БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МУ ГКБ № 8 СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА Хасанов А. Г. , Шамсиев Р. Э. , Бадретдинов А. Ф. , Уфа – 2009 1

§ «…своевременное хирургическое вмешательство при стерильном крупномасштабном панкреонекрозе, осложненном прогрессирующей полиорганной недостаточностью, обосновано потенциально высоким риском его инфицирования» § В. С. Савельев и соавт. , 2008 2

Актуальность § Острый панкреатит в настоящее время занимает третье место в структуре хирургической патологии органов брюшной полости после острого аппендицита и холецистита, и в последние десятилетия заболеваемость им увеличилась до 15%. В 15 -20% наблюдений острый панкреатит носит деструктивный характер. § Несмотря на достигнутые успехи в совершенствовании патогенетически обоснованной интенсивной терапии, антибиотикотерапии и миниинвазивных методов хирургического лечения, общая летальность при тяжелом панкреатите на протяжении последних 40 лет сохраняется на одном уровне, составляя, по разным данным, от 3, 9 до 21 %, и при инфицированном панкреонекрозе достигала 85% (Кузин Н. М. , 1996). 3

Актуальность § Основной причиной неудовлетворительных результатов лечения острого панкреатита и его осложнений в нашей стране является отсутствие стандартизированных подходов к консервативному и хирургическому лечению при различных формах острого панкреатита и его осложнений (Хватов В. Б. , 2004). § В связи с тем, что результаты хирургического лечения острого панкреатита нельзя признать удовлетворительными, проблема оптимизации хирургической тактики и поиска новых эффективных способов лечения при данной патологии остается актуальной. 4

Цель исследования: § улучшить результаты лечения больных с острым панкреатитом с использованием минимально инвазивных хирургических технологий на основе дифференцированного выбора лечебной тактики в зависимости от стадии и формы патологического процесса в поджелудочной железе. 5

Материал и методы § Материалом данного исследования явились результаты обследования и лечения 128 больных острым панкреатитом, которые находились на лечении в 1 - и 2 -м хирургических отделениях муниципального учреждения городской клинической больницы № 8 г. Уфы с 2004 по 2008 г. При анализе историй болезни мы пользовались клинико- морфологической классификацией острого панкреатита, принятой на IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000), которая согласуется с классификацией, принятой в Атланте в 1992 году, и которая более адаптирована к российским условиям. 6

Материал и методы § Проведен анализ историй болезни 53 больных оперированных с применением видеолапароскопических технологий 7

Распределение больных по полу Форма Мужчины Женщины панкреонекроза Абс % Стерильный 13 44, 8 13 54, 2 Инфицированный 16 55, 2 11 45, 8 Всего 29 100 24 100 8

Распределение больных по возрасту Возраст Стерильный Инфицированный До 20 лет 1 1 21 -30 3 3 31 -40 4 7 41 -50 8 6 51 -60 7 5 61 -70 2 3 71 и старше 1 2 9

Распределение больных по этиологии острого панкреатита Стерильный Инфицированный Абс % абс % Алкогольный 38 61, 3 41 62, 1 Билиарный 12 19, 4 14 21, 2 Алиментарный 11 17, 7 9 13, 6 Травматический 1 1, 6 2 3, 1 10

Сроки поступления больных в стационар от начала заболевания Время Стерильный Инфицированный Количество абс % абс % До 6 часов 9 14, 5 8 12, 1 6 -12 ч. 5 8, 1 9 13, 6 12 -24 ч. 21 33, 9 16 24, 2 1 -2 суток 12 19, 4 17 25, 8 3 -5 суток 9 14, 4 10 15, 2 6 и более 6 9, 7 6 9, 1 Итого… 62 100 66 51, 6 11

Показания для лапароскопической операции при остром панкреатите § 1)Дифференциальная диагностика перитонита неясной этиологии § 2) клинически диагностированный панкреонекроз для установления его формы и объема поражения, § 3) наличие жидкости в сальниковой сумки и брюшной полости при ультразвуковом исследовании. § 4) стойкая или прогрессирующая мультиорганная дисфункция, несмотря на комплексную интенсивную терапию в течение 3 -7 суток, что свидетельствовало в наших наблюдениях о инфицировании поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. 12

Задачи лапароскопической операции § в) лечебные задачи: § - удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости; § - лапароскопическая декомпрессия забрюшинной клетчатки (показана в случаях распространения геморрагического пропитывания на забрюшинную клетчатку вдоль восходящей и нисходящей ободочных кишок в зонах максимального поражения); § - холецистостомия показана при наличии прогрессирующей билиарной гипертензии с гипербилирубинемией более 100 мкмоль/л и не ранее чем через 24 часа от начала интенсивной терапии; § - при сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом показана в дополнение к перечисленным мероприятиям холецистэктомия с дренированием холедоха; 13

Лапароскопия противопоказана § - нестабильной гемодинамике (эндотоксиновом шоке); § - после множественных операций на брюшной полости (выраженном рубцовом процессе передней брюшной стенки и гигантских вентральных грыжах). 14

Геморрагический выпот в брюшной полости 15

Очаги стеатонекроза при лапароскопической операции 16

Этап санации сальниковой сумки 17

Лапароскопическое дренирование сальниковой сумки 18

Характер оперативных вмешательств у больных острым панкреатитом оперированных лапароскопическим способом Операции Стерильный некроз Инфицированный некроз кол-во % Лапароскопическая санация и 27 77, 1 15 83, 0 дренирование сальниковой сумки и брюшной полости Лапароскопическая санация 6 17, 1 - - дренирование сальниковой сумки и брюшной полости с катетеризацией круглой связки печени Лапароскопическая санация и 2 5, 8 3 20 дренирование сальниковой сумки и брюшной полости с наложением холецистомы Итого… 35 100 18 100 19

Характер оперативных вмешательств у больных острым панкреатитом оперированных традиционным способом Операции Стерильный Инфицированный кол-во % Лапаротомия, оментобурсостомия, 9 31 12 31, 0 дренирование брюшной полости Лапаротомия, оментобурсостомия, 7 24, 1 13 33, 0 абдоминизация ПЖ Лапаротомия, абдоминизация ПЖ, 5 17, 2 8 21, 0 холецистостомия Лапаротомия, абдоминизация ПЖ, 8 27, 7 6 15, 0 холецистэктомия др. холедоха Итого… 29 39 100 20

Осложнения раннего послеоперационного периода и летальность в основной и контрольной группах Осложнения Контрольная группа Основная группа абс % умерло % абс % умерло % Сепсис с ПОН 8 11, 9 5 7, 5 3 6, 7 1 2, 2 Аррозивные кровотечения 5 7, 5 2 2, 9 - - - Эндотоксический шок 16 23, 8 7 10, 4 10 22, 2 4 8, 9 Пневмония 17 25, 4 2 2, 9 7 15, 6 - - ТЭЛА 1 1, 5 1 1, 5 Гнойный оментобурсит 26 38, 8 - - 13 28, 9 Панкреатический свищ 4 5, 9 - - 1 2, 2 Флегмона забрюшинной клетчатки 21 31, 3 - - 12 26, 7 Панкреатогенный абсцесс 6 8, 9 - - Некроз ободочной кишки 1 1, 1 - - Разлитой перитонит 41 61, 2 - - 26 57, 8 Нагноение по раны 5 7, 5 - - Эвентрация 4 5, 9 - - 21

Частота повторных оперативных вмешательств у пациентов оперированных лапароскопическим (n=53) и традиционным способом (n=75) Операции Стерильный Инфицированный панкреонекроз Традиционные 18 (24, 0 %) 34 (45, 0%) лапароскопические 1 (1, 8%) 9 (17, 0%) 22

Спасибо за внимание ! 23

IV Протокол лапароскопической операции § Лапароскопия показана: § - пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости; § - при необходимости дифференцировки диагноза с другими заболеваниями органов брюшной полости. § Задачи лапароскопической операции могут быть диагностическими, прогностическими и лечебными. 24

Задачи лапароскопической операции: § а) подтверждение диагноза острого панкреатита (и, соответственно, исключение других заболеваний брюшной полости, прежде всего острой хирургической патологии - мезентериального тромбоза и др. ); к признакам ОП относятся: - наличие отёка корня брыжейки поперечной ободочной кишки; - наличие выпота с высокой активностью амилазы (в 2 -3 раза превышающей активность амилазы крови); - наличие стеатонекрозов; § б) выявление признаков тяжёлого панкреатита: - геморрагический характер ферментативного выпота (розовый, малиновый, вишнёвый, коричневый); - распространённые очаги стеатонекрозов; - обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки, выходящее за пределы зоны поджелудочной железы; § Верификация серозного ("стекловидного") отёка в первые часы заболевания (особенно на фоне тяжёлого общего состояния пациента) не исключает наличие тяжёлого панкреатита, так как при лапароскопии в ранние сроки признаки тяжёлого панкреатита могут не выявляться, т. е. заболевание в дальнейшем может прогрессировать. 25