БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра

БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра акушерства и гинекологии № 2 Современные представления о миоме матки Ящук А. Г.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Миома матки - истинная доброкачественной опухоль матки, моноклональный гормончувствительный пролиферат, состоящий из фенотипически измененных гладкомышечных клеток миометрия, соединительнотканых компонентов, кровеносных сосудов, перицитов, плазматических и тучных клеток.

АКТУАЛЬНОСТЬ Ø Миома матки выявляется у 20– 30% женщин репродуктивного возраста, 40% женщин от 40 до 50 лет, по материалам аутопсии выявляемость составляет 50– 80%. Ø Средний возраст выявления миомы матки - 32, 8 года, показания к активному хирургическому вмешательству возникают в 44, 4 года. Ø Частота сочетания рака эндометрия и

КЛАССИФИКАЦИЯ 1 - подбрюшинная; 1 - субсерозный узел на ножке; 2 - подслизистая, 2 - интрамуральный узел; 3 - внутрисвязочная, 3 - интралигаментарный узел; 4 - межмышечная. 4 -родившийся субмукозный узел.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ СУБМУКОЗНЫЕ УЗЛЫ СУБСЕРОЗНЫЕ 0 тип – МУ в полости УЗЛЫ матки 0 тип - МУ на ножке, в I тип – МУ более чем брюшной полости 50% объёма в I тип – МУ более чем полости матки 50% объёма в II тип - МУ менее чем брюшной полости 50% объёма в II тип – МУ менее чем полости матки 50% объёма в брюшной полости

КЛАССИФИКАЦИЯ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ 0 II 0 I I

КЛАССИФИКАЦИЯ Морфологические формы опухоли: Ø Простая миома. Ø Пролиферирующая «быстрорастущая» миома. Ø Предсаркома.

КЛАССИФИКАЦИЯ МОРФОГЕНЕТИЧЕСКАЯ Ø атипичная лейомиома (bizarre); Ø геморрагическая лейомиома; Ø эпителиоидная лейомиома; Ø миксоидный вариант; Ø ангиолейомиома, липолейомиома; Ø диффузный лейомиоматоз, внутривенный лейомиоматоз.

КЛАССИФИКАЦИЯ по А. Л. Тихомирову 1. Клинически незначимые миомы, или миомы малых размеров. 2. Малые множественные миомы матки. 3. Миома матки средних размеров. 4. Множественная миома матки со средним размером доминантного узла. 5. Миома матки больших размеров. 6. Субмукозная миома матки. 7. Миома матки на ножке. 8. Сложная миома матки.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Факторы риска

Психотравматический фактор

Генетический фактор В клетках миом матки выявляются следующие хромосомные аномалии: Ø делеция хромосом 3 и 7; Ø комплексные транслокации хромосом Х, 5, 14 и Х, 3, 14, а так же между хромосомой 14 и 15; Ø инсерция участка хромосомы 4 на хромосому 1; Ø нарушения числа хромосом.

Специфический репродуктивный анамнез

Нарушение гормональной регуляции

РОЛЬ ГОНАДОЛИБЕРИНА Ø M. Marinaccio et al. (1994), обнаружили в ткани миоматозных узлов и нормального миометрия рецепторы гонадолиберина, что указывает, на возможность прямого действия гонадолиберина и его агонистов на ткань миомы и миометрия.

РОЛЬ СОМАТОТРОПИНА Ø Наличие м. РНК-рецептора соматотропина в ткани миометрия и миомы подтверждает возможность действия соматотропина непосредственно на миометрий.

РОЛЬ ГОРМОНОВ ЯИЧНИКОВОЙ ПРИРОДЫ Ø Содержание рецепторов эстрадиола и прогестерона в ткани миомы выше, чем в неизмененном миометрии и подвержено циклическим изменениям. Ø В течение фолликулярной фазы эстрогены усиливают экспрессию генов, которые в норме активны в миометрии при развитии беременности и отвечают за его гиперплазию.

РОЛЬ ГОРМОНОВ ЯИЧНИКОВОЙ ПРИРОДЫ Ø Высокие концентрации эстрадиола и прогестерона приводят к гипертрофии ГМК. Ø Ткань миомы содержит значительно больше рецепторов к эстрадиолу и прогестерону, чем нормальная ткань матки.

Нарушения межклеточных взаимодействий Факторы роста, обнаруженные в миоматозных узлах: Ø Эпидермальный и инсулиноподобные факторы роста. Ø Гепаринсвязывающий фактор роста Ø Трансформирующий фактор роста Ø Фибронектин Ø Сосудисто-эндотелиальный

Повреждения миометрия Ø Воспалительне Ø Эксплантные Ø Механические

Наличие чужеродных микроорганизмов Ø Ureaplasma urealyticum, Ø Chlamydia trachomatis, Ø Gardnerеlla vaginalis, Ø Micoplasma hominis и т. д

Ø Формирование “зон роста” миомы происходит вокруг воспалительных инфильтратов и эндометриоидных эксплантатов в миометрии (А. Л. Тихомиров, 1998)

СТАДИИ МОРФОГЕНЕЗА 1. образование активной зоны роста (зачатка) в миометрии с активированным клеточным метаболизмом; 2. рост опухоли без признаков дифференцировки; 3. рост опухоли с дифференцировкой и созреванием.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ Ø вовлечение в патологический процесс гипоталамо-гипофизарной системы, Ø нарушение функции яичников, Ø изменениями функции матки.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

БОЛИ Ø Острые боли – при нарушении питания узла. Ø Схваткообразные боли во время менструации - при субмукозных узлах. Ø Ноющие боли - при интерстициальных и субсерозных узлах (растяжение брюшины и сдавление нервных сплетений малого таза). Ø Постоянные и выраженные боли – при интралигаментарных узлах миомы

МЕНО- МЕТРОРРАГИИ Ø Характерны для субмукозной или множественной интерстициальной формы. Ø Вызывают развитие хронической постгеморрагической анемии, гиповолемии, миокардиодистрофии …

БЕЛИ Ø При больших опухолях - водянисто- слизистые. Ø При некрозе слизистой оболочки, покрывающей субмукозный узел, - жидкие, зловонные, буроватого цвета.

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ СОСЕДНИХ ОРГАНОВ Ø Мочевой пузырь - дизурические расстройства с возможным развитием гидронефроза и пиелонефрита. Ø Прямая кишка – запоры. СУБСЕРОЗНАЯ МИОМА Ø Венозные и НА НОЖКЕ лимфотические сосуды – стаз в нижних

СОЧЕТАНИЯ Ø железисто-кистозная гиперплазия яичников, Ø кисты и кистомы яичников, Ø эндометриоз и гиперпластические процессы эндометрия, Ø патология репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание и т. д. )

Мануальные приёмы исследования: Ø Матка при бимануальном исследовании имеет неровную поверхность, а опухоль имеет гладкую поверхность, четкие контуры, безболезненная при исследовании, смещается вместе с шейкой матки. Другие методы позволяют найти общее увеличение матки.

УЗИ

ДОППЛЕРОГРАФИЯ

Компьютерная томография, ЯМРТ

Гистеросальпингография Ø Гистеросальпингогр афия. Метод мспользуется у женщин с бесплодием когда надо проверить проходимость маточных труб и попутно выяснить локализацию узла.

Гистероскопия: субмукозный узел.

Биопсия эндометрия

Диагностическая лапароскопия

Исследование гормонального статуса Исследование секреции: Ø ФСГ, Ø ЛГ, Ø пролактина, Ø эстрогенов, Ø прогестерона, Ø гормонов надпочечников и щитовидной железы; Ø определением особенностей менструального цикла по тестам функциональной диагностики.

Другие методы: Ø определение уровня гемоглобина и гематокрита; Ø оценка системы гемостаза (фибриноген, протромбин, время кровотечения); Ø интравенозная пиелография и/или рентгенологическое исследование толстой кишки с барием.

Микробиологические исследования Выявление Ø хламидий, Ø микоплазм, Ø уреаплазм.

ЛЕЧЕНИЕ

Современные методы лечения миомы матки 1. ГОРМОНОТЕРАПИЯ 2. МИОМЭКТОМИЯ 3. ГИСТЕРЭКТОМИЯ 4. ЭМБОЛИЗАЦИЯ 5. ТРАНСАБДОМИНАЛЬНАЯ МРТ- КОНТРОЛИРУЕМАЯ КРИОТЕРАПИЯ

ГОРМОНОТЕРАПИЯ Показания к консервативному лечению: Ø молодой возраст пациентки (репродуктивный и пременопаузальный) Ø небольшие размеры миоматозно измененной матки (до 10– 12 недель беременности) Ø межмышечное расположение миоматозных узлов Ø относительно медленный рост миомы Ø отсутствие деформации полости матки (т. е. центрипетального роста и подслизистой локализации).

ГОРМОНОТЕРАПИЯ Ø агонисты Гн. РГ, Ø антагонисты рецепторов прогестерона, Ø антагонисты Гн. РГ, Ø блокаторы ароматазы, Ø интерфероны, Ø антифибротики.

ГОРМОНОТЕРАПИЯ Агонисты гонадолиберина пролонгированного действия: Ø даназол, Ø бусерилин, Ø золадекс, Ø диферелин.

АГОНИСТЫ ГНРГ Ø Терапия основана на подавлении секреции эстрогенов. Ø Недостатки: индукция развития менопаузальноподобных симптомов, в т. ч. снижение минеральной плотности костей; быстрый рост миоматозных узлов при отмене или нерегулярном приеме этих препаратов.

АГОНИСТЫ ГНРГ ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ Ø уменьшение общего объема матки и узлов, Ø повышение показателей гемоглобина и гематокрита, Ø уменьшение выраженности симптомов заболевания, Ø облегчение проведения операции, Ø сокращение сроков госпитализации, Ø уменьшение риска рецидивов опухоли.

ГОРМОНОТЕРАПИЯ На втором этапе лечения используются: Ø оральные контрацептивы (принимаются с 5 -го дня цикла) Ø Мирена (вводится с 3 -го по 7 -й день МЦ).

ПРОГЕСТИНЫ – «ЧИСТЫЕ» ГЕСТАГЕНЫ Ø Большие дозы прогестерона подавляют высвобожден гипофизарных гонадотропинов - блокируется продукция эстрогенов в яичниках: 1. Норколут ( NORETHISTERONE ); 2. Дюфастон (дидрогестерон); 3. 17 -ОПК (17 -Опсипрогестерона капронат).

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Ø антианемические препараты (препараты железа); Ø седативные препараты (растительные транквилизаторы валериана, новопассит и т. д. ); Ø адаптогены и иммунокорректоры (экстракт элеутерококка, эхинацеи, метилурацил и др. ); Ø ингибиторы простагландинсинтетазы (НПВС) во 2 фазу менструального цикла

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Ø витамины (А, С, Е, комбинированные поливитаминные препараты с микроэлементами - медью, цинком, йодом); Ø препараты йода (внутрь и в виде электрофореза 1– 2% раствора калия йодида); Ø антибактериальная терапия по строгим показаниям — в период обострения воспалительного процесса; Ø диета, фитотерапия, немедикаментозные

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Ø лапароскопическая миомэктомия; Ø гистероскопическая миомэктомия; Ø лапаротомия с миомэктомией; Ø гистерэктомия (лапароскопическая и лапаротомическая);

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ показания: Ø кровотечения, Ø быстрый рост приводящие к опухоли; анемии; Ø подбрюшинный Ø большие размеры узел на ножке; миомы (более 15 Ø некроз нед беременности); миоматозного Ø опухоль размером узла; 12 -13 нед Ø подслизистая беременности и миома матки; симптомы Ø интралигаментарна нарушения я опухоль; функции смежных органов;

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ показания: Ø шеечная миома Ø подозрение на матки; малигнизацию Ø сочетание миомы (озлокачествление) матки с опухолью миомы; яичников, Ø центрипетальный эндометриозом; рост миоматозного Ø бесплодие, узла; обусловленное Ø сочетание миомы атипичным матки с расположением предраковым узлов; состоянием шейки матки.

МИОМЭКТОМИЯ Ø лапароскопическая миомэктомия; Ø гистероскопическая миомэктомия; Ø лапаротомия с миомэктомией.

Лапароскопическая миомэктомия Показания: Противопоказания: Ø субсерозно и Ø любые заболевания, при интрамурально которых противопоказано расположенны повышение давления в е узлы брюшной полости, диаметром Ø больше трех свыше 2 см, миоматозных узлов Ø узлы на ножке, диаметром более 5 см, Ø размер матки более 16 Ø отсутствие эффекта от недель беременности, консервативно Ø миоматозный узел

Лапароскопическая миомэктомия Этапы: • Отсечение и вылущивание миоматозных узлов. • Восстановление дефектов миометрия. • Извлечение миоматозных узлов. • Гемостаз и санация брюшной полости.

Лапароскопическая миомэктомия Отсечение и вылущиваиие миоматозного узла.

Лапароскопическая миомэктомия Восстановление дефектов миометрия.

Лапароскопическая миомэктомия Извлечение макропрепарата из брюшной полости.

Лапароскопическая миомэктомия Преимущества: Недостатки: Ø короткий Ø манипуляция требует послеоперационный высокого мастерства период хирурга (технически выздоровления; сложная); Ø оптимальный метод Ø необходима общая лечения анестезия; миоматозных узлов Ø спорные моменты при на ножке, последующем субсерозных и планировании небольших беременности. интерстициальных

Гистероскопическая миомэктомия

Гистероскопическая миомэктомия Ø Показания: субмукозное (подслизистое) расположение узла. Ø Противопоказания: глубина полости матки более 12 см ; подозрение на гиперплазию или аденокарциному эндометрия; инфекция верхних и нижних отделов гениталий; тяжелые заболевания печени, почек и сердца (риск гиперволемии); подозрение на лейомиосаркому (злокачественную опухоль)

Гистероскопическая миомэктомия Преимущества: Ø малоинвазивная процедура для пациентов с клиникой кровотечения; Ø короткий период реконвалесценции Недостатки: Ø риск эмболии легочной артерии (попадания жидкости в сосудистое русло); Ø инфицирование; Ø развития аденомиоза, вызванного абляцией; Ø образование синехий в полости матки в случае гистероскопической резекции без абляции эндометрия.

Лапаротомия с миомэктомией.

Лапаротомия с миомэктомией Показания: Противопоказания: Ø субсерозно и Ø больше трех интрамурально миоматозных узлов расположенны диаметром более 5 см, е узлы Ø размер матки более 16 диаметром недель беременности, свыше 2 см, Ø миоматозный узел Ø узлы на ножке, диаметром более 15 см. Ø отсутствие эффекта от консервативно

Лапаротомия с миомэктомией Преимущества: Недостатки: Ø возможно Ø длительный сохранение органа послеоперационный период выздоровления; Ø общая анестезия; Ø послеоперационное образование спаечного процесса в малом тазу; Ø рецидивы от 10 до

ГИСТЕРЭКТОМИЯ

ГИСТЕРЭКТОМИЯ 1) Тотальная 2) Субтотальная гистерэктомия (экстирпация матки): (надвлагалищная а. лапароскопическая; ампутация матки): б. влагалищная; а. лапароскопическая; в. лапаротомическая. б. влагалищная; в. лапаротомическая.

ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ

ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ показания: 1) обильные 4) быстрый рост длительные опухоли, особенно в меноррагии или период климактерия метроррагии; или менопаузы; 2) величина опухоли 5) наличие субмукозных более 12 нед. у узлов миомы, молодых женщин и 15 имеющих тонкую – 16 нед. у женщин ножку и склонных к после 45 лет; перекручиванию и 3) размер опухоли, некрозу; соответствующий 12– 13 нед. беременности при наличии симптомов сдавления соседних органов;

ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ показания: 6) некроз миоматозного 10) сочетание миомы узла; матки с другими 7) интралигаментарное патологическими расположение узлов изменениями половых миомы; органов: 8) шеечные узлы миомы рецидивирующей матки, исходящие из гиперплазией влагалищной части эндометрия, опухолью шейки матки; яичника, опущением и выпадением матки. 9) сочетание миомы матки с патологией шейки матки;

ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ противопоказания: Тяжелые формы заболевания: Ø сердечно-сосудистой системы, Ø легких, Ø дыхательных путей (острые респираторные заболевания), Ø болезни почек, Ø острые и подострые инфекционные заболевания брюшины и органов малого таза

ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ

ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ

ВЛАГАЛИЩНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ

ВЛАГАЛИЩНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ

ВЛАГАЛИЩНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ

НАДВЛАГАЛИЩНАЯ АМПУТАЦИЯ МАТКИ

НАДВЛАГАЛИЩНАЯ АМПУТАЦИЯ МАТКИ показания: 1) множественные 4) эндометриоз тела фибромиомы матки; 5) рецидивирующий 2) быстрый рост полипоз миомы; эндометрия. 3) субмукозные узлы и миомы с центральным ростом, которые невозможно удалить при гистероскопии;

НАДВЛАГАЛИЩНАЯ АМПУТАЦИЯ МАТКИ противопоказания: Ø значительные размеры матки (более 16 нед беременности), Ø анестезиологические, Ø общие противопоказания к оперативному лечению

НАДВЛАГАЛИЩНАЯ АМПУТАЦИЯ МАТКИ

ЭМБОЛИЗАЦИЯ Ø Метод эмболизации сосудов матки появился в 1979 г. как способ остановки кровотечений различной этиологии. Ø В 1995 г. J. Ravina впервые опубликовал результаты использования этого метода в лечении миомы матки у 16 пациенток Ø На сегодняшний день в мире проведено более 250000 таких операций.

Доступ и инструменты ОПА ПБА ОПА фиброид катетер бедренная артерия маточная ВПА артерия

фиброид катетер влагалищная артерия

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ 1. миома матки, ставшая причиной кровотечений (мено – и метроррагий ); 2. миома матки, растущая быстро бессимптомно, независимо от количества узлов, их локализации и размера ( кроме субсерозной миомы на тонкой ножке ); 3. наличие тяжёлой соматической патологии, при которой обычное оперативное вмешательство связано с большим риском; 4. лечение симптоматической миомы матки в случае, когда противопоказана или не эффективна гормональная терапия;

ЭМБОЛИЗАЦИЯ Преимущества: Недостатки: Ø не требует общей Ø не изучено анестезии; воздействие на Ø рецидивы репродуктивную достаточно редки; функцию; Ø короткий период Ø развитие отдаленных реабилитации. инфекционных осложнений; Ø пока неизвестны отдаленные результаты.

МИОМА МАТКИ И БЕРЕМЕННОСТЬ Ø Изменения миоматозных узлов - нарушение питания миоматозных узлов с дегенеративными изменениями: красным, гиалиновым и кистозным.

МИОМА МАТКИ И БЕРЕМЕННОСТЬ Ø Изменения плацентарного ложа - при расположении плаценты в проекции крупного межмышечного миоматозного узла ( «плацента на узле» ). Ø Характерно: 1. Нарушение ангиоархитектоника сосудов субплацентарной зоны миометрия с участками тромбозов и кровоизлияний. 2. Гипоплазия плаценты, проявляющаяся плацентарной недостаточностью.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К СОХРАНЕНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ У БОЛЬНЫХ С МИОМОЙ МАТКИ 1. Подозрение на 5. Наличие очень саркому, больших размеров злокачественную миоматозных узлов опухоль. (более 15 см в 2. Подслизистая диаметре). локализация 6. Большие размеры миоматозного узла, миоматозно- нарушающая измененной матки ( в I состояние и рост триместре 20 -— 22 - плода. нед. Беременности). 3. Некроз миоматозного 7. Очень поздний узла. возраст 4. Шеечно-перешеечная первородящей локализация (старше 43— 45 лет).

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ 1. Нарушение питания и 4. Фетоплацентарная вторичные недостаточность изменения в как следствие миоматозных узлах, расположения а также некроз плаценты в проекции миоматозного узла. межмышечного 2. Истмико- миоматозного узла цервикальная больших размеров. недостаточность. 5. Тромбоз вен таза. 3. Быстрое увеличение 6. Разрыв матки по размеров миом, рубцу после образование миомэктомии. конгломерата

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ • преждевременное прерывание беременности (выкидыш, преждевременные роды); • низкая плацентация; • преждевременная отслойка плаценты; • плотное прикрепление и истинное врастание ворсин хориона; • гестоз; • хроническая анемия.

МИОМЭКТОМИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ Ø Абсолютным показанием к миомэктомии во время беременности является только некроз узла (повышение температуры тела, тахикардия, локальная болезненность, тошнота, рвота, нарастающий лейкоцитоз, повышенная СОЭ).

ПРОФИЛАКТИКА РОСТА И ОСЛОЖНЕНИЙ МИОМЫ 1. Ограничить (а лучше – исключить) потребление жидкости после 18 часов с целью профилактики отека миомы. 2. Воздерживаться от подъема и переноса "бытовых тяжестей" более 3 кг с целью профилактики опущения матки и развития связанных с опущением осложнений. 3. Исключить все тепловые процедуры, включая нахождение у электрической плиты и в ванне с горячей водой (выше 38°С).

ПРОФИЛАКТИКА РОСТА И ОСЛОЖНЕНИЙ МИОМЫ 4. Рациональная контрацепция. 5. Исключение инсоляции.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!