Баллонная и петлевая катетерные аблации легочных вен ISHNE

Баллонная и петлевая катетерные аблации легочных вен ISHNE 2009 Atul Verma, MD FRCPC Cardiology/Electrophysiology Heart Rhythm Program, Division of Cardiology Southlake Regional Health Centre Newmarket, Ontario, Canada Сентябрь 2009 года

Оглашения • Незначительные материальные поддержки : – St Jude Medical International – Medtronic Canada – Biosense Webster • Консультативный совет: – St Jude Medical International – Biosense Webster

Цели • Лучшее понимание техник баллонной и петлевой техник аблации легочных вен. • Оценить преимущества и ограничения для каждого из подходов. • Подбор пациентов для каждой из техник.

Случай из практики 1 • 50 -летний мужчина • В анамнезе апендектомия и АГ • Приступы пароксизмальной ФП в течении последних 5 лет • Приступы продолжаются 3 -4 часа и возникают еженедельно • Лечение пропафеноном и соталолом неэффективно • Размер ЛП 43 мм (в PLAX view) • Вы назначили пациенту аблацию ФП

Случай из практики 1 • Какую из ниже перечисленных техник вы бы предпочли (все техники вам доступны)? • A = поточечная катетерная изоляция ЛВ (point by point catheter-based PVI) • Б = баллонная криоаблация ЛВ (balloon-based cryoablation PVI) • В = петлевая аблация ЛВ (mesh-based ablater PVI) • Г = изоляция ЛВ с отдаленной навигацией (remote navigation based PVI)

Случай из практики 2 • 50 -летний мужчина • В анамнезе АГ, гиперлипидемия, апноэ сна с использованием CPAP • 8 -летняя история пароксизмальной ФП, которая стала персистирующей • Самочувствие намного улучшается после кардиоверсии, но такое улучшение длится 2 -3 недели • Безуспешное лечение соталолом, флекаинидом, а недавно и дофетилидом • Размер ЛП 48 мм (PLAX view) • Вы назначили пациенту аблацию

Случай из практики 2 • Какую из ниже перечисленных техник вы бы предпочли (все техники вам доступны)? • A = поточечная катетерная изоляция ЛВ (point by point catheter-based PVI) • Б = баллонная криоаблация ЛВ (balloon-based cryoablation PVI) • В = петлевая аблация ЛВ (mesh-based ablater PVI) • Г = изоляция ЛВ с отдаленной навигацией (remote navigation based PVI)

Баллонная аблация

Криобаллон Arctic Front • • • Проводится исследование (Investigational Device Exemption), аппарат еще не продается в США. Имеющаяся информация не гарантирует безопасности и эффективности. «Arctic Front Cardiac Cryo. Ablation Catheter» предназначен для лечения пациентов с пароксизмальной ФП. Дополнительный аппарат (Freezor MAX) может быть использован с «Arctic Front» для лечения пациентов с пароксизмальной ФП.

Криобаллон Arctic Front

Криобаллон Arctic Front Arctic

Криобаллон Arctic Front Arctic 23 мм 28 мм

Криобаллон Arctic Front Arctic 1. Проводник 2. Раздувание 3. Окклюзия и абляция

При криоаблации наблюдается более низкая частота тромбообразования (сравнение с РЧ абляцией) РЧ Крио 4. 3 мм 5. 7 мм Площадь 25 мм² Объем 95 мм³ 5. 3 mm Площадь 14 мм² Объем 49 мм³ 76% 5. 0 мм 13% Частота тромбоза Khairy PGG et al. Circulation. 2003; 107: 2045 -50 Courtesy Peter Guerra, MD

Влияние на соединительную ткань и тромбогенность РЧ Криоаблация менее тромбогенна. Крио Меньшее повреждение окружающих тканей? (без стеноза ЛВ, пищевода? ) РЧ повреждение через 1 нед (на модели • 60 сек +70°C - 50 Wсобаки) Криоповреждение через 1 нед (на модели собаки) -75°C • 1 x 4 мин Khairy et al. Circulation. 2003; 107: 2045 -50 Более обратимое повреждение? Courtesy Peter Guerra, MD

Основным является полнота окклюзии Courtesy Marc Dubuc, MD

Главное – это окклюзия A) • • • B) Контакт с целым устьем ЛВ Прерывание кровотока = лучшее охлаждение Круговое повреждение с единственной аппликацией Courtesy Marc Dubuc, MD

Просачивание = Неполное повреждение Просачивание Courtesy Marc Dubuc, MD

Случай из практики: криобаллон

Оптимизация окклюзии Неполная окклюзия левой верхней ЛВ с просачиванием контраста в предсердие (проводник в нижней ветви) Courtesy Marc Dubuc, MD

Внутриполостной эхографический мониторинг просачивания баллон просачивание Courtesy Marc Dubuc, MD

Оптимизация окклюзии Неполная окклюзия левой верхней ЛВ с просачиванием контраста в предсердие (проводник в верхней ветви) Courtesy Marc Dubuc, MD

Оптимизация окклюзии Полная окклюзия левой нижней ЛВ с просачиванием контраста в предсердие Courtesy Marc Dubuc, MD

Криоаблация и правые легочные вены Стимуляция диафрагмального нерва: Остерегаться паралича диафрагмального нерва (PNP) Полная окклюзия правой нижней ЛВ с отсутствием просачивания в предсердие и стимуляция диафрагмального нерва 4 -х полюсным катетером Courtesy Marc Dubuc, MD

Сложности с нижними ЛВ Техника “Hockey stick” Техника “Pull down” Техника “Big loop” Chun, Kuck, EHJ 2009

Клинические результаты криобаллон К-во п-тов Тип ФП Успех в момент аблации Следов (дни) Исходы Осложнения Chun, Kuck et al, 2009 (28 мм) 27 100% парокс. идиопат. ФП 98% изол ЛВ, кроме 2 правых нижних ЛВ 271 70% успех (TTM) 3 PNP – восстанов. через 0, 28, 384 дн Van Belle et al, 2008 139 100% парокс. идиопат. ФП 100% ЛВ с баллоном и катетером 457 59% успех (1, 2 proc) 4 PNP восстанов. Через 6 м Malmborg et al, 2008 40 80% парокс. , 91% изол ЛВ с 18% баллоном и парокс. /перс катетером 270 45% успех без медикам, 53% с ААП 2 PNP, 2 дисфагии Neumann et al, 2008 346 85% парокс. , 97% изол ЛВ с 15% баллоном и персист. катетером Median 365 (76% >6 mo) 74% парокс, 42% персист, (7 дневное ХМ) 24 PNP, в основном с 23 мм, восстанов. <1 года Klein et al, 2008 21 172 86% (ХМ) 3 PNP 100% парокс. 95% изол ЛВ

Клинические результаты • В основном пациенты с пароксизмальной идиопатической ФП • Большинство процедур выполнено опытными специалистами • После 1 -2 процедур традиционной катетерной аблация частота успеха составила 75%-90% • Частота успеха кажется несколько ниже • Ограниченный период следования • Риск паралича диафрагмального нерва (PNP), однако большинство из них разрешились в течении 6 -12 месяцев • Эта процедура быстрее и короче

Уровень изоляции – устье или преддверие? Использован баллон диаметром 23 мм. Reddy et al, Heart Rhythm 2008

Уровень изоляции – устье или преддверие? Использован баллон диаметром 23 мм. Van Belle et al, J Interv Card Electrophysiol 2009

Уровень изоляции – устье или преддверие? Использован баллон диаметром 28 мм. Van Belle et al, J Interv Card Electrophysiol 2009

Лазерный баллон Cardiofocus From Reddy et al, Heart Rhythm 2008 Диодная лазерная система с эндоскопическим обозрением и возможностью повторного использования

Лазерный баллон Cardiofocus • • • Не имеется много опубликованных данных Абстракт представлен на AHA 2007 30 п-тов с пароксизмальной ФП Успех изоляции ЛВ в 91% случаев 70% без ФП в течении 6 месяцев, 67% без ФП в течении 12 месяцев. • 2 п-та с ААП (60% без ААП) • 3 побочных эффекта (точно не указаны) Circulation, Supplement II, Vol 116, No 16 October 16, 2007, 2440 pp II-536

Баллон HIFU • Высокочастотный фокусированный ультразвук • Отражающий солевой газовый интерфейс • Переднее фокусирование в виде кольца

Баллон HIFU • Nakagawa et al, JCE 2007 (n=27) – 87% изоляция ЛВ, 59% п-тов свободных от ФП при 12 месячном следовании – 1 случай паралича диафрагмального нерва • Schmidt et al, Heart Rhythm 2007 (n=15) – 89% острая изоляция ЛВ, 58% п-тов свободных от ФП при 12 -месячном следовании – 2 случаев постоянного паралича диафрагмального нерва • US Pivotal Trial (n=240) – Начато в январе 2007 года, 25 центров – Включено приблизительно 69 пациентов. Испытание приостановлено в мае 2008 года для исследования тяжелых побочных событий

Петлеобразный катетер для картирования легочных вен

Петлеобразный катетер Bard HD

Петлеобразный катетер Bard HD • 36 полюсный дизайн позволяет детальное сигнальное картирование • Подает РЧ энергию одновременно на разные полюса (температурный контроль) • Пульсирующая РЧ энергия позволяет предотвратить повреждения соседних тканей, перегревание и ожоги • Петлевой дизайн позволяет не проводить окклюзию кровотока

Петлеобразный катетер Bard HD From Mansour et al, Heart Rhythm 2008

Позиционирование петли Используется рентгеноскопия с ангиографией ЛВ, сигналы (поиск сигналов из предсердия и ЛВ) Из De. Fillipo et al, JCE 2009 Также можно использовать внутриполостную эхографию и систему электроанатомического картирования From Mansour et al, HR 2008

Передача РЧ Meissner et al, JCE 2009 Передается однополюсный, пульсирующий (пульсы по 5 мсек) разряд в альтернирующей форме, сначала до одной половины электродов, а потом до другой. Максимальная мощность 80 -100 W до целевой температуры 5560 C. Смотреть на 4 термистора: если температура достигает целевого значения в 3 из 4, до продолжается до 300 мсек. В противном случае – поправить позицию.

Клинические результаты Петлеобразный катетер К-во п-тов Тип ФП Успех при абляции Следов (дни) Исходы Осложн Mansour et al, 2008 20 100% парокс. идиопат. 63% изоляций ЛВ 0 Не имеется долговремен. исходов Без осложнений De. Fillipo et al, 2009 17 10 парокс, 7 персист Изоляция всех ЛВ, но лишь 47% правой нижней ЛВ 330 64% с синусовым ритмом и ААП Без осложнений Meissner et al, 2009 26 14 парокс, 12 персист 94% изоляций ЛВ 90 65% с синусовым ритмом Без осложнений Steinwender et al, 2009 26 100% парокс. идиопат. ФП 97% изоляций ЛВ 3 -6 мес 57 -60% с синусовым ритмом 1 тампонада • В среднем, около 9 -12 мин аппликации РЧ на каждую ЛВ. • Средняя длительность процедуры около 3 -4 часов. • Средняя длительность рентгеноскопии 31 -42 мин.

Петлеобразный катетер • Частота успеха не такая высокая как при баллонной технике • Выше длительность процедуры и рентгеноскопии • Исследовано очень малое количество пациентов • Необходимы более крупные испытания

Выводы • Баллонная и петлевая техники являются многообещающими • Баллонная техника опережает в отношении частоты успеха и эффективности • Результаты не такие хорошие как при традиционной РЧ аблации, и в основном ограничены пациентами с пароксизмальной ФП • Необходимы дальнейшие исследования для определения того, могут ли войти эти техники в список общепринятых терапевтических процедур