Бактеріальні інфекції у новонароджених Доцент кафедри педіатрії

Бактеріальні інфекції у новонароджених Доцент кафедри педіатрії № 1 Рубіна О. С.

Актуальність проблеми: n Проблема неонатальних інфекцій та надання медичної допомоги новонародженим з цією патологією є однією з провідних проблем перинатології, неонатології, педіатрії.

Актуальність проблеми: n n n Розповсюдженість неонатальних інфекцій пов”язана : З постійною зміною етіологічної структури та біологічних особливостей збудників інфекції; Організаційними умовами та підходами до надання медичної допомоги вагітним, породіллям та новонародженим;

Актуальність проблеми: n n Розповсюдженість неонатальних інфекцій пов”язана : Неспецифічністю ранніх клінічних проявів у новонароджених; Обмеженими можливостями бактеріологічного та вірусологічного обстежень; Недостатнім матеріально-технічним забезпеченням практики сучасного інфекційного контролю;

Актуальність проблеми: n n n Розповсюдженість неонатальних інфекцій пов”язана : Широким і часто необгрунтованим використанням антибіотиків; Застарілими підходами до профілактики, діагностики, лікування.

Актуальність проблеми: n Своєчасна діагностика та ефективне лікування новонароджених з неонатальними інфекціями має важливе значення та вплив на зменшення показників неонатальної захворюваності, інвалідності, смертності.

Актуальність проблеми: n n n За даними ВООЗ в країнах з відносно низьким рівнем смертності сепсис та пневмонія можуть бути причиною до 20% всіх випадків смертей немовлят в перші 28 днів життя. Загальна частота сепсису у новонароджених в різних країнах світу коливається від 1 до 3, 5 на 1000 народжених живими серед доношених та 1 на 250 народжених живими серед недоношених. Летальність серед новонароджених з раннім сепсисом складає до 20 -40%, а у 10 -30% з тих, які перенесли менінгіт, спостерігаються наслідки.

Актуальність проблеми: n n В Україні протягом останніх років інфекції перинатального періоду займають 3 -4 місце в структурі захворюваності та смертності новонароджених. Серед причин летальності питома вага інфекцій становить 23 -25%.

Шляхи та періоди інфікування n n n n n - Під час вагітності: трансплацентарний; Через навколоплідні води. Під час пологів: Через кров матері; Через генітальний секрет. Після пологів: Через годування; Через брудні руки.

Збудники неонатальних інфекцій: n n Бактерії: стрептокок гр. В, кишкова паличка, стафілокок, клебсієла, протей, ентеробактер, сальмонела, клостридія та ін. Віруси: краснухи, цитомегаловірус, вірус герпеса, гепатита, кіру, вітряної віспи; Паразити: токсоплазма, плазмодій; Гриби: кандиди.

Чому у новонароджених високий інфекційний ризик? n n n Незріла імунна система: мала кількість фагоцитів (знижена фагоцитарна активність); Лімфоцити незрілі, низька їх активність; Низький рівень імуноглобулінів А, М, G. Шкіра тонка, з низькою бактерицидною активністю. Висока проникність слизової оболонки

Діагностика неонатальної інфекції n n n Ретельно вивчити анамнез та виявити чинники ризику збоку матері та дитини; Оцінити клінічні симптоми – клінічні симптоми неонатальної інфекції неспецифічні! Провести бакдослідження та інші дослідження.

Анамнез захворювання n n n Визначте проблему. Коли вона виникла? Які клінічні симптоми визначаються? Які дослідження зроблені та їх результати? Яке лікування було призначено матері та дитині?

Оцінка факторів ризику збоку дитини n n Стан дитини: Недоношений, мала маса при народженні; Перинатальна асфіксія, реанімація; Гіпотермія.

Оцінка факторів ризику збоку дитини n n n n n Догляд за дитиною: Інвазивні процедури; Штучне вигодовування; Парентеральне харчування; Відсутність контакту з матір”ю; Тривала госпіталізація; Нераціональна антибактеріальна терапія; Переповнене відділення; Невиконання політики миття рук.

Оцінка факторів ризику збоку матері n n n n Стан матері: Передчасні пологи; Передчасний розрив оболонок; Безводний проміжок більше 18 годин; Температура в пологах або післяпологовому періоді; Хоріоамніоніт, ендометрит; Інфекції сечовидільної системи; Затяжні пологи, бактеріальна колонізація піхви, промежини.

Оцінка факторів ризику збоку матері n n Догляд за матір”ю Інвазивні процедури; Нераціональне лікування інфекції матері; Невиконання політики миття рук.

Оцінка специфічних проявів локалізованої інфекції n n n Шкіра: Пустули чи везікули, шкіра червона, набрякша. Пуповинний залишок: Червоний, з виділенням гною; набрякший, неприємний запах. Очі: Почервоніння, набряк, виділення гною.

Оцінка основних симптомів вірогідної неонатальної інфекції n n n n n Знижена здатність до годування; Відсутність спонтанних рухів, або рухи лише при стимуляції; Температура більше 38 С, або менше 35, 5 С; Частота дихання більше 60 за хв. ; Приступи апное; Втяжіння міжреберних проміжків; Судоми в анамнезі; Цианоз; Симптом “білої плями” більше 3 сек.

Бакдослідження: аналіз крові n n n n У випадку бактеріемії результати посіву позитивні: В ідеалі виконуються до призначення антибіотиків; Результати мають силу, якщо крові не менше 0, 5 мл. Інфекція вірогідна, коли: Рівень лейкоцитів менше 5 або більше 20 тис. ; Лейкоцитарний індекс( співвідношення незрілих до загальної кількості) більше 0, 2; ШОЕ більше 15 мм/год СРБ більше 8 -10 г/л.

Бакдослідження: аналіз сечі, посіви, люмбальна пункція n n n Аналіз сечі у випадку інфекції: лейкоцитів більше 5 в полі зору; еритроцити, протеінурія, наявність бактерій. У випадку локалізованої інфекції потрібно провести дослідження на баккультуру, визначити збудника та його чутливість до антибіотика. Люмбальна пункція показана при симптомах менінгіту.

Рентген-дослідження n n ОГК у випадку дихальних розладів; ОЧП при підозрі на ентероколіт; Суставів або кінцівок при підозрі на остеартрит, остеоміеліт, вроджений сифіліс. Рентгенослідження може бути доповнене УЗД

Клінічні форми неонатальних інфекцій n n n Локалізована: Шкіра, пупок, очі; Системна: Менінгит, ентероколіт, інфекція сечовивідних шляхів, пневмонія, остеоміеліт. Генералізована: Сепсис.

Лікування інфекцій шкіри та пуповинного залишку n n n Лікування проводять 4 рази в день до усунення ознак інфекції: Ретельно мити руки, використовувати рукавички, забрати гній чи кірку антисептичним розчином, висушити чистою серветкою, обробити діамантовим зеленим.

Лікування інфекцій шкіри та пуповинного залишку n n n Оглянути дитину через 2 дні: Якщо стан покращився, дитину можна виписати з рекомендацією матері продовжити місцеве лікування до повного усунення ознак інфекції. При погіршенні стану призначити ампіциллін на 5 днів та продовжити місцеве лікування.

Інфекція очей n n n З анамнезу визначити, чи не інфікована мати гонореєю або хламідіями. Визначити ознаки локалізованої інфекції: виділення з очей, почервоніння, набряк повік. Перевірити ознаки системної інфекції. Виявити збудника з тестом на чутливість. При відсутності ознак системної інфекції, призначити місцеве лікування.

Лікування інфекцій очей n n n n Місцеве лікування 4 рази на день до усунення ознак інфекції: Мити руки, використовувати рукавички; Промити очі фізрозчином від внутрішнього до зовнішнього кута; Обробити 1% маз”ю тетрацикліна. У випадку гонореї, зробити одну дозу цефтріаксона. У випадку хламідіозу призначити на 14 днів еритроміцин. Оцінити стан дитини через 4 дні.

Менінгит n n n n Вивчити дані анамнезу. Перевірити, чи немає загальних ознак інфекції. Визначити специфічні симптоми: Судоми; Опістотонус; Вибухання тім”ячка; Набряк повік. Підтвердіть діагноз за допомогою люмбальної пункції.

Дослідження ліквора n n n n Каламутний; Лейкоцити більше 20/мм 3 -7 діб, більше 10/мм 3 після 7 доби; Нейтрофіли 80 -100%; Білок більше 1 г/л; Цукор менше 40% вмісту в сироватці; Позитивна культура в 75% випадків; Бактеріоскопія дозволяє виявити збудника.

Лікування менінгіту n n n Зробити аналіз крові. Венозний доступ, введення рідини у відповідності з фізіологічною потребою. Ампіциллін+ гентаміцин. Оцінити стан після 2 діб лікування: Якщо стан поліпшується, продовжуйте лікування ампіциліном та гентаміцином ще 14 днів (Грам+), чи 21 день (грам-). Якщо стан не поліпшується, змінити антибіотик по чутливості.

Некротизуючий ентероколіт n n n n n Частота 0, 3 – 2, 4 на 1000 живонароджених. Вивчити анамнез. Визначити загальні ознаки інфекції. Визначити специфічні ознаки: Вздуття живота; Кишкова непрохідність; Кров та жовч в блювотних масах; Слиз та кров в стулі; Блідість; Діарея.

НЕК: ренгенограма n n n n Підозра на НЕК: Патологічний “газовий малюнок” кишечника; Кишкова непрохідність; Роздуті петлі кишечника; Пневматоз ділянок кишечника. Діагностично значимі ознаки НЕК: Пневматоз ділянок кишечника; Повітря у внутрішньопечінкових портальних венах.

НЕК: ренгенограма n n Пізні ознаки НЕК: Відсутність кишкових газів; Наявність вільного повітря в черевній порожнині; Пневмоперітонеум, як ознака перфорації кишечника.

Лікування НЕК n n n n n Аналіз крові з рівнем тромбоцитів. Бакпосів калу та скринінг на скриту кров. Відмінити годування; Зонд для декомпресії шлунку; Введення рідини тільки в/в у відповідності до ФП та ПВ; Призначити ампіцилін(цефотаксим) + гентаміцин в/в; При підозрі на перитоніт або перфорацію добавити метронідазол; Повторний огляд через 5 днів: Стан покращився – зціджене молоко, антибіотики ще 10 -14 днів; Погіршення – перевід дитини в спеціалізований хірургічний центр.

Пневмонія n n n n n Частота 5 – 50 на 1000 живонароджених. Вивчити анамнез. Визначити загальні ознаки інфекції. Визначити специфічні ознаки: Частота дихання більше 60 за хв. Експіраторний стогін; Втяжіння податливих місць грудної клітки; Центральний ціаноз(язик та губи); Асиметрія дихальних шумів та екскурсій грудної клітки. Рентгендослідження.

Рентгендослідження n n n Двобічне зниження прозорості легеневої тканини; Можливий плевральний випіт; Пошкодження асиметричні.

Лікування пневмонії n n n n Аналіз крові; Оксигенотерапія; Венозний доступ: в/в введення рідини згідно ФП та ПВ; Ампіцилін+ гентаміцин в/в; Оцінити стан через 2 дні лікування: Стан покращився – продовжити лікування 10 -14 днів; Погіршився – призначити антибіотик по чутливості.

Остеоміеліт n n n n Частота 1 на 1000 живонароджених. Вивчити анамнез. Визначити загальні ознаки інфекції. Визначити специфічні ознаки: Збільшені сустави; Обмеження рухів; Набряки, прочервоніння, місцеве підвищення температури, чутливість при пальпації, біль при рухах.

Рентген або УЗДослідження остеоміеліту n n n n При рентгендослідженні зміни з”являються після 2 -4 тижнів: Потовщення окістя; Ознаки руйнування кістки; Набряк м”яких тканин. При УЗД – зміни через 1 -2 дні після появи симптомів: Абсцес м”яких тканин; Накопичення рідини; Потовщення окістя.

Лікування n n n Аналіз крові Бакпосів з пошкодженої ділянки. Цефалоспорин 3 -4 покоління. Повторний огляд через 3 дні: Стан покращився – продовжити лікування 4 -6 тижнів; Ні – змінити антибіотик по чутливості.

Генералізована інфекція: сепсис n n n Частота 0, 5 – 8 на 1000 живонароджених. Клінічні симптоми неспецифічні: “Погано дихає”; “Погано їсть”; “Погано виглядає”.

Сепсис n Це ациклічне захворювання (без лікування веде до смерті), в основі якого неадекватна запальна відповідь імунокомпроментованого організму на бактеріальну інфекцію.

Класифікація n n n Ранній сепсис (0 -72 години): Відносно рідке захворювання; Інтранатальні фактори ризику; Вертикальна передача збудників; Блискавичний перебіг; пошкодження багатьох органів; Летальність 5 -20%.

Класифікація n n n Пізній сепсис (після 72 годин життя): Відносно часте захворювання; Вертикальна, горизонтальна передача, внутрішньолікарняна інфекція; Поступовий початок; Летальність – 5%.

Фактори ризику n n n n Позитивний висів стрептокок Вгемолітичний – в 204 рази; Срок гестації менше 28 тижнів – в 21, 7 ; Позитивний висів в 36 тижнів – в 9, 6 р. ; Вага при народженні менше 2500 г. в 7, 3 р; Безводний проміжок більше 18 год. В 7, 3 р; Хоріоамніоніт в 6, 4 р. ; Температура у матері в пологах більше 38 С в 4, 1 р.

Стадії неонатального сепсису n n n Синдром системної запальної відповіді; Сепсис; Важкий сепсис; Септичний шок; Поліорганна недостатність.

Ведення новонародженого із сепсисом n n Провести бакдослідження крові та тест на чутливість до антибіотиків; При підозрі на менінгіт провести спиномозкову пункцію; Венозний доступ, в/в ведення рідини по ФП + ПВ; Вв ампіцилін + гентаміцин.

Ведення новонародженого із сепсисом n n n Оцінити стан дитини через 3 дні: Якщо стан покращується, при негативній гемокультурі продовжити антибіотик 5 днів; при позитивній гемокультурі продовжити 10 днів. Якщо стан не покращується, при позитивній гемокультурі – змінити антибіотик по чутливості, використовуючи його 14 днів, якщо бакдослідження неможливе, призначають цефотаксим+ гентаміцин на 14 днів.

Коли потрібно починати антибіотикотерапію неонатального сепсиса? n n При явних клінічних ознаках; При наявності деяких ознак інфекції у новонароджених з малою масою тіла, або терміні гестації менше 34 тижнів; При відсутності ознак інфекції у новонародженого з ГВ менше 34 тижнів та наявності факторів ризику у матері; При наявності у новонародженого ознак інфекції та позитивного результата гемокультури.

Підозра на сепсис n n Якщо дитина народилась в терміні гестації менше 34 тижнів та у матері мають місце фактори ризику: Хоріоамніоніт; Допологове вилиття вод; Стрептокок гр. В -позитивний

Підозра на сепсис n n n Провести аналіз гемокультури; Призначити в/в ампіцилін+гентаміцин; Лікування 7 днів, якщо мати отримувала антибіотикопрофілатику при ДВВ.

Принципи ведення дітей після антибіотикотерапії n n n Після антибіотикотерапії спостерігають за дитиною протягом 24 годин; При відсутності проблем організовують виписку; При повторному виявленні ознак інфекції: Призначають лабораторне та інше дослідження; Призначають антибіотики по чутливості.

Догляд за новонародженим n n n n n Регулярні та повні огляди; Адекватна вентиляція та оксигенотерапія; Забезпечення гемодинаміки; Профілактика гіпотермії; Профілактика гіпоглікемії; Лікування судом; Грудне вигодовування; Профілактика внутрішньолікарняних інфекцій; Материнський догляд за дитиною; Планування виписки.

Моніторинг хворого новонародженого n n n Дихання: Частота; Апное; Втяжіння податливих місць грудної клітки; Експіраторний стогін; Насичення крові киснем

Моніторинг хворого новонародженого n n Серцебиття та кровообіг: Частота та характер серцебиття; Час кровонаповнення капілярів (3 сек. ); Артеріальний тиск.

Моніторинг хворого новонародженого n n n Температура тіла; Колір шкірних покривів та слизових; Активність та м”язовий тонус; Толерантність їжі; Стілець та сечовипускання.

Загальні принципи введення рідини n n n В перші 12 годин рідина тільки в/в; В перші 24 години – 60 мл/кг; Контроль сечовипускання; Щоденне зважування дитини; Забезпечення добової потреби в рідині; По мірі збільшення вигодовування, зменшуйте в/в обсяг.

Принципи годування n n n Починати годування зцідженим молоком через 12 годин, коли стан дитини стабілізується: ЧД менше 90 за хв. ; Відсутнє втяжіння міжреберних проміжків; ЧСС 100 -160 за хв. ; Відсутнє блювання, є випорожнення; У дитини є ознаки активності.

Принципи годування n n n Годувати дитину альтернативними методами; Поступово збільшувати обсяг молока; Заохочувати мати та родичів.

Критерії виписки із стаціонару n n n n Температура дитини стабільна 36, 5 -37, 5 С; Дитина активна, добре їсть; Дитина нормально дихає; ЧСС більше 100 за хв. ; У дитини немає судом та інших проявів захворювання; Вакцинація згідно національних керівництв; Мати навчена визначати “небезпечні” симптоми та знає, коли звертатись за допомогою.

Внутрішньолікарняні інфекції n n n n ВЛІ – це інфекції, якими новонароджені інфікуються під час лікування інших станів в лікувальному закладі. Частота в дитячому відділенні – 1%, в ПІТ -1, 4 – 56%. Часті форми – сепсис та пневмонія. Ведуть до тривалої госпіталізації. Висока летальність: < 1000 г. 18 -45%; >2000 г. 2 -12%. Основна причина – інфікування через руки медичного персоналу.

Профілактика ВЛІ в пологовому стаціонарі n n n n Ретельне миття рук; Попереджати переповнення відділень; Зберігати співвідношення медсестра/новонароджений 1 на 2 -3; Спільне перебування матері та дитини; Вільне відвідування родичів; Мати по догляду за дитиною; Рання виписка.

Профілактика ВЛІ в пологовому стаціонарі n n n Раціональне використання антибіотиків; Ізоляція дітей, колонізованих резистентними мікроорганізмами; Сприяти грудному вигодовуванню; Забезпечити правильне ведення пуповинного залишку; Запобігати інвазивним процедурам.

Дякую за увагу!