Азбука ЭКГ для врачей скорой медицинской помощи МУЗ

Азбука ЭКГ для врачей скорой медицинской помощи. МУЗ «ПССМП» Дмитриенко И. А.

ИСТОРИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ

ИСТОРИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ • Гален (2 в. н. э. ) пришел к выводу, что «пульсаторная способность сердца имеет источник в его собственной субстанции. • Луиджи Гальвани (18 век) обнаружил наличие Эл. Тока в мышцах и нервах. • Работы Пуркинье (1845 г), Гиса (1893), Ашоффа и Тавара (1909), Кисс и Флакк (1907) – открытие проводящей системы сердца. • В 1903 г. профессор Лейденского университета Эйнтховен применил для исследования электрических явлений в сердце струнный гальванометр-электрокардиограф, позволявший не только регистрировать каждое возбуждение сердца, но и судить о ходе движения импульса в отдельных сердечных камерах, т. о. электрические процессы образования и проведения импульса нашли свое графическое отображение.

ИСТОРИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ Ш В 1887 году голландский физиолог Вильям Эйнтховен (Einthoven) демонстрирует на 1 м международном конгрессе физиологов в Лондоне кривую потенциалов действия сердца, четкость которой поразила всех. Он присваивает ей название "ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА". Ш В 1895 году он дает наименование всем зубцам электрокардиограммы: P, Q, R, S, T. Ш В 1901 году им сконструирован первый в мире электрокардиограф. Весило это чудо техники своего времени 302 кг. Ш 1906 г. Издает первое в мире руководство по электрокардиографии. Ш 1924 г. Вильяму Эйнтховену присуждается Нобелевская премия.

Снятие ЭКГ при иммерсионных (погружаемых) электродах. 1912 год, Кембридж, электрокардиограф В. Эйнтховена.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА: • Электро – электрические потенциалы, • Кардио – сердце, • Грамма – запись. • ЭКГ – запись электрических потенциалов сердца.

Значение метода ЭКГ на догоспитальном этапе. • Изменения ЭКГ отражают анатомические, метаболические или гемодинамические нарушения. • Иногда отмечается нормальная ЭКГ у больных с сердечно-сосудистой патологией, и наоборот. • ЭКГ обеспечивает абсолютно точную диагностику только при нарушениях ритма сердца. • Достаточно точна и диагностика острого инфаркта миокарда при наличии «классических» изменений в динамике, но отсутствие таких изменений при наличии клинической картины, не исключает возможности инфаркта. • Изменения ЭКГ почти всегда неспецифичны, а описывают ряд электрокардиографических симптомов, наблюдаемых при различных патологических процессах.

Следует всегда описывать ЭКГ с учетом клинической картины.

Функции миокарда. 1. Автоматизм – способность вырабатывать электрические импульсы при отсутствии внешних раздражителей. 2. Возбудимость – способность всех клеток реагировать на эффективный импульс. (Рефрактерность – невозбудимость) 3. Проводимость - способность к проведению возбуждения, возникшего в каком-либо участке сердца, к другим отделам сердечной мышцы. 4. Сократимость – способность сердечной мышцы сокращаться в ответ на возбуждение.

Понятие об электрических процессах в сердце. В основе возникновения электрических явлений в сердце лежит проникновение ионов калия, натрия, кальция, хлора и др. через мембрану мышечной клетки.

Потенциал действия

Процесс распространения возбуждения

Процесс деполяризации

Трансмембранный потенциал действия (ТМПД). Фаза 0. Деполяризация – быстрый натриевый ток в клетку. Меняется заряд мембраны: внутренняя поверхность становится положительной, наружная – отрицательной. Продолжительность – не более 10 мс. Фаза 1. Фаза начальной быстрой реполяризации. Как только величина ТМПД достигнет примерно + 20 m. V, проницаемость для натрия уменьшается, а для хлора увеличивается. Возникает небольшой ток отрицательных ионов хлора внутри клетки, который частично нейтрализует избыток положительных ионов натрия. Это ведет к падению ТМПД до 0 или ниже. Фаза 2. Плато. Постоянный уровень ТМПД поддерживается медленным током Ca и Na, направленным внутрь клетки, и током К из клетки. Продолжительность фазы – 200 мс. В этой фазе клетка находится в возбужденном состоянии. Начало ее характеризуется деполяризацией, конец – реполяризацией мембраны. Фаза 3. Конечная быстрая реполяризация. Проницаемость для Ca и Na резко снижается и возрастает для К. Вновь преобладает перемещение К наружу из клетки. Поляризация мембраны восстанавливается, как в состоянии покоя: наружная поверхность – положительная, внутренняя отрицательная. ТМПД достигает величины ТМПП. Фаза 4. Диастола. Происходит восстановление исходной концентрации ионов соответственно внутри и вне клетки благодаря действию «Na – K –насоса» . При этом ТМПД мышечных клеток остается на уровне примерно – 90 m. V.

Клетки проводящей системы сердца и клетки синусового узла обладают способностью к спонтанному медленному увеличению ТМПД - уменьшению отрицательного заряда внутренней мембраны во время фазы 4. Этот процесс называется медленной спонтанной диастолической деполяризацией и лежит в основе автоматической активности клеток синусового узла и проводящей системы сердца. Медленная спонтанная диастолическая деполяризация водителей ритма.

Центры автоматизма и проводниковая система сердца. 1 – синусовый узел, 2 – задний межузловой тракт (Thorel) 3 - средний межузловой тракт (Wenkenbah) 4 – автоматические клетки в правом предсердии, 5 - автоматические клетки коронарного синуса, 6 – Атриовентрикулярный узел, 7 – правая ветвь пучка Гиса, 8 – передний межузловой тракт (Вachmann), 9 – межпредсердный пучок (Вachmann), 10 - автоматические клетки в левом предсердии, 11 – ствол пучка Гиса, 12 – левая передняя ветвь пучка Гиса, 13 – левая задняя ветвь пучка Гиса, 14 – анастомозы между левыми ветвями пучка Гиса, 15 – пучки Кента.

Сократительный миокард

Распространение волны возбуждения по предсердиям. • а - начальное возбуждение правого предсердия, • б – возбуждение правого и левого предсердий, • в – конечное возбуждение левого предсердия.

Распространение возбуждения по сократительному миокарду желудочков. • а – деполяризация межжелудочковой перегородки (0, 02 с), • б – деполяризация верхушки, передней, боковой, задней и боковой стенок жедудочков (0, 04 – 0, 05 с), • в – деполяризация базальных отделов левого и правого желудочков и межжелудочковой перегородки.

Формирование нормальной ЭКГ. • У здорового человека синусовый узел вырабатывает импульсы с частотой 60 – 90 в мин. , равномерно посылая их по проводящей системе сердца. Эти импульсы охватывают возбуждением прилегающие к проводящим путям отделы миокарда и регистрируются графически на ленте, как кривая линия ЭКГ. • Прохождение импульсов по проводящей системе сердца графически записывается по вертикали в виде зубцов электрокардиограммы. По горизонтали на ЭКГ записывается время, в течение которого импульс проходит по определенным отделам сердца. Отрезок на ЭКГ, измеренный по своей продолжительности во времени, называют интервалом.

Формирование зубца Р на ЭКГ.

Происхождение интервала PQ.

Возбуждение межжелудочковой перегородки (зубец Q).

Возбуждение верхушки сердца (зубец R).

Возбуждение основания сердца (зубец S).

Процесс реполяризации – восстановления исходного состояния миокардиоцитов отображаются графически отрезком ST и зубцом Т:

Схема электрокардиограммы

Величины и продолжительность зубцов и интервалов. • Контрольный сигнал равен по высоте 10 мм, или 1 милливольту (1 m. V). • Традиционно все измерения интервалов и зубцов принято проводить во II стандартном отведении. В этом отведении высота R должна быть равна 10 мм. Высота зубца Т и глубина зубца S должны соответствовать ½ - 1/3 высоты R, или 0, 5 – 0, 3 m. V. • Высота зубца Р и глубина Q будут равны ½ ¼ от высоты зубца R, или 0, 2 – 0, 3 m. V.

Контрольный сигнал и определение времени по ЭКГ.

• Ширину зубцов по горизонтали принято измерять в секундах. Это возможно потому, что запись идет при постоянной скорости протяжки ленты. Так, при скорости движения ленты 50 мм/сек, каждый миллиметр равен 0, 02 сек, а при скорости 25 мм/сек – 0, 04 сек. • Время продолжительности возбуждения каждого из отделов сердца от одного синусового импульса – 0, 10 ± 0, 2 сек, или всего – 0, 3 ± 0, 2 сек (т. е. 0, 10 – трижды). Время реполяризации и время возбуждения всех отделов сердца приблизительно равны, т. е. продолжительность реполяризации также равна, приблизительно, 0, 3 ± 0, 2 сек.

Понятие времени внутреннего отклонения время охвата возбуждением толщи миокарда от эндокарда к эпикарду. На ЭКГ определяется отрезком от начала Q до точки пересечения с изолинией перпендикуляра из вершины R.

Информация о векторе возбуждения. • Возбуждение миокарда имеет конкретную направленность: от эндокарда к эпикарду. • Это и есть векторная величина, которая помимо величинного зкачения имеет еще и направленность. Несколько векторов могут суммироваться ( по правилам векторного сложения) и результатом этой суммы будет один результирующий вектор. • Например, если сложить все три вектора возбуждения желудочков (см. рис. 5) (вектор межжелудочковой перегородки, вектор верхушки и вектор основания сердца), то мы получим суммационный (результирующий) вектор возбуждения желудочков.

Полярность тела

Результирующий вектор возбуждения желудочков. • 1 - вектор межжелудочковой перегородки, • 2 - вектор верхушки, • 3 - вектор основания сердца.

Система отведений ЭКГ.

Регистрирующий электрод • Регистрирующий электрод – соединяет записывающее устройство с поверхностью тела человека. Электрокардиограф, получая электрические импульсы с поверхности тела пациента через этот регистрирующий электрод, преобразует их в графическую кривую линии на миллиметровой ленте, которая и есть ЭКГ

Графическое изображение вектора на ЭКГ. 1. Больший вектор изображается на ЭКГ большей амплитудой зубца по сравнению с вектором меньшей величины.

2. Если вектор направлен на регистрирующий электрод, на ЭКГ записывается положительный зубец.

3. Если вектор направлен от регистрирующего электрода, на ЭКГ записывается отрицательный зубец.

4. Один и тот же вектор записывается противоположно лежащими регистрирующими электродами разнонаправлено, т. е. дискордантно.

Электрокардиографические отведения. • ЭКГ- отведениями называется конкретная система расположения регистрирующих электродов на теле пациента для записи ЭКГ. Электрод, подсоединенный к положительному полюсу гальванометра – активный или положительный электрод, к отрицательному полюсу – отрицательный.

Стандартные отведения. • • I отведение - левая рука и правая рука, II отведение – правая рука и левая нога, III отведение – левая рука и левая нога. Три стандартных отведения образуют равносторонний треугольник Эйнтховена. Гипотетическая линия, соединяющая два электрода, участвующие в образовании отведения называется осью отведения.

Стандартные отведения. • Предложены Эйнтховеном в 1903 г. • При записи ЭКГ в стандартных отведениях записывается разность потенциалов между двумя точками электрического поля, расположенными во фронтальной плоскости на конечностях. • Для записи накладывают электроды: красный – на правой руке, желтый – на левой руке, зеленый – на левой ноге. К четвертому черному электроду на правой ноге подключают заземляющий провод.

Однополюсные отведения. однополюсные усиленные отведения от конечностей – a. VR, a. VL, a. VF. • • • а – усиленный (от augmented), V – однополюсный (voltage), Местоположение электрода: R (right) – на правой руке, L (left) – на левой руке, F (foot) – на левой ноге.

Однополюсные отведения. • Предложены Гольдбергером в 1942 году. • Регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей и средним потенциалом двух других конечностей (гипотетическим электрическим нулем – заземлением). Однополюсные отведения от конечностей, вследствие небольшой разности потенциалов, отображаются на ЭКГ маленькими зубцами. Поэтому для удобства расшифровки их приходится усиливать.

Оси отведений

Оси стандартных и усиленных однополюсных отведений от конечностей

Шестиосевая система координат

При совмещении осей трех стандартных и трех однополюсных отведений от конечностей, проведенных через электрический центр сердца, получается шестиосевая система координат • Электрокардиографические отклонения в разных отведениях от конечностей можно рассматривать, как различные проекции одной и той же ЭДС сердца на оси данных отведений. • Сопоставляя амплитуду и полярность электрокардиографических комплексов в различных отведениях этой системы координат, можно достаточно определить величину и направление вектора ЭДС сердца во фронтальной плоскости.

Грудные отведения. • Предложены Вильсоном в 1934 году. • Грудные отведения регистрируют электрические потенциалы с окружности электрического поля сердца, которая располагается в горизонтальной плоскости

• Точки для записи грудных отведений.

Оси грудных отведений

• • Результирующий вектор возбуждения желудочков, направленный на регистрирующий электрод V 6, будет отображаться в этом отведении зубцом R. В то же время данный результирующий вектор в отведении V 1 отобразится зубцом S. См. рисунок 19. Принято считать, что в отведении V 6 зубец R свидетельствует о возбуждении левого желудочка, а зубец S – правого. В отведении V 1 – обратная картина.

Форма желудочкового комплекса в грудных отведениях.

• • • В отведениях V 1 и V 2 потенциалы предсердий регистрируются лучше, чем в стандартных отведениях, поэтому здесь зубец P записывается лучше всего. «Левые» отведения – I, a. VL, V 5 и V 6 – отображают преимущественно потенциалы левого желудочка. «Правые» - III, a. VF, V 1 и V 2 отображают преимущественно потенциалы правого желудочка.

Отображаемые различными отведениями отделы миокарда. • • • I - Передняя стенка сердца. II - Суммационное отображение I и III - Задняя стенка сердца. a. VR - Правая боковая стенка a. VL - Левая передне-боковая стенка a. VF - Заднее-нижняя стенка сердца. V 1 и V 2 - Правый желудочек. V 3 - Межжелудочковая перегородка. V 4 - Верхушка сердца. V 5 - Переднее-боковая стенка левого желудочка. V 6 - Боковая стенка левого желудочка.

Дополнительные отведения. • В практике часто используются отведения по Клетену, по Небу, отведения V 7 – V 9, запись грудных отведений на одно или два межреберья выше общепринятого и др.

Методика регистрации ЭКГ. Техника. • Пациент должен лежать спокойно, расслабленно, на широкой кровати, не касаясь металла. • Дыхание – спокойное, т. к. глубокое вызовет смещение изолинии. При дыхании Чайн-Стокса регистрацию ЭКГ следует проводить во время дыхательных пауз. • У тяжелых больных – в удобном для них положении, в т. ч. сидя, что исключает одышку. • В бессознательном состоянии возможны непроизвольные движения больного, поэтому нужен постоянный визуальный контроль положения электродов. • При культе или гипсовой повязке – электрод накладывается на той же конечности ближе к туловищу. • При регистрации ЭКГ в особых условиях это отмечается на карте вызова или на ЭКГ. • Следует выключить другие электроприборы вблизи пациента. • Проверить, достаточно ли геля и плотно ли укреплены электроды.

Помехи 1. Изменение конфигурации милливольта – одно из важнейших показателей неисправности аппарата. Разновидности милливольта. 1 – «идеальный» милливольт, 2 – милливольт с замедленным подъемом восходящего колена (неисправность усилителя), 3 – милливольт с забросом пера (нарушена работа регистрирующего устройства), 4 – милливольт, записанный при длительном включении кнопки, Возможно также снижение амплитуды милливольта – при падении напряжения батареи или нарушение работы блока питания в сетевом ЭКГ.

2. Искажения ЭКГ, зависящие от исследуемого. • Мышечные потенциалы – из-за мышечной дрожи, напряжения мышц. • Блуждание оси – движение при дыхании или повреждение электродов. 3. Искажения, связанные с аппаратом или неправильной техникой работы с ним. • Нечеткость линии - испорчено перо. • Дрожание пера – плохой контакт с кожей, разрыв провода, близко другие источники тока. 4. Внешние причины помех – «наводные токи» : – – Сетевая наводка (высокоамплитудные колебания) Электрические и магнитные поля, Высоковольтные поля, Сырое помещение.