Аускультация сосудов не имеет столь огромного значения как

Аускультация сосудов не имеет столь огромного значения, как аускультация сердца, но в отдельных случаях может иметь диагностическую значимость.

Над артериями тоны выслушиваются в норме. n Над венами в норме звуковые эффекты не выслушиваются. n

Аускультация артерий Позволяет выявить проведение по ним сердечных шумов и нарушение проходимости магистральных сосудов. n Артерии выслушивают в местах их пальпации, причем артерии нижних конечностей исследуют в положении больного лежа, а остальные — в положении стоя. n Для аускультации артерий лучше использовать воронкообразную резонансную камеру гибкого биаурикулярного стетоскопа. n

n n n Перед аускультацией предварительно пальпаторно определяют локализацию исследуемой артерии. Нащупав пульсацию, ставят стетоскоп на эту область, однако без существенного давления стетоскопом на выслушиваемый сосуд, т. к. при определенной степени сдавления артерии над ней начинает выслушиваться систолический шум. (Лишь при обследовании больного с недостаточностью аортального клапана головку фонендоскопа располагают над бедренной артерией, сдавливая ее преднамеренно; при этом выслушивается характерный для данного порока сердца так называемый двойной шум Дюрозье: систолический шум сдавления и более слабый диастолический шум, появляющийся в связи с обратным движением крови по артерии в диастолу) При дальнейшем усиление давления шум трансформируется в систолический тон, который при полном сдавлении просвета сосуда исчезает. (Этот феномен используют при определении артериального давления. )

Над артериями определяется два тона. Первый тон объясняется тем, что при прохождении крови по сосудам в момент пульсовой волны возникают колебания стенок сосудов, они и объясняют появление звуковых эффектов. Он выслушивается на сосудах среднего калибра. n Второй тон выслушивается только на сосудах, близко расположенных к сердцу, за счет проведения на них колебаний аортального клапана. n

Точки аускультации сосудистых шумов Шумы восходящей части аорты выслушивают во втором межреберье справа от грудины. Шумы дуги аорты — в яремной ямке и по ходу их проведения на крупные артериальные ветви, отходящие от дуги аорты. Шумы грудной части аорты обычно определяют слева от позвоночника в межлопаточном пространстве. Брюшную часть аорты выслушивают по средней линии живота или несколько слева от нее на пространстве между мечевидным отростком и линией, соединяющей выступы тазовых костей.

При коарктации аорты систолический шум чаще наиболее выражен у основания сердца (в таких случаях он может проводиться на подключичные и сонные артерии) или на уровне II—V грудных позвонков в межлопаточном пространстве.

Точки аускультации сосудистых шумов Плечеголовной (брахиоцефальный) ствол(справа) и подключичную артерию выслушивают у ключицы кзади от грудино-ключичнососцевидной мышцы либо вдоль нижнего края ключицы. Источник шума при этом не всегда ясен(шум может происходить из восходящей части аорты), в пользу местного происхождения шума могут свидетельствовать нарастание его громкости вдоль ключицы в сторону плеча и ослабление или отсутствие шума во втором межреберье у левого края грудины.

Точки аускультации сосудистых шумов Устья позвоночных артерий выслушивают в надключичной ямке, при этом шум обязательно сравнивают по интенсивности с его звучанием над плечеголовным (брахиоцефальным) стволом и подключичной артерией, что иногда помогает дифференцировать место происхождения шума.

Точки аускультации сосудистых шумов Сонные артерии целесообразно выслушивать по внутреннему (переднему) краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы не менее чем в трех точках: 1. у основания шеи (начальный сегмент общей сонной артерии), 2. на уровне середины щитовидного хряща (ствол общей сонной артерии), 3. на уровне его верхнего края или несколько выше — позади угла нижней челюсти (область бифуркации общей сонной на наружную и внутреннюю сонные артерии). О месте происхождения шума судят по результатам сравнения его громкости в каждой из этих точек и в точках выслушивания подключичных артерий и восходящей части аорты.

Крупные ветви брюшной части аорты выслушивают на передней стенке живота, надавливая на головку фонендоскопа до ощущения сопротивления глубоко лежащих тканей.

Точки аускультации сосудистых шумов n n Чревный ствол и верхнюю брыжеечную артерию выслушивают на 2 — 4 см ниже мечевидного отростка, при этом точку наилучшего выслушивания шума ищут, последовательно устанавливая головку фонендоскопа на срединную линию живота и на 2 — 4 см слева и справа от нее. Аускультацию почечных артерий осуществляют по левому и правому наружным краям прямых мышц живота на уровне примерно середины расстояния между мечевидным отростком и пупком. По линиям, соединяющим пупок и середины паховых (пупартовых) связок, выслушивают подвздошные артерии. Непосредственно над серединой пупартовой связки (иногда несколько ниже и медиальнее) с каждой стороны — бедренные артерии.

При малокровии прослушивается систолический шум на крупных артериях без сдавления их, что объясняется снижением вязкости крови, а следовательно, увеличением скорости кровотока.

При тиреотоксикозе шум можно прослушать над щитовидной железой. Он возникает в результате усиления кровотока при учащении сердечных сокращений.

В случае недостаточности аортального клапана на бедренной артерии при легком ее сдавлении с помощью фонендоскопа или стетоскопа можно выслушать двойной шум Виноградова - Дюрозье - в фазе систолы и диастолы (первый более сильный). Кроме того, при данном пороке на бедренной и на других крупных артериях без их сдавления можно прослушать двойной тон Траубе.

При анемии на яремной вене иногда прослушивается дующий или жужжащий шум — «шум волчка» . Он усиливается при глубоком вдохе или при повороте головы в противоположную сторону.

Артериальное давление измеряют с помощью сфигмоманометра, который состоит из матерчатой манжеты, содержащей внутри герметичный резиновый резервуар, соединенный гибкими трубками с манометром и резиновым баллоном (насосом) для нагнетания воздуха. Кроме того, сфигмоманометр имеет регулировочный вентиль, обычно соединенный с баллоном. Вентиль позволяет изменять скорость выхода воздуха из манжеты и удерживать давление воздуха в системе сфигмоманометра на необходимом уровне.

Артериальное давление измеряют в миллиметрах ртутного столба. Шкала манометра градуирована от 0 до 300 мм ртутного столба (рт. ст. ).

Для измерения артериального давления, как правило, используют непрямой аускультативный метод, предложенный в 1905 году хирургом Санкт-Петербургской медико-хирургической академии Н. С. Коротковым. Он основан на уже описанном феномене появления тонов над артериями при определенной степени их сдавления. Поскольку давление в артериях среднего калибра мало отличается от давления в аорте, измерение обычно проводят на плечевой артерии. Если позволяет состояние больного, исследование осуществляют в положении сидя.

Положение больного Пациент должен сидеть на стуле с прямой спинкой рядом со столом. Для измерения артериального давления в положении стоя используется стойка с регулируемой высотой и поддерживающей поверхностью для руки и тонометра. Высота стола и стойки должны быть такими, чтобы при измерении артериального давления середина манжетки, наложенной на плечо пациента, находилась на уровне сердца пациента, т. е. приблизительно на уровне четвертого межреберья в положении сидя или на уровне средней подмышечной линии в положении лежа. Отклонение положения середины манжетки, наложенной на плечо или бедро пациента, от уровня сердца может привести к ложному изменению артериального давления на 0, 8 мм рт. ст. на каждый 1 см: завышению артериального давления при расположении манжетки ниже уровня сердца и занижению давления при ее нахождении выше уровня сердца. Манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба.

Обстоятельства n n n n АД измеряется не ранее чем через 1 — 2 ч после приема пищи. Исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием. Не курить в течение 30 мин. до измерения Артериального давления ( АД ) Исключается применение симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли. На пациенте не должно быть тугой давящей одежды. Рука, на которой будет производиться измерение артериального давления, должна быть обнажена. Измерение проводится в покое после 5 - минутного отдыха. В случае, если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15 - 30 мин. Не рекомендуется разговаривать во время проведения измерений, так как это может повлиять на уровень артериального давления.

Оснащение Манжетка должна охватывать не менее 40% окружности плеча и не менее 80% его длины. (Использование узкой или короткой манжетки приводит к существенному завышению артериального давления. ) n Для взрослых лиц применяется манжета шириной 12 - 13 см и длиной 30 - 35 см (средний размер). Столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нуле. n

Кратность измерения Для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее двух измерений с интервалом не менее минуты, а при разнице 5 и более мм рт. ст. производят дополнительное измерение. За конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений. n Для подтверждения повышенного уровня АД должно быть выполнено не менее двух измерений с интервалом между ними не менее недели. n

Техника измерения Сначала следует определить пальпаторно пульсацию плечевой или лучевой артерии. n Середина баллона манжетки должна находиться точно над плечевой артерией. n Нижний край манжетки должен быть на 2, 5 см выше локтевой ямки. n Плотность наложения манжетки должна быть такой, чтобы между манжеткой и поверхностью плеча пациента мог свободно проходить палец. n

Техника измерения n n n Быстро накачать воздух в манжету до уровня давления на 20 мм рт. ст. превышающего систолическое (по исчезновению пульса). Артериальное давление ( АД ) измеряется с точностью до 2 мм рт. ст. Снижать давление в манжете на 2 мм рт. ст. в секунду. Уровень давления, при котором появляется 1 -й тон, соответствует систолическому АД (1 -я фаза тонов Короткова). Уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 -я фаза тонов Короткова), принимают за диастолическое давление. У детей и при некоторых патологических состояниях у взрослых невозможно определить 5 -ю фазу - тогда следует попытаться определить 4 -ю фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослабление тонов.

n Если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью; затем измерение повторяют. n Не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа. n При первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках. n В дальнейшем измерения делают на той руке, где АД выше.

Целесообразно также измерять давление на ногах, особенно у больных моложе 30 лет. Измерение АД на ногах желательно проводить с помощью широкой манжеты (той же, что и для лиц с ожирением), фонендоскоп располагается в подколенной ямке.

У пациентов с окружностью плеча более 41 см (ожирение, очень развитая мускулатура) или с конической формой плеча, когда не удается добиться нормального положения манжетки, точное измерение артериального давления может оказаться невозможным.

Важным фактором, влияющим на качество самостоятельного контроля артериального давления пациентами, является использование приборов, соответствующих международным стандартам точности. n Не рекомендуется применять аппараты для измерения артериального давления на пальце или запястье. n Следует строго придерживаться инструкции об измерении артериального давления при использовании автоматических электронных приборов. n

Пульсовое давление - показатель состояния гемодинамики: разница между систолическим и диастолическим артериальным давлением. В норме пульсовое давление равно в среднем 35 ± 10 мм рт. ст.

Низкое пульсовое давление (менее 25% от систолического значения. ) n Инфаркт миокарда n Гиповолемия n Сердечная недостаточность n Стеноз АК

Основные причины высокого пульсового давления: n n n атеросклероз; артериовенозная фистула; хроническая недостаточность; тиреотоксикоз; лихорадка; анемия; беременность; беспокойство; блокада сердца; эндокардит; повышенное внутричерепное давление.

Повышенное пульсовое давление является очень важным показателем риска сердечных заболеваний

Среднее гемодинамическое давление СГД - это та величина, которая была бы способна при отсутствии пульсовых колебаний дать такой же гемодинамический эффект, какой наблюдается при естественном, колеблющимся давлении крови. n Формула Хикема: СГД = ПД/3 + ДД n В норме среднее давление составляет 80 — 90 мм рт. ст. , n

Классификация уровней АД КАТЕГОРИЯ АДс (мм рт. ст. ) АДд (мм рт. ст. ) Оптимальное <120 <80 Нормальное <130 <85 130 -139 85 -89 АГ 1 -й степени ( «мягкая» ) 140 -159 90 -99 АГ 2 -й степени ( «умеренная » ) 160 – 179 100 -109 АГ 3 -й степени ( «тяжелая» ) ≥ 180 >110 Изолированная систолическая гипертензия ≥ 140 <90 Нормальное АД Высокое нормальное Артериальная гипертензия

АД – давление, которое кровь, находящаяся в артерии, оказывает на ее стенку.

Величина АД зависит от: 1) 2) величины сердечного выброса и минутного объема сердца; общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) кровотоку.

У здорового человека АД: 1. 2. повышается – при физической нагрузке, нервном стрессе, неумеренном курении, после приема пищи, тонизирующих напитков (чай, кофе, кола), алкоголя; понижается – натощак, утром, на вдохе.

В патологии АД: 1. 2. повышается – при распространенном ангиоспазме, недостаточном расширении артериол при увеличении сердечного выброса (гипертоническая болезнь, заболевания почек, атеросклероз аорты, тиреотоксикоз); понижается – при уменьшении ОЦК, снижении сердечного выброса, резком падении ОПСС (ортостатическая гипотензия, шок, кровопотеря, констриктивный перикардит, болезнь Аддисона)