
ЛЕКЦИЯ ДЖИНА 2015.pptx
- Количество слайдов: 24
Bangladesh Saudi Arabia Slovenia Germany Ireland Yugoslavia Croatia Australia Canada Brazil Austria United States Taiwan Portugal Thailand Philippines Malta Greece Mexico Moldova China Syria South Africa Egypt United Kingdom Hong Kong ROC Chile New Zealand Italy Argentina Poland Korea GINA Assembly Russia Turkey Czech India Pakistan Lebanon Mongolia Switzerland Venezuela Macedonia France Belgium Cambodia Israel Japan Netherlands Georgia Denmark Slovakia Singapore Spain Ukraine Colombia Kyrgyzstan Vietnam Sweden Albania Republic Romania
Основные изменения в GINA 2014 • Определение понятия бронхиальная астма. • Подтверждение диагноза БА , включая пациентов, получающих терапию по поводу БА. • Совместная оценка контроля симптомов и факторов риска неблагоприятных исходов БА. • Комплексный подход к терапии БА, обеспечивающий индивидуальную терапию с учетом всех характеристик пациента, в том числе, факторов риска, желаний и предпочтений самого пациепнта и т. д. • Обращено внимание влияния на эффективность лечения правильной техники применения лекарственных препаратов, приверженности лечению, что позволяет не увеличивать объем терапии. • Преемственность ведения пациента при ухудшении состояния-от самоведенияс использованием письменного плана действий до первичной мед помощи, при необходимости, скорой помощи. • БА у детей. Обострение БА. ХОБЛ и БА. Синдром перекреста.
Определение понятия бронхиальная астма Бронхиальная астма является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей. Воспаление проявляется респираторными симптомамисвистящими хрипами, одышкой, заложенностью в груди, кашлем, которые вариируют по интенсивности, по времени и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей. NEW! GINA 2014
Гетерогенная астма… Фенотипы – как возможность индивидуального подхода к лечению пациента RESP-1118094 -0002, июль 2015 Аллергическая астма -начало в детстве -аллергический анамнез -эозинофилия в мокроте -хороший ответ на ИГКС Аспириновая астма -взрослые пациенты -более тяжелое течение -реакции на аспирин -↑ лейкотриенов в моче -ответ на АЛТП Астма, ассоциированная с ожирением -выраженная респираторная симптоматика -слабое эозинофильное воспаление -ответ на АЛТР Неаллергическая астма -чаще взрослые пациенты -нейтрофилия/эозинофилия в мокроте или содержать единичные гранулоциты -плохой ответ на ИГКС Астма с фиксированной бронхиальной обструкцией -длительный анамнез астмы -часто неадекватная предшествующая контролирующая терапия -ремоделирование дыхательных путей Астма с поздним дебютом -начало в зрелом возрасте -чаще женщины -неаллергики -резистентность ГКС
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ. Характерные признаки, используемые при диагностике бронхиальной астмы
1. Вариабельные респираторные симптомы в анамнезе Типичные симптомы включают: хрипы, одышку, ощущение сдавливания грудной клетки, кашель. У пациентов с бронхиальной астмой обычно наблюдается несколько из вышеперечисленных симптомов. Симптомы варьируются с течением времени, их степень тяжести может меняться. Симптомы часто появляются или ухудшаются в ночное время или пробуждении. Появление симптомов часто провоцируют физическая нагрузка, смех, аллергены или холодный воздух. Симптомы часто появляются или ухудшаются на фоне вирусных инфекций. Gina 2014/
Функциональная диагностика Анамнез вариабельной респираторной симптоматики: Свистящие хрипы, экспираторная одышка, ощущение заложенности в груди и непродуктивный кашель ü ü ü Присутствие чаще более одного симптома Вариабельность симптомов во времени и интенсивности Ухудшение ночью или пробуждении Провокация физическими упражнениями, смехом, контактом с аллергеном, холодным воздухом Появление/усиление на фоне вирусных инфекций RESP-1118094 -0002, июль 2015 • Подтвержденная функциональными тестами обратимая бронхиальная обструкция и другие тесты. ü Снижение и вариабельность ОФВ 1 (ОФВ 1 более информативен, чем ПСВ) ü ОФВ 1/ЖЕЛ менее 0, 75 -0, 80 и менее 0, 9 у детей ü Положительный тест с бронходилататором/бронхоконстриктором • Всемирная стратегия контроля и предотвращения астмы, 2014, Глобальная инициатива по астме. Доступно по адресу http: //www. ginasthma. org/. © Global Initiative for Asthma
ФВД при Бронхиальной астме Volume Normal Flow FEV 1 Asthma (after BD) Normal Asthma (before BD) Asthma (after BD) Asthma (before BD) 1 2 3 4 5 Volume Time (seconds) Note: Each FEV 1 represents the highest of three reproducible measurements GINA 2014 © Global Initiative for Asthma
Диагностические критерии БА Таким образом, диагноз БА базируется: На тщательно собранном анамнезе, характеристике респираторных симптомов. Исследование ФВД, доказанная вариабельность показателей, характеризующих обструкцию дыхательных путей, тесты на обратимость обструкции и др. тесты. БА характеризуется хроническим воспалительным процессом дыхательных путей и их гиперреактивностью, но исследование этих процессов не является необходимым, чтобы поставить диагноз БА. © Global Initiative for Asthma
Подтверждение диагноза бронхиальной астмы, включая пациентов, получающих терапию по поводу БА. NEW! GINA 2014 © Global Initiative for Asthma
Подтверждение диагноза бронхиальной астмы у пациентов, получающих базисную терапию У 25– 35% с диагнозом БА, установленным при оказании первичной медицинской помощи, диагноз не может быть подтвержден. Если основания для диагноза не были зарегистрированы в медицинской карте пациента, следует подтвердить диагноз с использованием объективных методов обследования.
1. При нормальной функции легких необходимо повторить пробу на обратимость бронхиальной обструкции через 12 часов после отмены препаратов. 2. При частом возникновении симптомов у пациента необходимо рассмотреть вопрос о пробном усилении базисной терапии на одну ступень вверх и повторно оценить функцию легких через 3 месяца. 3. При небольшом количестве симптомов возможно уменьшение объема базисной тераспии на одну ступень вниз, при этом необходимо обеспечить пациента письменным планом действий при бронхиальной астме, тщательно следить за его состоянием и повторно оценить функцию легких.
Дифференциальный диагноз БА • 12 -39 лет: Синдром хронического кашля, связанного с ВДП(синдром назального затека). Дисфункция голосовых связок. Гипервентиляция, дисфункция дыхания. • • Чихание, зуд в носу, заложенность носа Желание «прочистить» горло • • Врожденное заболевание сердца Дефицит альфа 1 антитрипсина • • • Одышка , свисты на вдохе. Головокружение, парестезии, ощущение Нехватки воздуха, желание вздохнуть. Повторные инфекции, продуктивный кашель. Чрезмерный кашель и продукция слизи Сердечные шумы. Одышка, семейная ранняя эмфизема. Вдыхание инородного тела • Внезапное развитие симптомов Бронхоэктазы, Муковисцидоз
Дифференциальный диагноз БА состояние 40 лет и старше: Дисфункция госовых связок Гипервентиляция, дисфункция дыхания. ХОБЛ Бронхоэктазы Сердечная недостаточность Кашель, связанный с приемом лекарств Паренхиматозные заболевания легких Легочная эмболия Обструкция дыхательных путей центрального генеза. симптомы • Одышка, свисты на вдохе Головокружение , парестезии, ощущение нехватки воздуха, желание вздохнуть. Кашель, мокрота, одышка при физической нагрузке, курение, вдыхание вредных в-в. Повторные инфекции, продуктивный кашель. Одышка при физической нагрузке , непродуктивный кашель. Лечение ИАПФ. Внезапное развитие одышки, боль в груди. Одышка, отсутствие ответа на бронходилататоры.
RESP-1118094 -0002, июль 2015 Терапия бронхиальной астмы, основанная на контроле симптомов и уменьшении будущих рисков
Контроль астмы = контроль симптомов + минимизация будущих рисков • “Контроль симптомов” - оценка текущей клинической симптоматики ü Выраженность дневных и ночных симптомов ü Потребность в КДБА ü Ограничение физической активности • “Минимизация будущих рисков” - оценка потенциального риска обострений, прогрессирующего нарушения легочной функции вплоть до фиксированной легочной обструкции, а также риска побочных эффектов терапии ü “Будущий риск” не всегда зависим от текущего контроля симптомов, но плохой контроль симптомов – увеличивает риск обострения ü Увеличивают риск: ≥ 1 обострения в течение последнего года , плохая приверженность терапии, технические проблемы с использованием ингаляторов, снижение функциональных легочных тестов (ОФВ 1), курение, эозинофилия в крови • Всемирная стратегия контроля и предотвращения астмы, 2014, Глобальная инициатива по астме. Доступно по адресу http: //www. ginasthma. org/.
Оценка контроля симптомов астмы согласно рекомендациям GINA 2014 А. Контролируемые симптомы Уровень контроля симптомов Были ли за последние 4 недели у пациента: Хорошо контролируется Симптомы астмы в дневное время более чем 2 раза/неделю? Да □ Нет □ Любое ограничение активности по причине астмы? Да □ 1 -2 признака 3 -4 признака Нет □ КДБА в связи с симптомами более чем 2 раза/неделю*? Не контролируется Нет □ Пробуждение ночью в связи с симптомами астмы? Частично контролируется Нет □ не было ни одного В расчёт не берут КДБА, принимаемые рутинно перед физическими упражнениями • Всемирная стратегия контроля и предотвращения астмы, 2014, Глобальная инициатива по астме. Доступно по адресу http: //www. ginasthma. org/.
Клинический контроль астмы - это ü Симптомы в дневное время - 2 и менее раз в неделю ü Нет ограничений ежедневной деятельности, включая физические упражнения ü Нет ночных пробуждений в связи с симптомами астмы ü Дополнительный прием КДБА 2 или менее раз в неделю (плановый прием перед физической нагрузкой не включается) ü Нормальная или близкая к норме функция легких ü Отсутствие осложнений • Всемирная стратегия контроля и предотвращения астмы, 2014, Глобальная инициатива по астме. Доступно по адресу http: //www. ginasthma. org/.
Оценка риска неблагоприятного исхода астмы согласно рекомендациям GINA RESP-1118094 -0002, июль 2015 В. Факторы риска неблагоприятного исхода астмы Оценить факторы риска на этапе ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА далее периодически, в частности, для пациентов, перенесших обострения Оценить ОФВ 1 в начале терапии, через 3 -6 месяцев терапии для выявления лучшего персонального функционального показателя и далее периодически для контроля риска • Всемирная стратегия контроля и предотвращения астмы, 2014, Глобальная инициатива по астме. Доступно по адресу http: //www. ginasthma. org/.
RESP-1118094 -0002, июль 2015 Оценка риска неблагоприятного исхода астмы согласно рекомендациям GINA Потенциальные модифицируемые независимые факторы риска обострений: • Неконтролируемые симптомы астмы • Избыточное потребление КДБА (более 1 ингалятора на 200 доз/месяц) • Неадекватное лечение ИГКС: не выписаны, плохая комплаентность, неправильная техника ингаляции • Низкий ОФВ 1, особенно <60% от предполагаемого • Наличие больших психологических и социально-экономических проблем • Курение, воздействие аллергенов (если сенсибилизирован) • Сопутствующие заболевания: ожирение, риносинусит, подтвержденная пищевая аллергия • Эозинофилия в крови или мокроте • Беременность Иные независимые большие факторы риска обострений: • Когда-либо в анамнезе приступ, потребовавший интубации или неотложной терапии в условиях реанимации • ≥ 1 тяжелого обострения в течение последних 12 месяцев Наличие 1 или более из перечисленных факторов увеличивает риск обострений даже если симптомы хорошо контролируют ся • Всемирная стратегия контроля и предотвращения астмы, 2014, Глобальная инициатива по астме. Доступно по адресу http: //www. ginasthma. org/.
Оценка риска неблагоприятного исхода астмы согласно рекомендациям GINA RESP-1118094 -0002, июль 2015 Факторы риска развития фиксированной бронхиальной обструкции: • Недостаточная терапия/отсутствие ИГКС • Курение табака, ядовитые химикалии, профессиональные вредности • Низкий первоначальный ОФВ 1, хроническая гиперсекреция слизи, эозинофилия в крови или мокроте Факторы риска побочных эффектов терапии: • Системные: частое использование системных ГКС, высокие дозы или/и потенциальные в отношении ПЭ ИГКС, прием ингибиторов Р 450 (кетоконазол, интраконазол, ритонавир) • Местные: высокие дозы или потенциальные ИГКС, неправильная техника ингаляции • Всемирная стратегия контроля и предотвращения астмы, 2014, Глобальная инициатива по астме. Доступно по адресу http: //www. ginasthma. org/.
Классификация БА по степени тяжести по клиническим проявлениям до начала лечения* Интермиттирующая астма - Симптомы реже 1 раза в неделю - Обострения кратковременные - Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц - ОФВ 1 или ПСВ ≥ 80% от должного - Вариабельность ПСВ или ОФВ 1 <20% Легкая персистирующая астма - Симптомы >1 раза в неделю, но < 1 раза в день - Обострения могут влиять на активность и сон - Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц - ОФВ 1 или ПСВ ≥ 80% от должного - Вариабельность ПСВ или ОФВ 1 <20 -30% Персистирующая астма средней степени тяжести - Симптомы каждый день - Обострения могут влиять на активность и сон - Ночные симптомы более одного раза в неделю - ОФВ 1 или ПСВ 60 -80% от должного - Вариабельность ПСВ или ОФВ 1 >30% - Ежедневное использование КДБА Тяжелая персистирующая астма - Симптомы каждый день - Частые обострения - ОФВ 1 или ПСВ ≤ 60% от должного - Вариабельность ПСВ или ОФВ 1 >30% - Частые ночные симптомы астмы - Ограничение физической активности GINA 2008, Table 2 -4. *Отнесение к тому или иному классу производится по наихудшему показателю
Оценка тяжести БА согласно GINA 2014 Оценивается ретроспективно через несколько месяцев регулярного лечения исходя из терапии, потребовавшейся для контроля симптомов и обострений Может меняться с течением времени ü RESP-1118094 -0002, июль 2015 ü ü Легкая степень тяжести – астма контролируется препаратами 1 или 2 шагов терапии (КДБА по потребности ± малоинтенсивный контролирующий препарат (низкие дозы ИГКС, АЛТР или кромон) Среднетяжелая астма – контролируется применением шага 3 терапии (низкие дозы ИГКС/ДДБА) Тяжелая астма – требуются 4 и 5 шаги терапии, включая высокие дозы ИГКС/ДДБА для предупреждения развития “неконтролируемой” астмы или астма не контролируется, несмотря на эту терапию*. Важно дифференцировать истинную рефрактерную астму и неконтролируемую астму вследствие продолжающегося воздействия факторов внешней среды, сопутствующих заболеваний, психологических факторов и т. д. *исключить причины, препятствующие достижению контроля – неадекватная терапия, неправильная техника ингаляции, коморбидные состояния • Всемирная стратегия контроля и предотвращения астмы, 2014, Глобальная инициатива по астме. Доступно по адресу http: //www. ginasthma. org/. © Global Initiative for Asthma
Контроль Бронхиальной Астмы. NEW! Оценка контроля БА-контроль симптомов и будущих рисков Определить контроль за последние 4 недели Определить факторы риска обострения БА, фиксированной обструкции дыхательных путей или побочных эффектов лекарств. Измерить ФВД при постановке д-за/начале терапии, через 3 -6 месяцев, повторяя ФВД по мере необходимости. Оценка лечения Документировать текущую ступень терапии Проверить технику ингаляции, приверженность лечению и побочные эффекты л-в. Спросить об отношении пациента к терапии Оценка коморбидных состояний Риниты, риносинуситы, рефлюксная болезнь, ожирение, ночное апноэ, депрессия и тревога-усугубляют симптомы, ухудшают контроль и качество жизни l GINA 2014, Box 3 -8 © Global Initiative for Asthma
ЛЕКЦИЯ ДЖИНА 2015.pptx