АУТОИММУННЫЕ ПОЛИГЛАНДУЛЯРНЫЕ СИНДРОМЫ ВЫПОЛНИЛА СТУДЕНТКА 18 ГРУППЫ 6

АУТОИММУННЫЕ ПОЛИГЛАНДУЛЯРНЫЕ СИНДРОМЫ ВЫПОЛНИЛА: СТУДЕНТКА 18 ГРУППЫ 6 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО Ф-ТА ГАЛИЦКОВА АННА АЛЕКСАНДРОВНА НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: К. М. Н. АСС. МОРГУНОВА ТАТЬЯНА БОРИСОВНА

АУТОИММУННЫЕ ПОЛИГЛАНДУЛЯРНЫЕ СИНДРОМЫ - группа заболеваний, связанных с недостаточностью одновременно двух и более эндокринных желез вследствие их аутоиммунного поражения. * * Часто сочетается с аутоиммунной патологией неэндокринных органов Эндокринология. Национальное руководство /под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. – М. : ГЭОТАР – Медиа, 2013

ИЗ ИСТОРИИ… 1849 – Томас Аддисон впервые описал клинические и патогенетические особенности НН у пациентов с пернициозной анемией 1926 – Шмидт установил связь между НН и тиреоидитом 1929 - Thorpe and Handley установили связь между хроническим кандидозом кожи и слизистых и недостаточностью эндокринных желез 1964 – Карпентер (Carpenter) расширил синдром, описанный Шмидтом, добавив к нему СД 1 типа 1980 - Neufeld and Blizzard разработали первую классификацию аутоиммунных полигландулярных синдромов. Томас Аддисон Saleh A Aldasouqi, MD… [et al. ] Type I Polyglandular Autoimmune Syndrome [Electronic resourse] // Medscape [Official website] URL: http: //emedicine. medscape. com/article/124183 -overview Ko. Ko Aung, MD…[et al. ] Type III Polyglandular Autoimmune Syndrome [Electronic resourse] // Medscape [Official website] URL: http: //emedicine. medscape. com/article/124398 -overview

ПОРАЖЕНИЕ ЭНДОКРИННЫХ ЖЕЛЕЗ Гипопаратиреоз СД 1 типа Первичный гипогонадизм Первичная ХНН АИТ или ДТЗ Эндокринология. Национальное руководство /под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. – М. : ГЭОТАР – Медиа, 2013

ПОРАЖЕНИЕ НЕЭНДОКРИННЫХ ОРГАНОВ • • • • Кандидоз кожи и слизистых Алопеция Мальабсорбция Пернициозная (В 12 -дефицитная анемия) Аутоиммунный гепатит Аспления Гипоплазия зубной эмали, ногтей РА Изолированный дефицит Ig. A Витилиго Васкулиты Целиакия Миокардиты Редкие Синдром мышечной скованности случаи у лиц Мозжечковая атаксия с АПС 2 типа Williams textbook of endocrinology. – 12 th ed. / Shlomo Melmed … [et al. ] - p. 1773 - 1777

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ № 1 Женщина 28 лет • кандидоз ногтей • ухудшение зрения 5 лет • парестезии и мышечные 17 лет судороги • кандидоз кожи ног и туловища • диарея, слабость, усиление мышечных судорог • Са 2+ и ПТГ • гипоплазия зубной эмали • Первичная аменорея • Субклиническая НН • пернициозная анемия • двусторонние бронхоэктазы 21 год Autoimmune polyendocrine syndrome type 1: case report and review of literature/ Fernanda Guimarães Weiler…[et al. ] - Arq Bras Endocrinol Metab. 2012. –p. 54 -66

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ № 2 Женщина 35 лет • 11 лет Тонико-клонические судороги – терапия фенитоином 25 лет • Двусторонняя катаракта --> слепота • Первичная аменорея • Гипоплазия зубной эмали • Кандидоз полости рта • Сгибательные контрактуры пальцев Лабораторно-инструментальное обследование: • Са 2+1. 25 mmol/L (2. 1– 2. 6 mmol/L) • ПТГ 0. 3 pmol/L (1. 2– 5. 8 pmol/L) • Р 3+ 2. 2 mmol/l (0. 8− 1. 5 ol/L) • Кальцификация лобной и теменной долей, базальных ганглиев (синдром Фара), мозжечка Autoimmune Polyglandular Syndrome Type 1 / Vedeswari C. Ponranjini [et al. ]. - Journal of Clinical Imaging Science | Vol. 2 | Issue 4 | Oct Dec 2012

АПС 1 ТИПА (СИНДРОМ УАЙТЕКЕРА/ WHITAKER SYNDROME) Кандидоз кожи и слизистых Первичная ХНН Гипопаратиреоз • Гиперпигментация кожных покровов и слизистых • дефицит массы тела или резкая потеря веса • низкое АД • повышенная утомляемость • Кортизол • Na+ • АКТГ • К+ • АРП Эндокринология. Национальное руководство /под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. – М. : ГЭОТАР – Медиа, 2013

ГИПОПАРАТИРЕОЗ – синдром, который проявляется гипокальцемией и обусловлен нарушением синтеза, секреции или периферического действия паратгормона. • Судороги • Спазмы отдельных мышц • Мышечная слабость • Боли и парестезии в мышцах • Ларингоспазм • Нарушения сердечного ритма • Симптом Хвостека • Симптом Труссо • Са 2+ • ПТГ Дефицит синтеза ПТГ • Р 3+ Осложнения: катаракта, с-м Фара, гипоплазия зубной эмали Рука акушера Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей и подростков с гипопаратиреозом. – Орлова Е. М. ФГБУ «ЭНЦ» Минздрава России. М: 2013

Кол-во пациентов в год Частота возникновения заболеваний с возрастом у пациентов с АПС 1 типа Слизисто-кожный кандидоз Болезнь Аддисона Первичный гипогонадизм Гипопаратиреоз СД 1 типа Возраст Адаптировано из: Williams textbook of endocrinology. – 12 th ed. / Shlomo Melmed … [et al. ] - p. 1773 - 1777

ЭТИОЛОГИЯ Ген AIRE Иранские евреи Y 85 C Сардинцы R 139 X Финны, русские Американцы, британцы R 257 X 967 -979 del 13 Адаптировано из лекции Dr. Yassin M Al-saleh, pediatric endocrinology fellow at KFMC Riyadh - Autoimmune polyglandular syndromes

ПАТОГЕНЕЗ Williams textbook of endocrinology. – 12 th ed. / Shlomo Melmed … [et al. ] - p. 1773 - 1777

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ № 3 Юноша 14 лет Прогрессирующая мышечная слабость в течение 6 • мес Гиперпигментация кожных покровов • Потеря в весе ~ 8 кг • АД 89/44 мм. рт. ст. • • Пресинкопальные состояния, ГБ • КФК-ММ - 567 U/L (N < 270 U/L) • Полидипсия, тошнота/рвота • Na+122 m. EQ/L (N 134 -149 m. EQ/L) • АКТГ 2, 155 pg/m. L (N< 52 pg/m. L) • Кортизол - 1. 1 mcg/d. L (N 5– 23 mcg/d. L) • Альдостерон < 4 ng/d. L (N 4 -31 ng/dl) • АРП 32 ng/m. L/h (0. 2 -2. 8 ng/m. L/h) • АТ к 21 -гидроксилазе • • • ТТГ 7 mc. U/m. L (N 0. 30 - 4. 00 mc. U/m. L) N T 4 АТ ТПО и ТГ Autoimmune Polyendocrine Syndrome: A Case. Based Review / Christopher Schneller, MD… [et al. ] - PEDIATRIC ANNALS 42: 5 | MAY 2013. – p. 203 -208

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ № 3 Пациент с отцом и матерью Autoimmune Polyendocrine Syndrome: A Case. Based Review / Christopher Schneller, MD… [et al. ] - PEDIATRIC ANNALS 42: 5 | MAY 2013. – p. 203 -208

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ № 4 Женщина 21 год СД 1 типа в течение 3 х лет • • Слабость, повышенная утомляемость Гиперпигментация кожи и слизистых • • Тахикардия 105 уд/мин АД 80/60 mm. Hg • • • Кортизол 1. 1 ng/dl (N 5 -25 mg/dl) АКТГ 819 pg/ml (N 10 -70 pg/ml) Альдостерон 29 ng/ml (N 29. 4 -161. 5 ng/ml) • • Hb. A 1 c 9% C-пептид <0. 5 ng/ml (N 0. 9 -4 ng/ml) АТ GAD 9 U/ml (N 0 -1 U/ml) ТТГ 0. 009 m. IU/ml (N 0. 27 -4 m. IU/ml) Т 4 4. 3 pg/ml (N 0. 93 -1. 7 pg/ml) Т 3 6. 44 pg/ml (N 1. 8 -4. 6 pg/ml) АТ ТПО, АТ ТГ Autoimmune Polyglandular Syndrome Type II: A Case Report / Ozlem YERSAL [et al. ] - SHORT REPORT, April 05. 2005 – p. 417 -419

АПС 2 ТИПА Первичная ХНН + СД 1 типа (Синдром Карпентера/ Carpenter syndrome) + АИТ или ДТЗ (Синдром Шмидта/ Schmidt syndrome) + алопеция, витилиго, пернициозная (В 12 -дефицитная анемия), аутоиммунный гепатит, целиакия и пр. Эндокринология. Национальное руководство /под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. – М. : ГЭОТАР – Медиа, 2013

Аллели, ассоциированные с риском развития СД-1 Высокий риск ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ DR 3 DR 4 DRB 1*0301 DRB 1*0401 DQA 1*0501 DQA 1*0301 DQB 1*0201 DQB 1*0302 Средний риск DR 1 DR 8 DR 9 DR 10 DRB 1*01 DRB 1*0801 DRB 1*0901 DRB 1*1001 DQA 1*0101 DQA 1*0401 DQA 1*0301 DQB 1*0501 DQB 1*0402 DQB 1*0303 DQB 1*0501 Эндокринология: национальное руководство / под ред. Дедова И. И. , Мельниченко Г. А. – М. : ГЭОТАРМедиа, 2013.

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ Ген Мех-м действия Полиморфизм/мутация Заболевание DR 3 -DQ 2/DR 4 -DQ 8 Презентация HLA антигена СД 1 типа DR 3 -DQ 2 Целиакия DR 3 -DQ 2/DRB 1*0404 -DQ 8 DR 3 -DQ 2/DR 4 -DQ 8 DR 3 DR 5 Б-нь Аддисона Б-нь Грейвса-Базедова Первичный гипогонадизм Williams textbook of endocrinology. – 12 th ed. / Shlomo Melmed … [et al. ] - p. 1773 - 1777

ЛОКАЛИЗАЦИЯ АУТОАНТИГЕНОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Заболевание Аутоантиген Ткань/клетки СД 1 типа GAD 65, IA-2, IAA, ICA β-клетки Болезнь Грейвса. Базедова р. ТТГ Тироциты АИТ Хашимото ТПО/ТГ Фермент/белок Гипопаратиреоз Ca 2+-чувствительный рецептор Паращитовидные железы Болезнь Аддисона 21 -OH, 17 -OH, P 450 scc Фермент Гипогонадизм 17 -OH, CYP 450 scc Клетки Лейдига/Текаклетки Polyglandular autoimmune syndromes / George J Kahaly - European Journal of Endocrinology (2009) - p. 11 – 20

Стадии развития болезни Аддисона Autoimmune Polyendocrine Syndromes / George S. Eisenbarth, M. D. , Ph. D. , and Peter A. Gottlieb, M. D – The new England journal of medicine, May 13, 2004

Самые частые аутоиммунные заболевания эндокринных органов АПС 1 типа АПС 2 типа Polyglandular autoimmune syndromes / George J Kahaly - European Journal of Endocrinology (2009) - p. 11– 20

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Гипопаратиреоз Кальций общий Гипотиреоз ТТГ св. Т 4 Кальций ионизированный Надпочечниковая недостаточность Фосфор органический Уровень кортизола в сыворотке (в 8. 00) Паратгормон Уровень АКТГ в плазме крови ( в 8. 00) Первичный гипогонадизм ФСГ, ЛГ Тестостерон/эстрадиол Уровень калия в сыворотке крови Уровень натрия в сыворотке крови Ренин в плазме крови (АРП) Глюкоза в сыворотке крови Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей и подростков с гипопаратиреозом. – Орлова Е. М. ФГБУ «ЭНЦ» Минздрава России. М: 2013 Национальные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей и подростков с первичной хронической надпочечниковой недостаточностью. –ФГБУ «ЭНЦ» Минздрава России. М: 2013

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ Гипопаратиреоз и НН: • Глюкокортикоиды угнетают абсорбцию Ca 2+ в кишечнике при манифестации НН у пациента с гипопаратиреозом уровень Ca 2+ может повышаться Кандидоз кожи: • Предпочтительней флуконазол (не влияет на синтез стероидных гормонов) Гипотиреоз и НН: • Левотироксин усугубляет явления некомпенсированной НН В первую очередь необходима терапия глюкоминералкортикоидами Эндокринология. Национальное руководство /под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. – М. : ГЭОТАР – Медиа, 2013

Спасибо за внимание!