Башкирский государственный медицинский университет Кафедра госпитальной терапии

Башкирский государственный медицинский университет Кафедра госпитальной терапии № 2 Дифференциальная диагностика мочевого синдрома. ЛЕКЦИЯ у студентов 6 и 7 курса лечебного факультета (очно-заочной формы обучения) • Проф. Р. А. Давлетшин

• Мочевой синдром – наиболее постоянный признак поражения почек и мочевых путей. Его диагностическое значение особенно велико при отсутствии экстраренальных признаков заболевания почек (отеки, гипертензия), когда изменения в моче являются единственным диагностическим критерием патологии почек или мочевых путей.

Domenico Felice Antonio Cotugno (29. 01. 1736 -06. 10. 1822) Котуньо первым (наряду с Wells и Blackall установил, что присутствие белка в моче свидетельствует о болезнях почек

Протеинурия • Экскреция белков с мочой, превышающая нормальные (3050 мг/сут) значения, как правило, выступающая признаком поражения почек.

Протеинурия • К селективной относят протеинурию, представленную белками с низкой молекулярной массой не более 65000 к. Да, главным образом альбумином. • Неселективная протеинурия характеризуется повышением клиренса средне- и высокомолекулярных белков: в составе белков мочи преобладают а 2 -макроглобулин, влипопротеиды, гаммаглобулин. • Кроме плазменных белков в моче определяют белки почечного происхождения – уропротеин Тамма=Хорсфолла, секретируемый эпителием извитых канальцев.

Классификация • По содержанию в плазме и моче определенных белков условно выделяют следующие типы протеинурии: • селективная • неселективная • По локализации: • клубочковая • канальцевая • По этиологии: • протеинурия «переполнения» • функциональная протеинурия: • ортостатическая • идиопатическая • протеинурия напряжения • лихорадочная протеинурия

Функциональные протеинурии • Ортостатическая — наблюдается у 12— 40 % детей и подростков, характеризуется выявлением белка в моче при длительном стоянии или ходьбе с быстрым исчезновением (преходящий вариант ортостатической протеинурии или уменьшением его (персистирующий вариант) в горизонтальном положении. Протеинурия гломерулярная, может быть неселективной, генез связывают с нарушениями почечной гемодинамики, развивающимися за счет лордоза, сдавливающего нижнюю полую вену в положении стоя, выброса ренина (ангиотензина II) в ответ на изменения объема циркулирующей плазмы при ортостатизме. • Протеинурия напряжения выявляется у 20% здоровых лиц (в том числе у спортсменов), при этом белок обнаруживается в первой после физической нагрузки порции мочи. Протеинурия клубочкового типа — неселективна, ее генез объясняют гемолизом с гемоглобинурией и стрессовой секрецией катехоламинов с преходящим нарушением гломерулярного кровотока • Лихорадочная протеинурия наблюдается при острых лихорадочных состояниях, чаще у детей и стариков, носит гломерулярный неселективный характер. Механизм ее малоизучен. • Протеинурия новорожденных (в первые 4 -10 дней жизни) и грудных детей (при перекармливании).

Пробы определения белка в моче

• Белки Бенс-Джонса—термолабильные низкомолекулярные парапротеины (относительная молекулярная масса 20 000 -45 000), обнаруживаемые главным образом при миеломной болезни и макроглобулинемии Вальденстрема. Они представляют собой легкие L-цепи иммуноглобулинов. Благодаря небольшой молекулярной массе L -цепи легко проходят из крови через неповрежденный почечный фильтр в мочу и могут быть определены там с помощью реакции термопреципитации.

Гематурия • В моче здорового человека обнаруживают не более 1 -2 эритроцитов в поле зрения, или 100000 этих клеток в порции мочи, собранной в течение 12 ч. Наличие 3 -5 и более эритроцитов в поле зрения называют гематурией.

Причины непочечной гематурии Причины Источник гематурии Камни Мочечточники Мочевой пузырь Опухоли Мочевые пути Аденокарцинома предстательной железы Доброкачественная гиперплазия предстательной железы Инфекции и паразитарные инвазии Острый цистит, простатит, уретрит, вызванный бактериями или Chlamidia trachomatis Туберкулез, шистосомоз мочевых путей Лекарства Циклофосфамид (геморрагический цистит) Гепарин натрия Варфарин Травмы Инородное тело мочевых путей Контузии мочевых путей Длительная ходьба/бег

Причины клубочковой гематурии Группа Примеры заболеваний Первичные поражения клубочков почек ИГА- нефропатия Острый постинфекционный гломерулонефрит Мезангиокапиллярный гломерулонефрит Быстропрогрессирующий гломерулонефрит Фибриллярный гломерулонефрит Нефропатия с минимальными изменениями ФСГС Вторичные поражения (при системных заболеваниях) Пурпура Шенлейна – Геноха СКВ Синдром Гудпасчера Системные васкулиты Подострый инфекционный эндокардит Эссенциальная и НСV-ассоциированная смешанная криоглобулинемия Тромботическая томбоцитопеническая пурпура (ТТП) Гемолитико-уремический синдром Наследственные /семейные Синдром Альпорта Болезнь тонких базальных мембран почечных клубочков

Причины клубочковой гематурии Группа Примеры заболеваний Опухоли Почечно-клеточный рак Множественная миелома Сосудистые Инфаркт почки Тромбоз почечных вен Злокачественная артериальная гипертензия Метаболические Гиперкальциурия Гипероксалурия Гиперкозурия Цистинурия Некроз почечных сосочков Прием анальгетиков Туберкулез почки Злоупотребление алкоголем Лекарства Острый лекарственный ТИН Гидронефроз Любого происхождения Кистозные болезни почек Медуллярная губчатая почка Травма Контузия или разомножение почки Длительная ходьба/бег

Классификация • Если в моче обнаруживают не более 100 эритроцитов в поле зрения, ее цвет, как правило, остается неизмененным. В подобных случаях используют термин микрогематурия.

• При большом количестве эритроцитов и продуктов их распада моча приобретает вид «мясных помоев» , а при наличии свежей крови – алый цвет. При изменении цвета мочи используют термин макрогематурия.

• Гематурию, диагностируемую при отсутствии других изменений мочевого осадка (лейкоцитурии, протеинурии), называют изолированной.

Лабораторная диагностика • Гематурию, гемоглобинурию и миоглобинурию различают с помощью специальных тестов. • Проба с сульфатом аммония: к 5 мл мочи добавляют 2. 8 г сульфата аммония. Гемоглобин преципитируют и после фильтрации или центрифугирования оседает на фильтре; миоглобин сохраняется в растворенном виде, и моча остается окрашенной. • В качестве скрининговых используют тест-полоски, обнаруживающие пероксидазную активность гемоглобина: эритроциты гемолизируются на индикаторной бумаге, и гемоглобин, вызывая окисление органической перекиси, нанесенной на тест-полоску, изменяет ее цвет.

• Наличие гематурии следует подтверждать микроскопией мочевого осадка. Обнаруживают измененные и неизмененные эритроциты. . Обнаруженные в моче акантоцитов – эритроцитов с неровной поверхностью, напоминающей кленовый лист, считают одним из достоверных признаков гломерулярной гематурии. • Для определения микрогематурии также используют количественные методы: • метод Нечипоренко (подсчет числа форменных элементов в 1 мл мочи). В норме содержание эритроцитов в 1 мл не превышает 2000.

• Сочетание гематурии со значительной протеинурией и/или прогрессирующим ухудшением функции почек рассматривают в качестве показания к биопсии почки.

Интерпретация трехстаканной пробы Вид гематурии Изменеия в анализе мочи Причины Инициалтьная гематурия Кровь в первой порции Воспаление, изъязвление, травма, опухоль начальной части уретры Терминалтная гематурия Кровь в третьей порции Воспаление, опухоль предстательной железы, пришеечной части мочевого пузыря Тотальная гематурия Кровь во всех порциях Поражения мочевого пузыря (геморрагический цистит), мочеточников, почечных, паренхимы почек

Лейкоцитурия • Это экскреция с мочой лейкоцитов, количество которых превышает норму: при общем анализе мочи – более 5 -6 в поле зрения, при исследовании мочи по Нечипоренко – свыше 2. 5 *10* 6/Л, а в пробе Каковского – Аддиса – более 4. 0*10*6/сут • Лейкоцитурия может быть незначительной (8 -10, 20 -4 лейкоцитов в поле зрения), умеренной (50 -100 в поле зрения) и выраженной (пиурия), когда лейкоциты пкрывают все поля зрения либо встречаются скоплениями.

Клеточные элементы осадка мочи. а – лейкоциты бэритроциты

Цилиндры • Цилиндры образуются при соединении уромукоида Тамма -Хорсфолла (белка, секретируемого эпителиоцитами восходящего колена петли Генле в норме), белков плазмы, прошедших мембрану клубочков, и специфических составляющих (клеток, частиц жира). • Гиалиновые цилиндры состоят только из молекул белка, их обнаруживают при различных заболеваниях почек и в норме (не более 100 в 1 мл мочи). • Восковидные цилиндры состоят из плазменных белков и выступают признаком хронических нефропатий. • Клеточные цилиндры (эритроцитарные, лейкоцитарные) всегда имеют почечное происхождение и свидетельствует о поражении паренхимы почки. • Жировые цилиндры обнаруживают при значительной протеинурии, в том числе при нефротическом синдроме. • Зернистые цилиндры – признак заболевания почек.

Изолированный мочевой синдром как клинический вариант гломерулонефрита • Персистирующая микрогематурия с возможными эпизодами макрогематурии, спровоцированными инфекциями • Протеинурия невелика – колеблется в пределах от следовой до 1 г/сут, изредка достигает 1, 5 – 2 г/сут. • В первые годы болезни функция почек, как правило, сохранена. В большинстве случаев больные не достигают стадии терминальной ХПН. • Артериальная гипертензия если и развивается, то отнюдь не в первые годы болезни. • Отеки нехарактерны – нет причины для их развития.

Какие морфологические изменения чаще всего находят при изолированном мочевом синдроме нефритического характера? • А. Мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит • Б. Нарушения гломерулярной базальной мембраны (чаще врожденного происхождения)

Спасибо за внимание