Башкирский государственный медицинский университет

Башкирский государственный медицинский университет Кафедра хирургических болезней Кровотечение Гильмутдинов А. Р.

n. Кровотечение – истечение(выхождение) крови из кровеносного русла вследствие его повреждения или нарушение проницаемости его стенки. Выделяют 3 понятия: Кровотечение – при активном поступлении крови во внешнюю среду, полый орган, полости организма.

Кровоизлияние – кровь, выходя из просвета сосуда, пропитывает, имбибирует окружающие ткани. Гематома – излившаяся кровь вызывает расслоение тканей, раздвигает органы, в результате этого образуется искусственная полость, заполненная кровью – может рассасываться, нагнаиваться, организоваться. При сообщении с поврежденной артерией – пульсирующая гематома.

Классификация: n Анатомическая 1. Артериальное – пульсирующая струя алой крови, быстрая, под давлением, скорость кровопотери высокая, объем зависит от калибра артерии. 2. Венозное – медленное истечение вишневого цвета крови, при расположении рядом с артерией может быть пульсация. При кровотечении из вен шеи нужно помнить о воздушной эмболии.

3. Капиллярное – кровотечение смешанного характера, повреждаются капиляры, мелкие артерии и вены, при просушивании раны салфеткой вновь покрывается кровью. Небольшое кровотечение со всей поверхности раны, останавливается самостоятельно. 4. Паренхиматозное – кровотечени из паренхиматозных органов (печени, селезенки, почки, легкие), более опасно, самостоятельно не останавливается.

n По механизму возникновения: 1. Посттравматическое – при механическом повреждении, разрыве сосуда. Наиболее частый вид. 2. Аррозионное – при аррозии (разрушение, некрозе), за счет патологического процесса: язва желудка, распадающаяся опухоль, перитонит;

3. Диапедезное – кровотечение без повреждения целостности стенок сосудов, нарушена проницаемость сосудов на микроскопическом уровне. Повышена проницаемость при авитаминозе С, геморрагический васкулит, ХПН, скарлатина, сепсис и др.

1. Наружное – кровь истекает во внешнюю среду, поэтому его легко диагносцировать. Кровотечение по дренажу из раны. 2. Внутреннее – кровь поступает в просвет полых органов, ткани, внутренние полости организма. Различают явные и скрытые кровотечения.

Явные – кровотечения, при которых кровь, даже в измененном виде, через какой-то промежуток времени появляется снаружи. ДЗ можно поставить без особых исследований. Язва жел. - кофейная гуща, мелена. Гемобилия-желчь, гемотурия-моча. Скрытые – кровь в различные полости организма и не видна. В брюшную полость – гемоперитонеум, в плевральную полость – гемоторакс, в полость суставов – гемартроз, в полость сердечной сумки – гемоперикард. Требуются специальные методы исследования. ! При кровотечении в серозные полости фибрин плазмы оседает на серозном покрове, кровь без фибрина – не сворачивается.

n По времени возникновения: 1. Первичное – кровотечение сразу после получения травмы или в первые часы после травмы. 2. Раннее вторичное – кровотечение в первые часы после травмы сосудов за счет отторжения тромба, при повышении АД, в результате соскальзывания или прорезывания лигатур с сосудов; 3. Позднее вторичное – кровотечение после повреждения сосуда за счет гнойного расплавления.

n. По течению: Острое – истечение крови в короткий промежуток времени. Хроническое- постепенное, порциями, в течении многих суток (язва, опухоль и др. ).

n По степени тяжести кровопотери: n Легкая – потеря до 10% ОЦК (500); n Средняя – 10 -20% (500 -1000); n Тяжелая – 21 -30%(1000 -1500); n Массивная – более 30%.

n Кровотечения проявляются местными и общими симптомами. 1. кровохарканье, симптом «Ваньки- встаньки» , рвота «кофейной гущей» или дегтеобразный стул. 2. Бледность кожных покровов, холодный пот, слабость, головокружение, обморочные состояния, сухость во рту, мелькание «мушек» перед глазами, сердцебиение, тахикардия, падение АД.

n Дополнительные методы диагностики кровотечений: 1. Общий анализ крови: гематокрит – отношение объема форменных элементов к объему цельной крови 44 -47%. 2. Пальцевое исследование прямой кишки. 3. ФГДС. УЗИ. 4. Диагностические пункции: Пункция заднего свода влагалища у женщин, Пункция плевральной полости в 7 – 8 межреберьях. Лапароцентез, лапароскопия, пункция мета перелома и др. 5. ангиография.

n Хирургическая тактика при кровотечениях: 1. В кратчайшие сроки, хотя бы временно приостановить кровотечение, устранить угрозу жизни больного. 2. добиться остановки кровотечения минимальными потерями для функций различных органов и систем. 3. устранить в организме нарушения, возникшие в результате кровопотери.

n В организме существует система спонтанного гемостаза, в ряде случаев кровотечение останавливается самостоятельно, без помощи. n По 3 механизмам: 1. Реакция сосудов. 2. Активация тромбоцитов (клеточный механизм). 3. Свертывающая система крови (плазменный механизм).

n Временные: Методы остановки кровотечений: n Максимальное сгибание конечности, возвышенное положение конечности, наложение тугой (давящей) повязки, пальцевое прижатие сосуда, наложение жгута Эсмарха (2 часа нижняя конечность, 1, 5 часа верхняя конечность, в среднем время – 1 час. ). , тугая тампонада раны, наложение кровоостанавливающих зажимов, временное шунтирование крупных сосудов,

Кровеостанавливающий жгут Эсмарха

Прижатие плечевой артерии

Наложение жгута

Зонд Блекмора

n Окончательные: 1. Механические – самые надежные, при повреждениях крупных и средних сосудов. Перевязка сосуда в ране, Прошивание (перевязка) сосуда, тампонада раны, искусственная эмболизация сосудов, сосудистый шов.

2. Физические (термические) - при повреждении мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном: пузырь со льдом, промывание желудка холодной водой, криохирургия(азот), салфетка, смоченная горячим физ. раствором, электрокоагулятор, лазерный скальпель.

Задняя тампонада носа

Прошивание сосуда

Аппарат для электрокоагуляции

Коагуляция сосудов в ране

3. Химические – по способу применения местные: перекись водорода, эпинефрин (удалении зуба), аминокапроновая кислота, препараты желатина, воск и др. Общие: аминокапроновая кислота, кальция хлорид, этамзилат натрия, специф препараты: окситоцин как сокр матку, аналоги вит. К, аскорб. к-та и др.

4. Биологические. n Местные методы: использование собственных тканей – сальник, мышцы или др. ткань. n Использование средств биологического происхождения: тампонада ран гемостатической губкой, фибриновой пленкой, аллогенными материалами «Аллоплант» и «Биоплант» , пленкой «Тахокомб»

n Для общего гемостатического действия: ингибиторы фибринолиза, фибриноген, переливание препаратов крови (гемостатическая доза 250 мл. ), переливание плазмы, тромбоцитарной массы, антигемофиьная плазма и др.

Антифибринолитическое средство ε-аминокапроновая кислота.