи в перевязочной: а) раненые с продолжающимся наружным кровотечением ревизия раны крючками, тампонада ее марлей, зашивание раны над тампоном, повязка; б) раненые с нарастающим клапанным пневмотораксом - пункция толстой иглой во 2 межреберьи с фиксацией иглы к коже шелком или липким пластырем. Предпочтительнее – специальный катетер для пункции плевралной полости; в) раненые с неподдающимся закрытию открытым пневмотораксом - окклюзионная повязка из массивных стерильных марлевых салфеток, пропитанных индеферентными мазями, они фиксируются к груди бинтом или липким пластырем; г) при нарушении внешнего дыхания - искусственная или вспомогательная вентиляция легких, трахеостомия по показаниям; л) вагосимпатическая блокада на стороне ранения; не делать двустороннюю ваго-симпатическую блокаду – опасность паралича диафрагмы! е) при тампонаде сердца — пункция перикарда; ж) антибиотики, СА, ПСС
Квалифицированная хирургическая помощь. Сортировка. v v v легкораненые в ГЛР или команду выздоравливающих. Непроннкающне ранения груди без повреждения костей и внутренних органов. тяжелораненые и раненые средней тяжести, которым помощь может быть оказана в госпитальной базе, раненые, нуждающиеся в помощи по жизненным показаниям в операционной: продолжающееся внутреннее кровотечение, широко открытый пневмоторакс не герметизирующийся повязкой, наружный клапанный пневмоторакс, ранения сердца, торакоабдоминальные ранения; или в перевязочной: с наружным кровотечением, для наложения торакоцентеза н подводного дренажа при внутреннем клапанном пневмотораксе, для выполнения вагосимпатнческих блокад, пункция плевральной полости при большом и среднем гемотораксе для удаления крови и введения антибиотиков.
Этапы операции при открытом пневмотораксе v ПХО раны перед наркозом, v ревизия легкого, v зашивание раны легкого, v дренирование плевральной полости, v зашивание раны грудной стенки. При большом дефекте - резекция двух прилежащих к ране ребер, миопластика, диафрагмопексия.
Этапы операции при тампонаде сердца. торакотомия, v рассечение перикарда, v ревизия сердца и раны (проникающая, непроникающая, сквозная), v зашивание раны сердца, v зашивание перикарда редким швом, v дренирование плевральной полости, v зашивание раны грудной стенки, v
Повреждения живота
Классификация. v v v v А. Закрытые повреждения Б. Ранения: касательные, сквозные, слепые 1. Непроникающие а) с повреждением тканей брюшной стенки б) с внебрюшинным повреждением кишечника, почек, мочеточников и мочевого пузыря 2. Проникающие а) собственно проникающие без повреждения органов живота, с повреждением полых органов, с повреждением паренхиматозных органов, с сочетанным повреждением полых и паренхиматозных органов б) торакоабдоминальные, в) сопровождающиеся ранением позвоночника и спинного мозга.
Механизм закрытых повреждений v внезапное прямое насилие может привести к разрыву паренхиматозных органов. v внезапное повышение давления в брюшной полости может вызвать разрыв полых органов. v при внезапном торможении (или ускорении) в точках -фиксации органов возникает сдвиговое напряжение.
При закрытой травме наиболее часто повреждаются паренхиматозные органы. Клиническая картина скудная: - перитонеальные знаки, - симтомы кровопотери, - признаки накопления жидкости в брюшной полости
Частота повреждения органов (в порядке уменьшения) селезенка v печень v почка v внутрибрюшная часть тонкой кишки v мочевой пузырь v толстая кишка v диафрагма v поджелудочная железа v забрюшинная часть двенадцатиперстной кишки v
Повреждения полых органов v Боль в покое и при пальпации v Сухой язык. v Тахикардия. v Перетониальные знаки. v Отсутсвие печёночной тупости. v На рентгенограме – газ под диафрагмой или в боковых отделах при латеропозиции.
-Неоднократные исследования, выполняемые одним и тем же врачом, увеличивают чувствительность метода. -Болезненность притупляется при интоксикации. -Повреждения спинного мозга маскирует клинические проявления. -Боли в левом надплечье при пальпация живота при гемоперитонеуме и повреждениях селезёнки - симптом Кера
Симптомы проникающего ранения v Абсолютные: эвентерация, появление в ране желчи, мочи, кишечного содержимого. v Относительные: боль, рвота, жажда, сухость во рту, учащение дыхания, отсутствие участия в акте дыхания передней брюшной стенки, напряжение брюшной стенки, разлитая болезненность, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
Первая и доврачебная помощь v Повязка, аналгетики, эвакуация.
Первая врачебная помощь v Исправление повязок, смачивание выпавших органов стерильным вазелиновым маслом, СА, антибиотики, аналгетики, сердечные, при абсолютных признаках - наркотики. Согревание. По показаниям - инфузионная терапия. Экстренная эвакуация. v Агонирующие остаются на на данном этапе.
Квалифицированная врачебная помощь Выделяют группы: v с признаками внутреннего кровотечения (необходима срочная операция), v в состоянии шока 2 -3 ст - в шоковую для подготовки к операции, v прочие раненные в живот - операционная в первую очередь (перед ними лишь раненные с признаками внутрибрюшного кровотечения), v раненные без явных признаков шока и внутрибрюшного кровотечения, нуждающиеся в дообследовании. .
Торокоабдомнинальные ранения v сочетанные ранения груди и живота.
Клинические признаки локализация раны часто в нижних отделах грудной стенки, v выпадение органов брюшной полости через рану груди, v признаки кровотечения в живот, v признаки повреждения полых органов живота, v признаки выхождения органов живота в плевральную полость (укорочение перкуторного звука, кишечная перистальтика, газовые пузыри на рентгенограмме груди). v
Повреждения таза и тазовых органов
Этиология v ДТП 60 % v падения 30 % Летальность • общая 15 % • 30 % при открытых переломах • 45 % у пациентов с гипотензией при поступлении
Сопутствующие повреждения при тяжелых переломах. v в 50 % случаев повреждения органов брюшной полости v в 15 % случаев повреждения мочеиспускательного канала v в 10 % случаев повреждения мочевого пузыря
Классификация v Без повреждения тазовых и полых органов v С повреждением тазовых органов: -внутрибрюшинные -внебрюшинные v С повреждением половых органов
Передняя арка Задняя арка Передняя колонна Задняя колонна
Классификация AO/ASIF
Костно-связочные структуры обеспечивающие стабильность таза (Tile 1984)
Классификация переломов таза (обзор)
Перелом типа 61 А
Перелом типа 61 А 1
Перелом типа 61 А 2
Перелом типа 61 А 3
Перелом типа 61 В
Перелом типа 61 В 3
Перелом типа 61 С
Перелом типа 61 С 3
Классификация AO/ASIF
Перелом типа 62 А
Перелом типа 62 А 1
Перелом типа 62 В
Перелом типа 62 В 2
Перелом типа 62 С
Перелом типа 62 С 3
Объективное исследование пульс на бедренных артериях v осторожно и только один раз исследуют таз, чтобы определить нестабильность тазового скелета, v осуществляя компрессию в следующих направлениях и оценивая любую степень «податливости» -от латерального края в медиальном напрвлении на уровне подвздошных гребней -спереди назад на лобковый симфиз -спереди назад на уровне подвздошных гребней v манипуляции прекращают при первых признаках нестабильности
Сдавление таза в поперечном направлении
Разворачивание таза за гребни подвздошных костей
Сдавление таза в вертикальном направлении
• пальцевое ректальное исследование положение предстательной железы макроскопическое кровотечение из прямой кишки тонус сфинктера заднепроходного канала разрывы или пальпируемые костные отломки • исследование мочеиспускательного канала выделение крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала кровоподтеки мошонки или промежности/мочевые затеки • бимануальное влагалищное исследование разрывы болезненность
Оценивают вероятность дестабилизации гемодинамики (или исключают эту возможность). После тяжелого перелома костей таза в забрюшинном пространстве может скапливаться до 4 л крови.
Восходящая уретрография vпри выявлении признаков повреждения мочеиспускательного канала и переломах с расхождением лобкового симфиза
Цистография v при закрытой травме живота с наличием макрогематурии v при тяжелом переломе таза
Общие положения по оказанию помощи. v Гемотрансфузия для поддержания гематокрита на уровне не менее 20% v Профилактика коагулопатии v Мониторинг жизненно важных функций и ЦВД, давления в лёгочной артерии. поддерживают систолическое АД на уровне 100 мм рт. ст.
Последовательность лечебных мероприятий при повреждениях таза 1. Остановка кровотечения. 2. Лечение сопутствующих повреждений внутренних органов. 3. Восстановление нормальных анатомических соотношений. 4. Предупреждение инфекций. 5. Быстрая реабилитация пострадавшего.
Первая и доврачебная помощь v. Повязка на рану v. Эвакуация на щите с валиком под коленами v. Обезболивание
Первая врачебная помощь v Исправление повязок. v Опорожнение мочевого пузыря (катетеризация или пункция). v Остановка кровотечения (тампонада ран с зашиванием кожи). v Инфузии. v Профилактика раневой инфекции.
Квалифицированная медицинская помощь v Стабилизация таза. v При повреждении внутренних органов – оперативное лечение. v При повреждении мочевого пузыря, уретры - наложение надлобкового свища. v При повреждении прямой кишки-непременно накладывается противоестественный задний проход.
Методики наружной фиксации v Стержневой аппарат v Тазовый зажим Gaza
-ограничивает движения -уменьшает кровотечение из области перелома, а также межостистого венозного сплетения -способствует тампонаде, так как восстанавливаются истинные размеры таза и -ограничивается объем внебрюшинного пространства -помогает быстро восстановить мобильность пациента -не может остановить артериальное кровотечение
Скачать презентацию Башкирский государственный медицинский университет Кафедра травматологии, ортопедии и
Травмы гр. клетки, живота, таза.ppt