AZ ISZKÉMIÁS SZíVBETEGSÉG GYÓGYSZERES TERÁPIÁJA A myocardiális ischaemia definiciója és patofiziológiai jellemzői "A szívizom elégtelen vérellátása" (Opie) "Az arteriás keringés hiánya" (Jennings) "Ellátás-igény egyensúly felborulása" (Schelbert) "Ischo" = "visszatartás" "haima" = "vér" Alapkoncenpció A myocardium vérigénye és vérellátása közötti egyensúly felborul "reverzibilis" fázis - a jellemző metabolikus, funkcionális, elektrofiziológiai változások helyreállnak, ha az ischaemia megszűnik, pl. reperfúzió "irreverzibilis" fázis - az ischaemia előrehaladtával infarktus sejthalál (nekrózis, "necro" = "halál") Ok: a koszorúér arteriák betegsége (CAD = Coronary Artery Disease) (az erek intimájában és mediájában fellépő degeneratív elváltozások, endothel károsodás, atheromás plakk képződés) Korai reperfúzió (pl. trombolizis) csak a reverzibilisen károsodott sejteknek jelent túlélést
Klinikai manifesztációk I. Konvencionális iszkémiás szívbetegségek - Angina pectoris - effort angina (klasszikus) - angina at rest (vazospasztikus) - instabil angina - Akut myocardiális infarctus - Ischaemiás cardiomyopathia II. New ischaemic syndromes - Silent ischaemia (1974) - Myocardial stunning (1975) (acute, chronic, maimed) - Hibernált myocardium (1984) - Ischaemiás peconditionálás (1986) CAD (stenózis, spamus) Vérellátás (oxigén ellátás) Perfúzió csökkenés Kontraktilitás csökkenés “Litle blood, little work” Fizikai terhelés, emócionális stressz kimerülés, fokozott szimpatikus tónus Vérigény (oxigény) MELLKASI FÁJDALOM Metabolikus változások aerobic anaerobic (lactate , inorganic P , H+, adenosine, ATP , CP , “osmotic load”) Elektrofiziológiai változások K+ ST-eltérések, csúcsos T Arrhythmiák
AAZ ISCHAEMIÁS SZÍVBETEGSÉG PATOFIZIOLÓGIÁJA I. Konvencionális ischaemiás szindrómák 1. ) Effort (klasszikus) angina • ”Sine qua non” coronaria sztenózis • Általában a „fix”coronaria szenózis alapja az atherosclerosis (atheromás plakk) a nagy coronaria artériákban - morfológiai kép: excentrikus vagy koncentrikus • A szűkülettől disztálisan ischaemia (CPP ). Faktorok, amelyek fokozzák a szívizom O 2 igénéyét (pl. fizikai terhelés, stressz, stb) ischaemiát provokálnak (a fix szűkület nem képes dilatálni) klinikailag AMI ill. anginás roham lép fel 2. ) Variant angina (nyugalmi vagy vazospasztikus angina) • A koszorúerek (főleg konduktancia erek) spazmusa CBF . Spazmus alatt elégtelen a vérellátás még nyugalomban is. • Morfológiai kép: normális vagy szűkült • Ciklikusan megjelenő mellkasi fájdalom (ST-elevation), elnyújtott anginás roham, gyakran a nap ugyanazon szakában (reggel) lép fel. ”Warm up" jelenség. Halmozott rohamok myocardialis infarktus/hirtelen halál 3. ) Instabil angina • Vazospazmus ciklikus fellépése + „fix” szűkület • Functionális kapcsolat a fix sztenózis (rendszerint excentrikus), amely gátolja a flow növekedést és a tiszta spazmus között (dinamikus sztenózis). • Kevert pathophyziológiai kép; rohamok intenzitása változó (ST- elevation és/vagy depresszió), igen gyakran végződik AMI-ban
4. Akut myocardiális infarctus Valamely fő koszorúér hirtelen fellépő teljes elzáródás következtében alakul ki. "No flow ischaemia". 5. Ischaemiás cardiomyopathia II. Új ischaemiás szintrómák 1. Silent ischaemia (1974; Stern és Tzivoni) • Silent ischaemiás epizódok szívelégtelenség (csökkent perfúzió LV diszfunkció) • Mechanizmusa kevéssé ismert. Lehetséges magyarázat: fájdalom küszöb emelkedése, a szív nem reagál a fájdalom mediátorokra (adenozin, bradikinin, ATP, ADP), béta-endorfinok fokozott felszabadulása 2. Myocardiális stunning 1975 Heyndrickx és mtsai (experimentális), 1982 Braunwald és Kloner (klinikail) A „stunned myocardium” olyan életképes szívizom, amelyben a reperfúzió (perfúzió helyreállítását) követően a kontraktilitás zavara hosszabb-rövidebb ideig továbbra is fennáll. • Jellemzője a „késleltetett” funkcionális helyreállás (permanens diszfunkció) „perfusion-contraction mismatch” • Akut stunning: a mechanikai funkció percek ill. órák alatt helyreáll • Krónikus stunning: a helyreállás hetekig, hónapokig tart • Maimed myocardium: helyreállás inkomplett • Stunning léphet fel: AMI-t követő trombolizis vagy angioplasztika után, instabil anginás betegekben, fizikai terhelés-indukálta anginában, coronaria spazmus esetén, trombocita aggregáció és átmeneti trombolizist követően és közvetlenül a coronaria bypass műtétet követően • Koncepció: Ischaemia alatt valami történhet a mechanikai funkcióval, amely még akkor is fennmarad amikor az ischaemiás történés már megszünt.
3. Hibernált myocardium (1984 Rahimtoola) • Elsődlegesen klinikai megfigyelés: a folyamatosan (nyugalomban is) fennálló csökkent perfúzióval és csökkent balkamrai funkcióval jellemezhető állapot leírására. A hibernált myocardiumban életképes sejtek (területek) találhatók; amelyek funkciója részlegesen vagy teljesen helyreállítható, amennyiben a szívizom oxigény/ellátás egyensúlyát kedvezően befolyásoljuk (gyógyszeres) és /vagy a keringést helyreállítjuk (műtéti) • Hibernált az olyan ischaemiás myocardium, amelyet szűkült koszorúér lát el és amelyben az ischaemiás sejtek, a krónikusan csökkent kontraktilitás ellenére is életképesek. • A jelenlegi koncepció szerint hibernáció „sine qua non”-ja (1) károsodott kontraktilis funkció és aktivitás (2) súlyos koszorúér betegség jelenléte (3) a funkció teljes vagy részleges helyreállása revaszkularizáció után • Hibernált szívizom található: súlyos koszorúér sztenózisban szenvedőkben (akkor is ha nyugalomban tünetmentes) 4. Kevert posztinfarktusos ischaemiás szindróma • Balkamrai diszfunkció és remodelling. Ischaemia utáni diasztolés és szisztolés elégtelenség 5. Ischaemiás prekondicionálás (1986; Murry, Jennnings, Reimer) • ”Rövid koszorúér okklúziókkal előidézett ischaemia védelmet nyújthat az isnmételten fellépő, hosszabb ischaemiás epizód káros következményeivel szemben” „Ischaemia elleni védelem ischaemiával”
A gyógyszeres kezelés alapvető célja: 1. A szív vérellátásának fokozása (koszorúér keringés fokozása) 2. A szív munkájának, s ezáltal oxigényének csökkentése A myocardium oxigén ellátásának és oxigényének fő meghatározói 1. A myocardium oxigényét meghatározó tényezôk • Szívfrekvencia • A szívizomfal feszülése • utóterhelés (afterload) • előterhelés (preload) • A szívizom kontraktilitása • Szívnagyság 2. A szívizom oxigén ellátását meghatározó tényezők • Hematológiai faktorok - hemoglobin, p. O 2 • A myocardium oxigénfelvevő képessége (extrakció) • Koszorúér keringés (coronaria flow) • coronaria rezisztencia - autoreguláció - az endocardiális artériák diasztolé alatti nyomása - fix stenosis (pl. atheromás plakk) • coronaria perfúziós nyomás • a vér megoszlása az epicardium és az endocardium között
Az angina pectoris ideális terápiája 1. Az anginás rohamok súlyosságának és frekvenciájának csökkentése 2. A kiváltó ok megszüntetése (amennyiben lehetséges) 3. A kollaterális keringés fokozása (kollaterális véredények képződésének fokozása) 4. A hirtelen szívhalál fellépésének megelőzése Lehetőségek 1. A beszűkült koszorúér tágítása 2. A szívmunka csökkentése EFFORT ANGINA NITRÁTOK • előterhelés csökkentés • utóterhelés csökkentés • a szív kontraktilitásának csökkentése • a szív frekvenciájának csökkentése • a szimpatikus tónus csökkentése VAZOSPASZTIKUS ANGINA Ca++ ANTAGONISTÁK INSTABIL ANGINA BLOKKOLÓK
Angina pectorisban alkalmazott gyógyszerek -Blokkolók propranolol egyebek Csökkent utóterhelés Szisztémás Dilatál keringés Kalcium. Ca 2+ antagonisták - Ca 2+ kalmodulin komplex nifedipin diltiazem verapamil Ca 2+ -csatornák Szívfrekvencia Kontraktilitás Kalmodulin Dilatál Oxigény Arteriás rezisztenciaerek Szöveti tiolok glicerin-trinitrát izoszorbid-dinitrát izoszorbid-5 mononitrát Dilatál Ischaemiás terület Vénás kapacitáserek MLCK RELAXÁCIÓ + MLC- P MLC c. GMP GTP Kontrakció Guanilcikláz + RSNO RSH Csökkent vénás visszaáramlás MLCKa Actin Nitrátok Csökkent előterhelés Kötött Ca 2+ Miozin könnyű lánc (MLC) Dilatál + NO-3 RSH NO NO-2
VAZODILÁTOR HATÁSÚ SZEREK A: ORGANIKUS NITRITEK ÉS NITRÁTOK 1. Kémiai szerkezet Nitrit és nitrátsavak polialkohollal képzett észterei (nitroglicerin = gliceril trinitrát) CH 2 - O - NO 2 2. Farmakológiai hatások 2. 1. Hatásmechanizmus szöveti tiolok Nitrát (NO 3) nitrit (NO 2) nitrogén monoxid (NO) S-nitrozo-tiol (RSNO) GC R - O - NO 2 ENZYMATIC ne tio se ta ta glu duc re NO 2 R - O - NO 2 NON - ENZYMATIC cys tein NO’ R - OH + NO 2 guanylate cyclase GTP NO 3 c. GMP PROTEIN KINASE PROTEIN P KINASE PMLC SMOOTH MUSCLE CELL CONTRACTION Ca++ MLC RELAXATION
2. 2. Szervhatások Minden símaizomot relaxálnak általános vazodilatáció a. ) Koszorúér hatások • a nagy koszorúerek (konduktancia erek) dilatálnak, de a totális koszorúér átáramlás nem változik • a kollaterális keringés fokozódik az ischaemiás terület felé • javul a szubendocardium keringése b. ) A szívizom oxigényére gyakorolt hatások (1) Az oxigény csökkentésére irányuló hatások • előterhelés (vénás kapacitás , venodilatáció) • utóterhelés (TPR , artériás vazodilatáció) • falfeszülés (szívméret , LVEDV/LVEDP ) (2) Az oxigény növelését előidéző hatások • szívfrekvencia (reflexes) • kontraktilitás (reflexes) c. ) A myocardiumra gyakorolt közvetlen hatások • NO guanilát cikláz aktiválás c. GMP • c. GMP L-tipusú kálcium csatornák gátlása Ca++ beáramlást • c. GMP-PDE aktiváció c. AMP Ca++ beáramlás Mindkét hatás csökkenti a szívizom kontraktilitását és az oxigényét
NITROGLYCERIN 1. VENÁS DILATÁCIÓ (vénás kapacitás ) (pooling) extracardiális faktorok ELŐTERHELÉS {LVEDP, PCWP} O 2 igény endocardiálisl perfúzió 2. ARTERIÁS DILATÁCIÓ FALFESZÜLÉS utóterhelés PTF 3. NAGY KOSZORÚEREK intracardiális DILATÁCIÓJA O 2 ellátás faktorok 4. KOLLATERÁLIS KERINGÉS 5. MYOCARDIUMRA GYAKOROLT HATÁSOK • NO guanilát cikláz aktiválás c. GMP • c. GMP L-tipusú kálcium csatornák gátlása Ca++ beáramlást • c. GMP-PDE aktiváció c. AMP Ca++ beáramlás Mindkét hatás csökkenti a szívizom kontraktilitását és az oxigényét
3. Indikáció Akut anginás fájdalom (vasospasticus, stenoticus), krónikus angina pectoris, myocardialis infarctus, postinfarctusos angina, akut bal szívfél elégtelenség (adjuvans kezelésre), portalis hypertonia, pulmonalis hypertonia 4. Toxikus és mellékhatások Arckipirulás, szédülés, fejfájás, tachycardia, hányás, látási zavarok, súlyos hypotonia, collapsus Tartós alkalmazás után nitrát tolerancia, dependencia (elvonása után fokozodó anginás tünetek) 5. Kontraindikáció Súlyos hypotonia, nitrát túlérzékenység, hypovolemia, anaemia, cerebralis vérzés, intracranialis nyomásfokozódás (pl. fejsérülés) 6. Gyógyszerek a. ) Akut hatás elérésére • CÉL: roham megszüntetése gyorsan ható készítmények (10 -20 sec) • sublingualis tabletta, aerosol, intravénás készítmények NITROGLYCERIN - NITROMINT sublingualis tabl. (0. 5 mg), aerosol - NITROLINGUAL pumpás aerosol, spray, injekció - NITRO POHL infúzió ISOSORBID DINITRAT - ISO MACK spray - ISOKET 0. 1 %-os oldat infúzióhoz b. ) Krónikus kezelésre • CÉL: roham megelőzése elnyújtott hatású készítmények NITROGLYCERIN - NITROMINT 2. 6 mg retard tabl. - SUSTAC mite/forte tabl. (2. 6/6. 4 mg) - DEPONIT 5/10 tapasz - NITRODERM TTS-5/TTS-10 tapasz
PENTAERYTHRITOL TETRANITRAT - NITROPENTON tabl. (10 mg) ISOSORBIT DINITRAT - CARDONIT tabl. (40, 60, 80 mg) - SORBONIT tabl. (10 mg) - TD SPRAY ISO MACK transdermalis spray ISOSORBIT MONONITRAT - MONO MACK DEPOT 100 mg - OLICARD 40/60 retard kapsz. 7. A klinikai hatások mechanizmusa Potenciális kedvező hatások Eredmények Kamrai volumen (szívméret) Myocardiális oxigény Artériás nyomás (TPR ) Az epikardiális koszorúerek tágítása Coronaria spazmus oldása Kollaterális keringés Az ischaemiás terület perfúziója LVEDP Endocardium perfúziója Potenciális káros hatások Reflex tachycardia Myocardiális oxigény Reflex kontraktilitás Diasztole ideje Myocardiális perfúzió a. ) Effort angina Vénás visszafolyás szívméret falfeszülés O 2 igény Elsődleges hatás: az O 2 igény terhelés alatti csökkentése (terhelési kapacitás ) b. ) Nyugalmi angina Epikardiális koszorúerek vazodilatációja spazmus oldása O 2 ellátás c. ) Instabil angina O 2 igény + O 2 ellátás (spazmus oldás) anginás rohamok oldása, a rohamok számának csökkenése
B: KÁLCIUM ANTAGONISTAK (KÁLCIUM CSATORNA BLOKKOLÓK) 1. Kémiai szerkezet Különböző struktúrájú vegyületek, hasonló hatásmechanizmus (1) Monophenylalkilaminok: VERAPMIL, BENCYCLAN, PERHEXILIN (2) Diphenylalkilaminok: FENDILIN, PRENYLAMIN, BEPRIDIL (3) Dihydropyridinek: NIFEDIPIN, NITRENDIPINE, NISOLDIPIN, AMLODIPIN, FELODIPIN, ISRADIPIN, NIMODIPIN, LACIDIPIN (4) Benzothiazepinek: DILTIAZEM (5) Diphenylpiperazinok: FLUNARIZIN, CINARIZIN, LIDOFLAZIN 2. Farmakológiai hatások Gátolják a feszültségfüggő kálcium csatornákon keresztül a Ca++ beáramlást Feszültségfüggő kálcium csatornák: L-tipusú (szív és vaszkuláris símaizom) N-tipusú (zömében neuronális) T-tipusú (neuronális és símaizom) Az L-tipusú Ca++-csatorna kb. -35 -40 m. V-os depolarizációnál aktiválódik Ca++ beáramlás (trigger Ca++) Ca++ felszabadulás a SER-ből A verapamil, diltiazem és nifedipin különböző receptorhoz kötődnek a Ca-csatornán belül, hatásukat meghatározza a csatorna aktuális állapota (nyitott-zárt).
Ca - ANTAGONIST RECEPTOR OPERATED VOLTAGE OPERATED Ca-pump + Ca 2+ CALMODULIN ATP-ase Ca 2+ - CALMODULIN COMPLEX MLCK(a) MYOSIN + ACTIN + + c. AMP MLCK(a) MYOSIN PO 4 + ACTIN MLCK(PO 4)2 (i) } CONTRACTION MLCK = MYOSIN LIGHT CHAIN KINASE A c. AMP regulálja: • Na+-K+-ATP-áz • Ca-csatorna foszforiláció (PKA) Ca++ beáramlás • SR Ca-ATP-áz Ca++ felvétel a SR-ba • MLCK inaktiváció (símaizomban) • Ca++-kalmodulin komplex képződés Ca-csatornák szerepe: • a szív ingerképző és ingerületvezető sejtjeiben (sinus és AV csomó) • a szív kontraktilitási funkciójában • a simaizom ingerületi (kontrakció-relaxáció) folyamataiban
3. A Ca++-antagonisták farmakológiai hatásai (1) Símaizmok a. ) perifériás erek - relaxáció; artériák > vénák TPR RR b. ) koszorúerek - vazodilatáció (2) Szívizom Normális működése a Ca++ beáramlás függvénye a. ) Sinus csomó - bradycardia (szívfrekvencia ) b. ) AV-csomó - negatív dromotróp hatás (ingervezetés ) c. ) Kontraktilitás - negatív inotróp hatás O 2 igény , ATP megőrzés , ischaemiás károsodás (3) Vázizom Működését terápiás dózisban a Ca++ antagonisták nem befolyásolják (a vázizom működése nem függ a Ca++ beáramlástól) A KÁLCIUM ANTAGONISTÁK KARDIOVASZKULÁRIS HATÁSAI 1. Coronaria rezisztencia NIFEDIPIN > DILTIAZEM > VERAPAMIL 2. Perifériás vaszkuláris rezisztencia NIFEDIPIN = DILTIAZEM > VERAPAMIL 3. Negatív inotróp hatás VERAPAMIL > DILTIAZEM >>> NIFEDIPIN 4. Sinus aktivitás depresszió DILTIAZEM > VERAPAMIL (NIFEDIPIN, reflex tachycardia) 5. AV átvezetés lassítás VERAPAMIL > DILTIAZEM (NIFEDIPINE nincs hatás)
4. Indikációk Angina pectoris (krónikus stabil, vasospasticus angina, instabil angina), hypertonia, ritmuszavarok (supraventricularis tachyarrhythmiák) 5. Toxikus és mellékhatások Extrém vazodilatáció arckipirulás, fejfájás, szédülés, viszketés, bradycardia, AV blokk (verapamil), szívmegállás, szívelégtelenség 6. Kontraindikáció Allergia, terhesség első trimestere, szoptatás, cardiogen sokk, aortastenosis, hypotensio, súlyos bradycardia, AMI, AV-blokk, súlyos szívelégtelenség, sick-sinus szindróma, WPW anterograd típusa (verapamil) 7. Gyógyszerinterakciók Béta-blokkolókkal szívelégtelenség, AV blokk veszély, Cimetidin, fentanyl fokozott hypotenzív hatás Ca++antagonisták kinidin szérumszint , digoxin, cyclosporin szérumszint Phenobarbital, phenytoin, rifampicin Ca++ antagonisták szérumszintje 8. Készítmények VERAPAMIL HCl VERAPAMIL tabl. 40, 80 mg, inj. 5 mg/2 ml ISOPTIN SR filmtabletta 120, 240 mg Indikáció: angina, arrhythmiák, hypertonia, érszűkület GALLOPAMIL HCl PROCORUM SR fimtabl. 100 mg Indikáció: koszorúér betegség, stabil angina pectoris, essentialis hypertonia DILTIAZEM HCl BLOCALCIN tabl. 60 mg, retard tabl. 90 mg DILTAN kapsz. 60 és 90 mg DILZEM retard tabl. 90 mg, inj. 25, 100 mg Elsősorban vazodilator hatású - perifériás és coronaria artériák Indikáció: angina, hypertonia, arrhythmiák
NIFEDIPIN ADALAT kapsz. 10 mg, retard tabl. 20 mg, inf. 0. 01 %, ic. inj. 0. 01% CORDAFLEX tabl. 10 mg, ret. tabl. 20 mg, spray CORINFAR drg. 10 mg, retard drg. 20 mg NIFEDIPIN kapsz. 10 mg, retard tabl. 20 mg Indikáció: hypertonia, angina érszukület NIMODIPIN NIMOTOP S filmtabl. 30 mg, inf. 10 mg/50 ml Vasospasmolyticus, antiischaemiás hatás, agyi érgörcsök oldására is kiváló NISOLDIPIN BAYMYCARD tabl. 5 és 10 mg NITRENDIPIN BAYPRESS tabl. 20 mg ISRADIPIN LOMIR tabl. 2. 5 mg, retard kapsz. 5 mg FELODIPIN PLENDIL tabl. 5 és 10 mg Érfalszeklektív, tartós hatássú vazodilátorok; antianginás, antihypertenzív, cardio és nephroprotektív szerek AMLODIPIN NORVASC tabl. 5 és 10 mg Tartós, szelektív hatás. Hypertonia, angina (stabil és spasticus formáiban) LACIDIPIN LACIPIL film tabl. 2 mg Elsődlegesen a perifériás arteriolákat tágítja; angina, hypertonia, arteriosclerois FENDILIN HCl SENSIT drg. 50 mg Nem szelektív kálcium antagonsita, a calmodulin is gátolja. Indikáció: angina pectoris, coronariasclerosis, MI profilaxis és utókezelés
9. A klinikai hatások mechanizmusa Negatív inotróp hatás O 2 igény ANTIANGINÁS HATÁS Vazodilatáció (simaizom hatás) KOSZORÚEREK: • kollaterális keringés infarktus terület • coronaria spazmus oldása és a spazmus kialakulás ANTIANGINÁS HATÁS PERIFÉRIÁS EREK: vaszkuláris rezisztencia (preload, afterload) ANTIANGINÁS, ANTIHYPERTENZíV HATÁS Negatív kronotróp hatás Bradycardia O 2 felhasználás , diasztole ideje perfúzió ANTIANGINAS, ANTIARRHYTHMIÁS HATÁS Negatív dromotróp hatás AV átvezetés ANTIARRHYTHMIÁS HATÁS
BÉTA RECEPTOR BLOKKOLÓK Nem vazodilátorok. Antihypertensív, antianginás és antiarrhythmiás szerek Az antianginás hatás alapja: a szív O 2 igény szívfrekvencia vérnyomás kontraktilitás (a csökkent kontraktilitás LVEDP és a kamrafal feszülés O 2 igény ) Csökkentik az anginás fájdalmat, az anginás epizódok számát Myocardiális infarktus esetén kivédhetik a szívruptúrát, arrhythmiákat mortalitás Mellékhatások: bronchospasmus, dyspnoe, pangásos szívelégtelenség, bradycardia, AV blokk, hypotensio, fáradékonyság, alvászavar, depresszió, impotencia Elhagyás után elvonási tünetek; angina, szívelégtelenség Kontraindikált: másod és harmadfokú AV blokk, cardiogen sokk, súlyos bradycardia, asthma bronchiale Gyógyszerek (1) Nem szelektív ISA negatív csoport PROPRANOLOL INDERAL tabl. 40 mg, inj. 1 mg/ml HUMA-PRONOL tabl. 40 mg PROPRA fimtabl. 40 mg PROPRANOLOL tabl. 40 mg STOBETIN tabl. 40 mg SOTALOL SOTALEX tabl. 80 mg, inj. 40 mg/4 ml CHLORANOLOL TOBANUM tabl. 5 mg TIMOLOL BLOCADREN tabl. 5 mg NADOLOL CONGARD tabl. 40, 80 mg
(2) Nem szelektív ISA pozitív csoport ALPRENOLOL APTIN tabl. 100 mg BOPINDOLOL SANDONORM tabl. 1 mg OXPRENOLOL TRASICOR tabl. 20 mg, inj. 2 mg/ml PINDOLOL HUMA-PINDOL tabl. 5, 10 mg VISKEN tabl. 5 mg, inj. 1 mg/5 ml PINDOLOL-CLOPAMID VISCALDIX tabl. (10 mg + 5 mg) (3) Béta-1 szelektív ISA negatív csoport ATENOLOL Pharmavit filmtabl. 50, 100 mg ATENOLOL comp. (+chlortlidon) tabl. (100+ 50 mg) BLOKIUM tabl. 50, 100 mg BLOKIUM DIU tabl. (+ chlortalidon) (100 + 25 mg) TENORMIN tabl. 100 mg, inj. 5 mg/10 ml BETAXOLOL LOKREN filmtabl. 20 mg BISOPROLOL CONCOR filmtabl. 5, 10 mg ESMOLOL BREVIBLOC inj. 2. 5 g/10 ml, 100 mg/10 ml inf. -hoz METOPROLOL BETALOC tabl. 100 mg, inj. 1 mg/ml BETALOC-ZOK retard tabl. 100 mg (4) Béta-1 szelektív ISA pozitív csoport ACEBUTOLOL PRENT filmtabl. 200, 400 mg (5) Kettôs hatású szerek CARVEDILOL DILATREND tabl. 40 mg LABETALOL TRANDANTE filmtabl. 100, 200 mg, inj. 100 mg/20 ml
KATP-CSATORNA NYITÓK AZ ANGINA PECTORIS KEZELÉSÉBEN Noma (1983) szívben ATP-dependens K+ csatornák Nyitás: ATP , ADP KATP-csatorna nyitók Zárás: ATP KATP-csatorna gátlók (szulfanilurea antidiabetikumok) KATP csatorna nyitás K+ kiáramlás AP rövidül Ca++ influx proarrhythmiás antiischaemiás, antiarrhytmiás Antianginás hatás (1) Tágítja a kis és nagy koszorúereket kollaterális keringés O 2 ellátás (2) Perifériás vazodilatáció preload , afterload O 2 fogyasztás (3) Direkt kardioprotektív hatás infarktus kiterjedése CROMAKALIM: "tiszta" KATP csatorna nyitó; angina pectoris, hypertonia PINACIDIL (PINDAC): potenciális proarrhytmiás hatás NICORANDIL: "kettős hatás" - KATP csatorna nyitó + NO donor Indikáció: stabil és instabil angina, kardioprotekció (pl. PTCA alatt), ischaemiás és reperfúziós károsodás megelőzésére, szívelégtelenség MINOXIDIL (LONITEN) és DIAZOXID (HYPERSTAT) hypertóniában
Angina pectorisban alkalmazott gyógyszerek -Blokkolók propranolol egyebek Csökkent utóterhelés Szisztémás Dilatál keringés Kalcium. Ca 2+ antagonisták - Ca 2+ kalmodulin komplex nifedipin diltiazem verapamil Ca 2+ -csatornák Szívfrekvencia Kontraktilitás Kalmodulin Dilatál Oxigény Arteriás rezisztenciaerek Szöveti tiolok glicerin-trinitrát izoszorbid-dinitrát izoszorbid-5 mononitrát Dilatál Ischaemiás terület Vénás kapacitáserek MLCK RELAXÁCIÓ + MLC- P MLC c. GMP GTP Kontrakció Guanilcikláz + RSNO RSH Csökkent vénás visszaáramlás MLCKa Actin Nitrátok Csökkent előterhelés Kötött Ca 2+ Miozin könnyű lánc (MLC) Dilatál + NO-3 RSH NO NO-2
Drugs used in the treatment of angina pectoris -Blockers propranolol Reduced afterload Systemic circulation Ca 2+ Calciumantagonists Ca 2+ calmodulin complex nifedipine diltiazem verapamil Ca 2+ -channels Heart rate Contractility Calmodulin Dilate Oxygen demand Dilate Arterial resistance vessels Tissue thiols gliceril-trinitrát izosorbide-dinitrate izosorbide-5 mononitrate Dilate Ischaemic area Venous capacitance vessels MLCK RELAXATION + MLC- P MLC c. GMP GTP Contraction Guanilatecyclase + RSNO RSH Reduced venous return MLCKa Actin Nitrates REDUCED PRELOAD Stored Ca 2+ Miosin light chain (MLC) Dilate + NO-3 RSH NO NO-2
Drugs used in the treatment of angina pectoris -Blockers propranolol Reduced afterload Systemic circulation Ca 2+ Calciumantagonists Ca 2+ calmodulin complex nifedipine diltiazem verapamil Ca 2+ -channels Heart rate Contractility Calmodulin Dilate Oxygen demand Dilate Arterial resistance vessels Tissue thiols gliceril-trinitrát izosorbide-dinitrate izosorbide-5 mononitrate Dilate Ischaemic area Venous capacitance vessels MLCK RELAXATION + MLC- P MLC c. GMP GTP Contraction Guanilatecyclase + RSNO RSH Reduced venous return MLCKa Actin Nitrates REDUCED PRELOAD Stored Ca 2+ Miosin light chain (MLC) Dilate + NO-3 RSH NO NO-2
Скачать презентацию AZ ISZKÉMIÁS SZíVBETEGSÉG GYÓGYSZERES TERÁPIÁJA A myocardiális ischaemia
337c7054d0182b8bc60f141b7c79dcfd.ppt