Бактериальные вагинозы Современные методы диагностики микрофлоры влагалища фемофлор

Бактериальные вагинозы. Современные методы диагностики микрофлоры влагалища (фемофлор, флороценоз, ПЦР-диагностика) Кафедра лабораторной диагностики ИПО БГМУ, к. м. н. Билалов Ф. С.

Нормальные показатели цитологической картины влагалища В норме в течение суток выделяется от 1 до 4 мл влагалищной жидкости, которая в большинстве случаев белесоватая, вязкая и без неприятного запаха.

Нормальные показатели цитологической картины влагалища 1. Влагалищные выделения состоят из слизистого секрета, вырабатываемого железами канала шейки матки, 2. слущенных клеток покровного эпителия стенок влагалища и шейки матки, 3. микроорганизмов, живущих во влагалище, 4. влагалищного транссудата (выпота).

Нормальные показатели цитологической картины влагалища Методы оценки состояния влагалищного отделяемого: 1. Микроскопия (окрашенный и неокрашенный мазок) 2. р. Н-метрия (N=4. 0 -4. 5) 3. Культуральный метод 4. Молекулярно-генетический (ПЦР, гибридизация) 5. Иммунологический метод (ПИФ, ИФА)

Факторы, влияющие на микроэкологию влагалища Беременность Возраст Гормональный уровень Кислотно-щелочное равновесие влагалищной среды (р. Н) Количество сексуальных партнеров Курение Менструальный цикл Метод контрацепции Наличие инфекционных заболеваний Наличие некоторых общих заболеваний (например, диабет) Прием медикаментов Спринцевания Частота половых отношений

Микрофлора влагалища При рождении влагалище новорожденной девочки стерильно, но уже в первые 24 часа колонизируется аэробными и факультативно-анаэробными микроорганизмами. В последующем, через несколько дней, в вагинальной микрофлоре новорожденной начинают преобладать лактобактерии. Это связано с наличием эстрогенов, полученных ребенком трансплацентарно от матери.

Микрофлора влагалища Доминирование лактобактерий и ограниченность остальной флоры до кислотоустойчивых видов делает состав микрофлоры влагалища новорожденной девочки похожим на состав микрофлоры влагалища взрослых женщин.

Микрофлора влагалища К концу периода новорожденности (1 мес. , 30 дней) трансплацентарно полученные эстрогены метаболизируются, происходит уменьшение запасов гликогена в эпителиоцитах и, как следствие, элиминация лактобактерий, среда становится менее кислой, в микрофлоре начинают доминировать анаэробы.

Микрофлора влагалища В ПУБЕРТАТНЫЙ ПЕРИОД, с началом овариальной функции, появляются эндогенные эстрогены, под влиянием которых в клетках вагинального эпителия вновь накапливается гликоген (“эстрогенстимулированный эпителий”) и ПОВЫШАЕТСЯ ЧИСЛО РЕЦЕПТОРОВ НА КЛЕТКАХ ВАГИНАЛЬНОГО ЭПИТЕЛИЯ ДЛЯ ЛАКТОБАКТЕРИЙ. С этого времени лактобактерии начинают занимать доминирующее положение во влагалище и в последующем сохраняют это положение на протяжении всего репродуктивного периода у женщин.

Микрофлора влагалища ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ концентрация гликогена во влагалище у женщин увеличивается, что ОБЕСПЕЧИВАЕТ БЛАГОПРИЯТНЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛАКТОБАКТЕРИЙ И ПОВЫШЕНИЯ ИХ УРОВНЯ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН. Максимальных значений количество лактобактерий достигает в III триместре беременности. Доминирование лактобактерий у беременных снижает риск контаминации плодных оболочек и развивающего плода, а также процесс патологической колонизации прохождении его через родовые пути.

Микрофлора влагалища Роды приводят к резким изменениям состава микрофлоры влагалища. Снижается уровень лактобактерий и существенно увеличивается количество бактероидов, эшерихий. Эти изменения микрофлоры связаны со значительным снижением уровня эстрогенов, травмой родового канала, выделением лохий и способствуют развитию инфекционных послеродовых осложнений. Данные нарушения микробиоценоза временны, и к 6 неделе после родов состав микрофлоры возвращается к норме.

Грамположительные облигатноанаэробные бактерии Лактобактерии - палочковидные бактерии, относятся к так называемой флоре Doderlein и занимают доминирующее положение во влагалище у здоровых женщин. В норме их уровень достигает концентрации 107 -109 (иногда более) КОЕ/мл отделяемого влагалища. К типичным представителям лактофлоры относятся L. acidophilus, L. fermentum, L. plantarum и L. casei.

Бактерии морфологически схожие с лактобактериями

Грамположительные облигатноанаэробные бактерии Бифидобактерии - наряду с лактобактериями относятся к флоре Doderlein, однако, по сравнению с последними, бактерии, принадлежащие к этому роду, выявляются, у здоровых женщин, с небольшой частотой равной 7 -12 % (во время беременности выше 20 %) и в концентрациях варьирующих от 103 до 107 КОЕ/мл исследуемого материала.

Бактерии морфологически схожие с бифидобактериями

Грамположительные облигатноанаэробные бактерии Пептострептококки - являются третьей составляющей частью флоры Doderlein и относятся к представителям нормальной флоры генитального тракта. По различным данным частота их выделения в норме варьирует от 40 до 90 % случаев, а количество анаэробных кокков в вагинальном отделяемом составляет от 103 до 104 КОЕ/мл.

Грамположительные облигатноанаэробные бактерии Клостридии - спорообразующие, палочковидные бактерии. Из влагалища здоровых женщин клостридии выделяются в небольших концентрациях и с низкой частотой (не превышающей 10% случаев). Роль этих микроорганизмов в микробиоценозе и в возникновении бактериального вагиноза невелика.

Пропионобактерии - относятся к представителям нормальной микрофлоры генитального тракта у женщин. Типичными представителями являются P. acnes, которые могут быть выделены с частотой до 25 % и в количестве, не 4 КОЕ/мл превышающем в норме 10 исследуемого материала.

Мобилюнкусы - Грамвариабельные подвижные палочки. Бактерии этого рода могут обнаруживаться у женщин с диагнозами БВ, острый эндометрит, острый сальпингоофорит. Бактерии рода Mobiluncus выделяются только у 5 % здоровых женщин. У мужчин Mobiluncus могут вызывать острый уретрит и острый простатит. В случае длительного нелеченного заболевания возможно развитие серьёзного осложнения в виде эпидидимита или орхоэпидидимита, что может вызывать вторичное бесплодие.

Бактерии морфологически схожие с мобилункусами

Atopobium vaginae - полиморфные кокки. Могут быть представлены в составе нормальной флоры мочеполовой системы у женщин. Cпособны продуцировать значительное количество аммиака, который может выступать как субстрат для микроорганизмов, вызывающих БВ, включая G. vaginalis (15). Atopobium vaginae играют роль в развитии БВ (ассоциированы на 95%).

Грамотрицательные облигатноанаэробные бактерии Бактероиды - неспорообразующие, полиморфные палочки. Наиболее часто встречающимся во влагалище видом является Bacteroides urealyticus, который выделяется у здоровых женщин с частотой до 36%. Бактероиды группы “fragilis” (B. fragilis, B. vulgatus, B. ovatus, B. distasonis, B. uniformis, B. caccae, B. multiacidus) могут быть обнаружены у 9 -13% здоровых женщин. В норме количество бактероидов обычно не превышает 103 -104 КОЕ/мл

Бактерии морфологически схожие с бактероидами

Превотеллы - неспорообразующие палочки. Основными видами, наиболее часто встречающимися в вагинальном тракте здоровых женщин, являются P. bivia и P. disiens. В норме частота выделяемости бактерий этого рода может достигать 60% случаев, однако, их количественный уровень у здоровых женщин не превышает 104 КОЕ/мл исследуемого материала.

Бактерии морфологически схожие с превотеллами

Порфиромонасы – неспорообразующие палочки. Типичными представителями этого рода, которые могут быть обнаружены в вагинальном секрете у здоровых женщин, являются бактерии, относящиеся к виду P. asaccharolitica, количественный уровень которых не превышает в норме 103 КОЕ/мл исследуемого материала. Частота встречаемости этих бактерий достигает 30% случаев.

Бактерии морфологически схожие с порфиромонасами

Фузобактерии - неспорообразующие палочки. Являются представителями нормальной флоры ЖКТ. Фузобактерии в норме во влагалище встречаются наиболее редко (до 8% случаев) и в концентрации, не превышающей 103 КОЕ/мл исследуемого материала. При бактериальном вагинозе значительно возрастает частота выделения фузобактерий (21%). Они играют роль в развитии у женщин БВ (в основном Fusobacterium nucleatum), вызывают периодонтиты, гингивиты, бактериемии, амниониты.

Бактерии морфологически схожие с фузобактериями

Вейлонеллы – кокки, их количественный уровень в норме не превышает 103 КОЕ/мл исследуемого материала, а частота выделения 11%-14%.

Бактериальный вагиноз (БВ)

Бактериальный вагиноз - нарушение микроэкологии влагалища. Бактериальный вагиноз (другие названия: вагинальный дисбиоз (дисбактериоз)) — это инфекционный невоспалительный синдром, характеризующийся резким снижением или отсутствием лактофлоры и ее заменой на полимикробные ассоциации анаэробов и гарднереллы, концентрация которых достигает 109— 1011 КОЕ/мл вагинального отделяемого.

Клинические признаки БВ Обильные выделения из половых путей белого или серого цвета 2. Неприятный запах выделений (запах «тухлой рыбы» ). 3. Выделения усиливаются перед менструациями или после полового акта. 4. При прогрессировании процесса бели становятся желто-зелеными, густыми, тягучими, липкими, иногда — пенящимися, выделения равномерно распределяются по влагалищной стенке и влагалищной части шейки матки. 1.

Критерии Амселя Патологический характер вагинальных выделений. 2. р. Н вагинального отделяемого более 4, 5. Щелочная среда влагалищного содержимого является результатом элиминации лактобактерий (или резким снижением их содержания). При попадании в вагинальное отделяемое цервикальной слизи, крови или спермы может наблюдаться ложный положительный результат. Для выполнения р. Н-метрии можно использовать универсальную индикаторную бумагу с эталонной шкалой или различные модификации р. Н-метров. 1.

Критерии Амселя 1. 2. Положительный аминный тест. Вагинальное содержимое часто имеет запах гнилой рыбы, обусловленный выработкой диаминов в процессе декарбоксилирования аминокислот анаэробами. Соли этих веществ в щелочной среде превращаются в летучие амины. Выявление ключевых клеток при микроскопическом исследовании влажных неокрашенных препаратов вагинального отделяемого. «Ключевые клетки» — это зрелые эпителиальные клетки с адгезированными на них микроорганизмами (гарднереллой, мобилункусом, грамположительными кокками). Можно получить ложные положительные результаты, выявив эпителиальные клетки с адгезированными на них лактобактериями; в этом случае необходимо произвести микроскопию влагалищных мазков, окрашенных по Граму.

Критерии Амселя Диагностически значимым считается наличие хотя бы 3 положительных признаков из 4.

В мазке, окрашенном по Граму 1. 2. 3. 4. 5. отсутствие или редкое присутствие полинуклеарных нейтрофилов; большое количество вагинальных эпителиоцитов; наличие “ключевых клеток” резкое снижение концентрации или полное отсутствие лактобактерий; присутствие большого количества грамвариабельных и/или грамотрицательных палочек и/или коккобацилл (G. vaginalis, Bacteroides spp, Fusobacterium spp, Prevotella spp).

“ключевые клетки” - вагинальные эпителиоциты с адгезированными на них грамвариабельными палочками и/или коккобациллами (Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp, грамотрицательные облигатно-анаэробные бактерии);

«Псевдоключевая» клетка «Ключевая» клетка

Микроскопия вагинального мазка Преимущества: 1. Быстрота, простота метода 2. Не требует сложного оборудования 3. Позволяет охарактеризовать состав мазка конкретного локуса – C V U (эпителий, микроорганизмы, слизь и др. элементы)

Микроскопия вагинального мазка Недостатки: 1. Субъективность исследования 2. Является ориентировочным (нельзя охарактеризовать видовую и родовую принадлежность м/о) можно только предполагать морфологическую схожесть 3. не дает количественных характеристик

Микробиологическое исследование является наиболее достоверным этапом в диагностике БВ и служит критерием для оценки клинического значения скрининговых методов диагностики БВ. Однако до настоящего времени оно остается достаточно длительной и дорогостоящей процедурой. Анаэробы, ассоциированные с БВ, относятся к труднокультивируемым микроорганизмам, требующим специальных условий для роста на питательных средах.

Микробиологическое исследование Недостатки : - дорогостоящий (питательные среды, оборудование) - длительный (24 -72 ч. ) - требует высококвалифицированных специалистов

Фемофлор

Вехи истории ПЦР изобретение «классической» ПЦР расцвет «классической» ПЦР, изобретение ПЦР в реальном времени активное развитие и внедрение ПЦР в реальном времени 1983 1993 ПЦР - это ДНК-Технология 2009 46 Фев рал ь 201 8 г.

Сравнение «классической» и ПЦР в реальном времени Критерии для сравнения «Классическая ПЦР» ПЦР в реальном времени Технологические особенности проведения ПЦР Регистрация продуктов по окончании ПЦР, невозможно определить количества ДНК микроорганизмов Регистрация продуктов происходит в режиме «realtime» по ходу ПЦР, позволяет определять количества ДНК микроорганизмов Обнаружено/Не обнаружено количество копий Сколько обнаружено номер цикла

Сравнение «классической» и ПЦР в реальном времени Критерии для сравнения «Классическая ПЦР» ПЦР в реальном времени Методика взятия материала, время производства исследования, цена КРИТЕРИИ СОВПАДАЮТ методика взятия, хранения и транспортировки биоматериала не различаются, срок проведения – 1 день, стоимость фактически одинакова (средняя стоимость чека 1 пациентки около 15002500 руб. ) u. Соскоб с заднебоковой стенки влагалища в транспортную среду Пробирки с биоматериалом должны храниться в холодильнике при +2 +4°С (срок хранения 24 часа) или замораживаться! ПЦР - это ДНК-Технология 48 Фев рал ь 201 8 г.

Сравнение «классической» и ПЦР в реальном времени Критерии для сравнения «Классическая ПЦР» ПЦР в реальном времени Спектр идентифицируемых микроорганизмов Стандартный спектр патогенных, условно -патогенных бактерий, вирусов и грибов Позволяет выявлять клиническизначимые труднокультивируемые облигатно-анаэробные грамположительные бактерии (Atopobium vaginae), облигатно-анаэробные грамотрицательные бактерии (Prevotella, Veilonella spp, Porphyromonas spp, Fusobacterium spp, Eubacterium spp, Sneathia, Leptotrichia, Megasphaera, Dialister, Lachnobacterium) Результат исследования Качественное определение ДНК запрошенных врачом микроорганизмов Количественное определение наиболее значимых микроорганизмов, формирующих биоценоз (абсолютные и относительные значения)

Сравнение «классической» и ПЦР в реальном времени Анализ 20 -ти образцов, взятых с потока в лаборатории, с выявленной ДНК Gardnerella vaginalis здоровые женщины Качественный ПЦР анализ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 + + + + + с выраженным вагинитом диагноз неустановлен ПЦР - это ДНК-Технология 50 Фев рал ь 201 8 г.

Сущность подхода к оценке биоценоза Для условно-патогенных микроорганизмов клиническое значение имеет не факт обнаружения, не абсолютные количества, а соотношение численности групп микроорганизмов в биоценозе Кроме: ü микоплазм, ü дрожжеподобных грибов

Сравнение «классической» и ПЦР в реальном времени Критерии для сравнения «Классическая ПЦР» ПЦР в реальном времени Контроль взятия биоматериала Не проводится Стандартизация процедуры взятия биоматериала для исследования невозможна. Контроль адекватности взятия биоматериала: количественное определения контроля взятия биоматериала (фрагмента гена гормона роста человека). Интерпретации подлежат результаты со значением контроля взятия материала более 104 (4 Log). При КВМ менее 104 (4 Log) необходимо связаться с врачом для выяснения состояния пациента или рекомендовать повторное взятие биоматериала.

Сравнение «классической» и ПЦР в реальном времени Критерии для «Классическая сравнения ПЦР» ПЦР в реальном времени Общая Не определяется бактериальна я масса Определяется количество бактериальной массы – важный диагностический показатель Состояние нормофлоры Определяется количество Lactobacillus spp. – важнейший показатель состояния нормофлоры и степени выраженности дисбаланса Не определяется Интерпретаци Часто затруднена, я результата постановка клиницистом диагноза и назначение лечения базируется только на клиническом опыте врача Адекватное распознавание источников проблемы, обоснованные и подтвержденные результатом исследования постановка диагноза и выбор тактики ведения пациентки (позволяет избежать полипрагмазии)

Сравнение «классической» и ПЦР в реальном времени Критерии для сравнения Вывод «Классическая ПЦР в реальном времени ПЦР» Фрагментарные знания - обнаружение ДНК строго определенных микроорганизм ов Детальная и полная картина биоценоза -количественное соотношение нормофлоры и клинически значимых условно-патогенных микроорганизмов

Подход к разработке диагностической системы По литературным данным более 400 различных видов микроорганизмов могут входить в состав биоценоза урогенитального тракта у женщин. Эти микроорганизмы можно сгруппировать по признаку генетического родства. Для выявления этих групп и были разработаны реагенты.

Что такое Фемофлор? Точный метод для исследования урогенитального тракта у женщин, позволяющий анализировать состояние биоценоза в целом, оценивать соотношение микроорганизмов между собой. ◦ Многофакторный (23 группы микроорганизмов, общая бактериальная масса, контроль взятия материала. Итого: 25 показателей) ◦ Уникальный по составу выявляемых микроорганизмов ◦ Количественный ◦ Точный Высокая аналитическая чувствительность Высокая аналитическая специфичность ◦ Наглядный (ПО + выдача результатов) ◦ Быстрый и несложный в использовании (стандартные методики выделения ДНК и ПЦР амплификации) ◦ Наличие готовых файлов с программами для ДТ-96 – исключение ошибок и потери времени программировании амплификатора

Фемофлор Получен патент на изобретение n № 2008 105 063 от 13. 02. 2008 «Способ диагностики дисбаланса микробиоты различных биотопов человека и степени его выраженности» ПЦР - это ДНК-Технология 57 Фев рал ь 201 8 г.

Фемофлор – изделие медицинского назначения Разрешено к производству, продаже и применению ПЦР - это ДНК-Технология 58 Фев рал ь 201 8 г.

ФЕМОФЛОР включен в Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология» http: //www. minzdravsoc. ru/docs/mzsr/high-tech-med/10 Исследование биоценоза урогенитального тракта у женщин рекомендовано для следующих видов лечения: - хирургическое лечение в сочетании с поликомпонентной терапией, направленной на пролонгирование беременности. Терапию необходимо проводить под контролем ПЦР в реальном времени методом Фемофлор, позволяющим анализировать количественный и качественный состав условнопатогенной флоры и количество лактобактерий (нормофлоры). Оценка состояния микрофлоры урогенитального тракта необходима для снижения частоты инфекционных осложнений после проведенного лечения; - поликомпонентная терапия, направленная на пролонгирование беременности в составе комплексного лечения плацентарной недостаточности (медикаментозная терапия и экстракорпоральное лечение с использованием антибактериальных, генно-инженерных препаратов, назначаемых по данным проведенной диагностики причин нарушения роста плода амниотической жидкости и/или крови плода под контролем ПЦР в режиме реального времени методом фемофлор, бактериологических, генетических исследований). Диагностика состояния урогенитального тракта женщины перед проведением поликомпонентной терапии направлена на выявление инфекционной составляющей в генезе плацентарной недостаточности и позволит выбрать тактику Фев ведения пациентки и оценить эффективность планируемого вмешательства. рал ПЦР - это ДНК-Технология 59 ь 201 8 г.

Апробация Фемофлора прошла в следующих лабораториях и МЦ: ЦНИИА и Г им. Кулакова (Москва) 2. НИИ Акушерства и гинекологии им. Отта (СПБ) 3. Кафедра дерматовенерологии РМАПО 4. Ассоциация независимых клинико-диагностических лабораторий «Ситилаб» 5. УРНИИ Дерматовенерологии (Екатеринбург) 6. Сеть многопрофильных клиник «ЛМед» 7. Спектр (Благовещенск) 8. ГУЗ "КДЦ" МЗ Хабаровского края "Вивея" 9. Клиника «Здоровье человека» (Благовещенск) 10. Центр новых мед. технологий (Новосибирск) 11. ДЦ Гармония (Екатеринбург) 1. ПЦР - это ДНК-Технология 60 Фев рал ь 201 8 г.

Продуктовая линейка Фемофлор Группа Выявляемые показатели Скрининг Фемофлор-9 Фемофлор-17 1 Общая бактериальная масса ● ● ● 2 Lactobacillus spp. / ВК ● ● ● 3 Сем. Enterobacteriaceae ● ● 4 Streptococcus spp. ● ● 5 Staphylococcus spp. 6 Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/ Porphyromonas spp. ● ● ● 7 Eubacterium spp. ● ● 8 Sneathia spp. /Leptotrihia spp. /Fusobacterium spp. 9 Megasphaera spp. /Veilonella spp. /Dialister spp. ● 10 Lachnobacterium spp. /Clostridium spp. ● 11 Mobiluncus spp. /Corynebacterium spp. ● 12 Peptostreptococcus spp. ● 13 Atopobium vaginae ● 14 Mycoplasma hominis ● ● ● 15 Mycoplasma genitalium ● ● ● 16 Ureaplasma (urealyticum + parvum) ● ● Грибы 17 Candida spp. /контроль взятия материала Безусловные патогены 18 Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, HSV 1, CMV, HSV 2 ● Диагностика нормоценоза Аэробные микроорганизмы Анаэробные микроорганизмы Группа Микоплазм 61 ПЦР - это ДНК-Технология ● ● Февраль 2018 г.

Структура дисбиотических нарушений в группе «Патология» Пациентки КВД Пациентки МЦ Кандидоз Баквагиноз Вагинит Дисбиоз неясного генеза ПЦР - это ДНК-Технология 62 Фев рал ь 201 8 г.

Группа «Патология» (n=697) Фемофлор-9 Фемофлор-17 Скрининг ПЦР - это ДНК-Технология 63 Фев рал ь 201 8 г.

Дополнительные лабораторные исследования: NB! ◦ Химико-микроскопическое исследование мазка ◦ Пакетные исследования «Патогены» Medicus Amicus #2, 2006, http: //www. medicusamicus. com/index. php? umonth=9&action=1 x 856 -2 -4 a-5 a-13 gx 2 64 ПЦР - это ДНК-Технология Февраль 2018 г.

Алгоритм применения различных лабораторных методов ПЦР - это ДНК-Технология 65 Фев рал ь 201 8 г.

Алгоритм формирования лабораторного заключения 66 ПЦР - это ДНК-Технология 66 Фев рал ь Февраль 2018 г. 201 8 г.

Алгоритм формирования лабораторного заключения (2) 67 ПЦР - это ДНК-Технология 67 Фев рал ь Февраль 2018 г. 201 8 г.

Что предлагаемый анализ дает врачу: ◦ Оценка биоценоза в целом ◦ Данный анализ максимально информативен, т. к. позволяет проводить сравнение количества бактериальной массы с лактобактериями – определение объема назначаемой терапии ◦ Данный анализ выявляет клинически значимые микроорганизмы, которые не видны в микроскоп или не растут на питательных средах – определение этиологии инфекционного процесса ◦ Результаты могут быть получены в течение суток ◦ Врачу исследование позволяет проводить определение конкретного лекарственного препарата для конкретного пациента и контролировать эффективность проведенной Февраль 2018 г. терапии

Что анализ дает пациенту ◦ Полная и информативная диагностика за 1 визит к врачу ◦ Данный анализ позволит пациенту избежать избыточного лечения (гиперпрагмазии) ◦ Индивидуально подобранная терапия для каждого пациента ◦ Возможность контролировать проведенное лечение и восстановление нормальной флоры ◦ Стоимость количественного определения каждого из показателей сопоставима (или даже меньше), чем стоимость неинформативного в данном случае качественного анализа методом ПЦР Февраль 2018 г.

Фемофлор - информационная поддержка ü “Горячая линия” по Фемофлору: 8 -800 -200 -75 -15 Время работы с 02: 00 до 19: 00 (по московскому времени), с понедельника по пятницу. ü Сайт www. femoflor. ru ПЦР - это ДНК-Технология 70 Фев рал ь 201 8 г.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!