Б 17 лет 1990 -91 1992 -2004

Б. , 17 лет 1990 -91 1992 -2004 IV-V– 04 Боли в животе 37, 5 -39 °С Гепатомегалия Глюкоза Лейкоциты Тромбоциты ДИАГНОЗ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ АЛТ/АСТ ГГТ/ЩФ VI-04 Клиника им. Е. М. Тареева -3 кг 4 -5 N HBs. Ag ОЛЛ ХГ-В ХИМИО 37, 5 -39 °С 14/6 -13/4 -13 см 5 N/10 N 1. Выраженные боли в - 5 подреберье правом кг 20 N/10 N 2. Потеря массы тела 3. Желтушность склер 4. Лихорадка 22 тыс 5. тыс 12 Увеличение печени в размерах 552 тыс 390 тыс 6. Лейкоцитоз и тромбоцитоз HBVDNA+ 7. Высокая СОЭ HDVRNA+ 8. Высокая активность УЗИ КТ печеночных ферментов 9. Очаговое образование в печени ГЦК на фоне цирроза печени в исходе ХГ-В+D Карсил Эссенциале

Наиболее вероятный диагноз? 1. 2. 3. Рецидив лимфобластного лейкоза с поражением печени Хронический гепатит В высокой степени активности с исходом в цирроз Гепатоцеллюлярная карцинома

Б. , 17 лет 1990 -91 19922004 IV-V– 04 VI-04 Клиника им. Е. М. Тареева 37, 5 -39 °С Боли в животе Глюкоза Лейкоциты Тромбоциты 4 -5 -10 N 22 -30 тыс 552 -627 тыс HBs. Ag ДИАГНОЗ ЛЕЧЕНИЕ HBVDNA+ ОЛЛ ХГ-В ХИМИО - 5 кг Карсил Эссенциале Болезнь крови? ХГ-В HDVRNA+ УЗИ ГЦК ? Глюкоза 40% в/в Октреотид 5 N/10 N 20 N/10 N a-ФП 145250!! СМЕРТЬ АЛТ/АСТ ГГТ/ЩФ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ Гепатомегалия 14/6 -13/4 -13 см

Б. , 17 лет 1990 -91 1992 -2004 IV-V– 04 VI-04 Клиника им. Е. М. Тареева 37, 5 -39 °С Боли в животе Глюкоза Лейкоциты Тромбоциты 4 -5 -10 N 5 N/10 N - 5 кг 20 N/10 N 67 – 44 – 88 – 17 мг/дл Гипогликемическая кома 22 -30 тыс 552 -627 тыс HBs. Ag HBVDNA+ HDVRNA+ УЗИ ДИАГНОЗ ЛЕЧЕНИЕ ОЛЛ ХГ-В ХИМИО Карсил Эссенциале Болезнь крови? ХГ-В ГЦК? Глюкоза 40% в/в Октреотид СМЕРТЬ АЛТ/АСТ ГГТ/ЩФ 14/6 -13/4 -13 см ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ Гепатомегалия

Какие наиболее вероятные механизмы гипогликемии? 1. Недостаточное поступление глюкозы с пищей вследствие анорексии 2. Опухоль потребляет большое количество глюкозы (синдром «сверхутилизации глюкозы» ) 3. Опухолевые клетки синтезируют инсулиноподобный фактор

Б. , 17 лет 1990 -91 1992 -2004 IV-V– 04 VI-04 Клиника им. Е. М. Тареева Боли в животе 37, 5 -39 °С Гепатомегалия Лейкоциты Тромбоциты 4 -5 -10 N - 5 кг ЛЕЧЕНИЕ 22 -30 тыс 552 -627 тыс HBs. Ag ОЛЛ ХГ-В ХИМИО 20 N/10 N 67 – 44 – 88 – 17 мг/дл Гипогликемическая кома HBVDNA+ Карсил Эссенциале Болезнь крови? ХГ-В a-ФП 145250!! HDVRNA+ УЗИ ДИАГНОЗ 5 N/10 N КТ ГЦК на фоне цирроза печени в исходе ХГ-В+D Глюкоза 40% в/в Октреотид СМЕРТЬ Глюкоза ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ АЛТ/АСТ ГГТ/ЩФ 14/6 -13/4 -13 см

Вирусы и опухоли в 1907 г. Боррель впервые высказал гипотезу о вирусном происхождении злокачественных опухолей; в 1911 г. Раус представил доказательства существования вирусов, вызывающих опухоли.

Вирусогенетическая теория происхождения рака «. . . роль вируса в развитии опухолевого процесса сводится к тому, что он изменяет наследственные свойства клетки, превращая ее из нормальной в опухолевую, а образовавшаяся таким образом опухолевая клетка служит источником роста опухоли…» Л. А. Зильбер Вирусная теория происхождения злокачественных опухолей, М. , 1946

Онкогенные вирусы человека Вирус Опухоль Вирус Эпштейна-Барр (EBV) Лимфома Беркитта Носоглоточные опухоли Лимфома Ходжкина Рак шейки матки Опухоли головы и шеи Саркома Капоши Болезнь Кастельмана Т-клеточный лейкоз Вирус папилломы человека (HPV) Вирус герпеса 8 типа (HHV-8) Вирус Т-клеточной лейкемии (HTLV) Вирусы гепатита В и С Гепатоцеллюлярная карцинома В-клеточная лимфома

Одной из основных проблем в патологии печени остается цирроз и весь комплекс его развития: острый гепатит – хронический гепатит цирроз – рак печени Е. М. Тареев

Альфа-фетопротеин – основной сывороточный маркер ГЦК n n Чувствительность – 15 – 57% Специфичность – 80 – 100% В 30% случаях ГЦК уровень альфа-ФП остается в норме!!! Причины повышения альфа-фетопротеина • опухоль яичка • тератома • опухоль поджелудочной железы • хронический гепатит высокой активности

Онкогенез при HBV-инфекции Разрешение +++ инфекции HBV-инфекция Иммунный ответ + ++ Носительство HBs. Ag Хронический гепатит Митогенез Мутагенез Повреждение ДНК гепатоцитов; Хромосомные нарушения Интеграция генома вируса в геном гепатоцитов; Активация и мутации Х-гена HBV Потеря контроля за клеточным ростом ГЦК

ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ КАРЦИНОМА Более 80% всех злокачественных опухолей печени у человека 5 -я по частоте злокачественная опухоль у человека Ежегодно регистрируется более 500 тыс. новых случаев ГЦК в мире

Эпидемиология ГЦК

Распространенность ГЦК в различных регионах мира Восточная Азия Центральная Африка Восточная Африка Юго-Восточная Азия Весь Мир Регионы Западная Африка Южная Европа Карибы Южная Африка Западная Европа Восточная Европа Северная Америка Центральная Америка Западная Азия Северная Африка Австралия/Н. Зеландия Южная Америка Северная Европа Центральная Азия Муж Жен Частота на 100000 населения

Вирусы гепатита и ГЦК ~80% ~ ~90% ~33%

Вирусы гепатита и ГЦК ~70% ~50% ~70%

Вирус гепатита В n n Основной этиологический фактор развития ГЦК в странах Юго-Восточной Азии (от 50 -85% случаев) В 30 100 раз увеличивает риск развития ГЦК по сравнению с неинфицированными Факторы риска развития ГЦК при HВV-инфекции: • мужской пол • пожилой возраст • злоупотребление алкоголем • контакт с афлатоксином • азиатская или африканская раса • курение • коинфекция HCV/HDV

Исследование REVEAL: уровень HBV DNA и риск ГЦК Частота ГЦК на 100, 000 нас. Риск развития ГЦК зависит от уровня виремии n 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 HBV DNA (коп/мл) OR (95% CI) P 952 145 113 1150 315 < 300 to < 103 1. 0 -9. 9 x 104 1. 0 -9. 9 x 105 ≥ 1. 1 x 106 1. 0 (re) 0. 9 (0. 5 -1. 9) 2. 4 (1. 3 -4. 5) 7. 2(4. 0 -12. 9) 11. 6(6. 7 -19. 9) -- NS <. 005 <. 001 Chen, et al. J Hepatol. 2005: 42(Suppl 2): 16.

Вакцинация против HBV и риск развития ГЦК Программа вакцинации на Тайване § 1984 – вакцинация новорожденных от HBs. Ag-позитивных матерей § 1986 – вакцинация всех новорожденных § 1987 – вакцинация всех детей, подростков и взрослых 0, 70 Частота развития ГЦК у детей и подростков на 100000 населения 0, 57 0, 36 1981 - 1986 1989 - 1990 - 1994 CHANG M. , CHIEN J. , LAI M. et al. , 1997

Вирус гепатита С n n Основной этиологический фактор ГЦК в странах Западной Европы, США и Японии (от 45 до 80% случаев) В 17 -25 раз увеличивает риск развития ГЦК по сравнению с неинфицированными Факторы риска развития ГЦК при HCV-инфекции: • мужской пол • пожилой возраст • коинфекция HBV • злоупотребление алкоголем • ожирение • сахарный диабет

Куммулятивный риск (%) Риск развития инфильтративной формы ГЦК у больных циррозом печени в зависимости от этиологии HBs. Ag+anti-HCV 50 40 30 20 HBs. Ag 10 anti-HCV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Длительность наблюдения (лет) 10 Benvegnù, et 2001 , al

Противовирусная терапия ХГС и риск развития ГЦК Частота развития ГЦК (%) Проспективное когортное исследование (345 больных циррозом печени) 47, 3 50 35, 3 40 30 20 10 17, 2 73/207 35/74 11/64 Стойкий ответ Рецидив после окончания лечения Нелеченные больные Shiratori Y. et al. , 2005

Заболеваемость ХГВ в России

ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ КАРЦИНОМА ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ВИРУСА ГЕПАТИТА В И ПРОТИВОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА B, C и D

1. ЧТО ОПРЕДЕЛЯЛО БЫСТРОЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ? 2. МОЖНО ЛИ БЫЛО ПРЕДОТВРАТИТЬ ФАТАЛЬНЫЙ ИСХОД В ДАННОМ КЛИНИЧЕСКОМ НАБЛЮДЕНИИ?

Вакцинация против гепатита В при рождении Противовирусная терапия Мониторинг альфа-фетопротеина и ПРОФИЛАКТИКА УЗИ картины печени HBV 1990 HDV (3 года) 14 лет 2004 (17 лет) ГЦК Высокая виремия (HDVRNA-5+) Высокая активность печеночного процесса ФАКТОРЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ Микст-инфекция HBV/HDV Иммуносупрессия Злокачественное заболевание в анамнезе