AV-БЛОКАДЫ
Определение: • Атриовентрикулярные блокады — это нарушения проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам
Механизмы • Проксимальные блокады — нарушение проведения импульса • 1) по предсердиям, • 2) по АВ-узлу • 3) по стволу пучка Гиса. • Дистальные блокады — нарушение проведения импульса одновременно по трем ветвям пучка Гиса.
Этиология • Острая АВ-блокада: - миокардит; - ИМ (нижний); • гипотиреоз; • ЛС: - на уровне АВ-узла (β-адреноблокаторы, АК типа верапамила, сердечные гликозиды, холиномиметики, морфин, тиопентал натрия, α 2 -агонисты); - на уровне системы Гиса. Пуркинье (ААП 1 А и 1 С классов, трициклические антидепрессанты).
Этиология Пароксизмальная АВ-блокада: • ишемия миокарда; • рвота; • рефлекторные реакции; Постоянная АВ-блокада; • кардиосклероз (постинфарктный, постмиокардитический); • КМП; • искусственная (деструкция АВ-узла); • врожденная; • болезнь Ленегра; • болезнь Лева; • идиопатическая.
Степени: • I степень АВ- блокады (неполной) — это замедление проводимости на любом уровне проводящей системы сердца. • II степень АВ- блокады (неполной) —это постепенное или внезапное ухудшение проводимости на любом участке проводящей системы сердца с периодически возникающим полным блокированием одного (реже 2— 3 -х) электрических импульсов. • III степень АВ-блокады (полной) — полное прекращение АВпроводимости и функционирование эктопических центров II и III порядка.
Атриовентрикулярная блокада I степени • При всех формах АВ-блокады I степени • 1) сохраняется правильный синусовый ритм • 2) имеется увеличение интервала P—Q(R) более 0, 20 с (больше 0, 22 с — при брадикардии или больше 0, 18 с — при тахикардии).
Выраженная АВ-блокада I степени (P-R >300 мс) • может проявляться симптомами, обусловленными близостью систолы предсердий и предшествующей систолы желудочков. Предсердия сокращаются раньше окончания наполнения предсердий, что снижает наполнение желудочков, повышает давление заклинивания легочной артерии и снижает сердечный выброс.
Прогноз • При хронической АВ-блокаде I степени в 2 раза повышен риск ФП, в 3 раза - частота имплантации ЭКС и в 1, 4 раза - общая летальность. У пациентов с ИБС наличие АВ-блокады I степени ассоциируется с возрастанием риска госпитализаций с СН и сердечно-сосудистой смертностью в 2, 3 раза, увеличением общей смертности в 1, 6 раза. Прогрес-сирование блокады чаще всего обусловлено ЛС и обратимо. Во время тахикардии степень АВ-блокады может повышаться.
• Узловая проксимальная форма (около 50% всех случаев АВ-блокад I степени) (рис. 6. 4, б): • 1) продолжительность интервала P—Q(R) увеличена преимущественно за счет сегмента P-Q(R); • 2) продолжительность зубцов Р и комплексов QRS нормальная.
• Предсердная проксимальная форма (рис. 6. 4, а): • 1) продолжительность интервала P—Q(R) увеличена преимущественно за счет длительности зубца Р (более 0, 11 с); • 2) зубец Р нередко расщеплен; • 3) длительность сегмента P— Q(R) не больше 0, 10 с; 4) комплексы QRS нормальной формы и продолжительности.
Дистальная (трехпучковая) форма блокады (рис. 6. 4, в): 1) продолжительность интервала P— Q(R) увеличена; 2) продолжительность зубца Р не превышает 0, 11 с; 3) комплексы QRS уширены (более 0, 12 с) и деформированы по типу двухпучковой блокады в системе Гиса (см. ниже).
Атриовентрикулярная блокада II степени • При всех формах АВ-блокады II степени • 1) сохраняется синусовый, но в большинстве случаев неправильный, ритм • 2) периодически полностью блокируется проведение отдельных электрических импульсов от предсердий к желудочкам (после зубца Р отсутствует комплекс QRST).
Клиническая картина. АВ-блокада II степени • I типа нередко встречается у здоровых детей и хорошо тренированных спортсменов. Пациенты могут отмечать замирание в груди, перебои или, что встречается чаще, не испытывать никакого дискомфорта. При ХМ ЭКГ такая АВ-блокада встречается обычно во время сна у 6% здоровых молодых людей, у 9% спортсменов и часто регистрируется у детей. • II типа - неустойчивость проведения с высоким риском перехода в полную АВ-блокаду с медленным идиовентрикулярным ритмом.
I тип, или тип I Мобитца (чаще встречается при узловой форме блокады). • ЭКГ-признаки (рис. 6. 5, а): • 1) постепенное, от одного комплекса к другому, увеличение длительности интервала P—Q(R), которое прерывается выпадением желудочкового комплекса QRST (при сохранении на ЭКГ зубца Р); • 2) после выпадения комплекса QRST вновь регистрируется нормальный или слегка удлиненный интервал P—Q(R). Далее все повторяется (периодика Самойлова. Венкебаха). Соотношение Р и QRS — 3: 2, 4: 3 и т. д.
АВ-блокада II степени типа Мобитца I с периодикой Венкебаха. Стрелками указано выпадение каждого третьего желудочкового комплекса при постепенном нарастании интервала P-R(Q). Скорость записи ЭКГ 25 мм/с.
Тип II Мобитца (чаще встречается при дистальной форме блокады). • ЭКГ-признаки (рис. 6. 5, б): • 1) регулярное (по типу 3: 2, 4: 3, 5: 4, 6: 5 и т. д. ) или беспорядочное выпадение комплекса QRST (при сохранении зубца Р); • 2) наличие постоянного (нормального или удлиненного) интервала P— Q(R) без прогрессирующего удлинения; • 3) иногда —расширение и деформация комплекса QRS.
АВ-блокада II степени типа Мобитца II. Стрелками указано выпадение каждого второго комплекса QRS при неизменённом интервале P-R(Q).
АВ-блокада II степени типа 2: 1 • (рис. 6. 6, а): • 1) выпадение каждого второго комплекса QRST при сохранении правильного синусового ритма; • 2) интервал P—Q(R) нормальный или удлиненный; • 3) при дистальной форме блокады возможно расширение и деформация желу-дочкового комплекса QRS (непостоянный признак).
Прогрессирующая АВ-блокада II степени • (рис. 6. 6, б): • 1) выпадение двух и более подряд желудочковых комплексов QRST при сохранении на месте выпадения предсердного зубца R Выпадения могут быть регулярны-ми (потипу. АВ-блокады 3: 1, 4: 1, 5: 1, 6: 1 и т. п. ) или беспорядочными; • 2) наличие постоянного (нормального или удлиненного) интервала P—Q(R) (в тех комплексах, в которых зубец Р не блокирован); • 3) расширение и деформация желудочкового комплекса QRS (непостоянный признак); • 4) при наличии выраженной брадикардии возможно появление замещающих (выскальзывающих) сокращений и ритмов (непостоянный признак). В большинстве случаев АВ-блокада II степени типа 2: 1 и прогрессирующая АВ-блокада обусловлены тяжелым органическим заболеванием сердца (за исключением выраженной тахикардии, когда блокаду типа 2: 1 можно рассматривать как функциональную блокаду).
Клиническая картина блокады III степени • У здоровых людей при снижении ЧСС до 40 в мин постоянство СВ обеспечивается за счет удлинения диастолы, увеличения конечного диастолического объема и усиления сокращения. • При полной АВ-блокаде асинхронность сокращений предсердий и желудочков понижает СВ. Симптомы СН находят у 90% больных с АВ-блокадой 3 степени, причем в 75% случаев состояние соответствует II-IV ФК.
Атриовентрикулярная блокада III степени (полная) • При проксимальной форме АВблокады III степени эктопический водитель ритма расположен в АВсоединении ниже места блокады. ЭКГпризнаки (рис. 6. 7, а): • 1) полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов; • 2) интервалы Р—Р и R—R постоянны, но R—R больше, чем Р—Р; • 3) снижение числа желудочковых сокращений (комплексы QRS) до 40— 60 в мин; • 4) желудочковые комплексы QRS не изменены (узкие).
• При дистальной (трифасцикулярной) форме АВблокады III степени источник эктопического ритма желудочков расположен в одной из ветвей ножек пучка Гиса. ЭКГ-признаки (рис. 6. 7, б): 1) полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов; 2) интервалы Р—Р и R —R постоянны, но R—R больше, чем Р—Р; 3) снижение числа желудочковых сокращений (комплексов QRS) до 40 — 60 в мин и меньше; • 4) желудочковые комплексы QRS уширены и деформированы.
Показания к временной ЭКС • Преходящая АВ-блокада степени с гемодинамическими нарушениями. • Высокий риск развития тяжелой АВ-блокады: необходимость ввести препарат, снижающий АВ-проведение, АВ-блокада II степени II типа, полная проксимальная АВ-блокада при переднем ИМ, полная дистальная АВ-блокада. • Подготовка больных с АВ-блокадой II-III степени к имплантации ЭКС. • Поломка ЭКС.
I степень • Требуется соблюдать осторожность при назначении препаратов, подавляющих АВ-проведение (β-адреноблокаторы, АК типа верапамила, α 2 -агонисты, дигок-син). • Симптоматика, обусловленная выраженной АВ-блокадой с P-R >300 мс, может ослабляться при имплантации ЭКС с уменьшением времени предсердно-желудочкового проведения. Кроме того, у пациентов с дисфункцией ЛЖ желудочка и большим интервалом P-R двухкамерная стимуляция улучшает состояние. Прогноз при проксимальной АВблокаде обычно благоприятный. При дистальной АВ-блокаде I степени требуется наблюдение, поскольку повышен риск развития АВ-блокады II-III степени.
II степень • тип I • Необходимости в лечении обычно нет. Если брадикардия усугубляет имеющиеся нарушения гемодинамики, можно временно назначить холинолитики проксимальной АВ-блокаде. • тип II • В случае симптомной брадикардии показана вначале временная ЭКС, а затем имплантация постоянного ЭКС. При отсутствии симптомов многие специалисты считают, что все равно необходима имплантация ЭКС. Такая тактика связана с повышенным риском развития полной АВблокады с медленным замещающим ритмом.
III степень, полная • При гемодинамических нарушениях или дисталь-ном уровне поражения показана имплантация ЭКС. В случае проксимальной бессимптомной блокады имплантация ЭКС показана при эпизодах асистолии >3 с или частоте замещающего ритма <40 в минуту. Узкокомплексный замещающий ритм из АВ-узла или начальной части ствола Гиса может быть при необходимости (нарушения гемодинамики, период подготовки к имплантации ЭКС) ускорен введением холинолитиков.
Список использованной литературы • Кардиология : национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто. - 2 -е изд. , перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 800
Скачать презентацию AV-БЛОКАДЫ Определение Атриовентрикулярные блокады это
AV-блокада.pptx