Аускультация шумов сердца Аускультация лат auscultatio

Аускультация шумов сердца

Аускультация (лат. auscultatio — выслушивание), один из основных методов исследования внутренних органов выслушиванием звуковых явлений, возникающих в них

История • Выслушивание сердца было впервые введено во 2 в. до н. э. греческим врачом Аретеем. Французский врач Р. Лаэннек (1819) разработал современный метод А. , применив для этого "медицинскую трубку" — стетоскоп. При аускультации пользуются чаще фонендоскопом, состоящим из полой капсулы с передающей звук мембраной, прикладываемой к телу больного; от неё идут резиновые трубки к уху врача.

Происхождение шумов сердца • По месту возникновения различают шумы, возникающие внутри самого сердца интракардиальные и вне его - экстракардиальные. Чаще встречаются интракардиальные.

По причине возникновения: • Органические, образующиеся при органических поражениях сердца. • Функциональные, существующие при отсутствии какого-либо органического изменения створок клапанов. Функциональные шумы возникают при тахикардии, анемии, растяжении кольца митрального клапана.

По времени появления шума: • Систолический, возникает в тех случаях, когда во время систолы кровь, перемещаясь из одного отдела сердца в другой или из сердца в крупные сосуды, встречает на своем пути сужение. • Систолический шум выслушивается при стенозе устья аорты или легочного ствола, при недостаточности митрального и трехстворчатого клапанов.

По времени появления шума: • Диастолический шум возникает в тех случаях, когда имеется сужение на пути кровотока и появляется в фазе диастолы. • Выслушивается при сужении левого или правого предсердно-желудочкового отверстия, а также при недостаточности клапана аорты или легочного ствола.

Характеристика шумов. • При аускультации необходимо определить следующие характеристики шума: • 1)отношение к фазе сердечной деятельности(к систоле и диастоле) • 2)свойства(тембр, продолжительность, интенсивность). • 3)локализацию, т. е. место лучшего выслушивания и направления проведения.

отношение к фазе сердечной деятельности • Определяют по тем же признакам, по которым разграничивают I и II тоны. • Систолический шум появляется вместе с I тоном во время короткой паузы сердца; он совпадает с верхушечным толчком и пульсом сонной артерии.

отношение к фазе сердечной деятельности • Диастолический шум возникает после II тона во время длительной паузы сердца. Различают 3 вида диастолического шума: 1)Протодиастолический, возникающий в самом начале диастоле, сразу после II тона; 2)Мезодиастолический, выслушиваемый несколько позже II тона; 3)Пресистолический, появляющийся в конце диастолы.

Соотношение тонов и шумов сердца А, Б- систолический шум: а)убывающий; б)нарастающеубывающий; В, Г- диастолический шум: в)пресистолический; г)- протодиастолический

Свойства шумов • По тембру шумы могут быть мягкими, дующими или грубыми, скребущими, пилящими; иногда выслушиваются музыкальные шумы. • По продолжительности- короткие и длинные; • По громкости- тихие и громкие; • По интенсивности- убывающий и нарастающий.

Локализация • Соответствует месту наилучшего выслушивания того клапана, в области которого этот шум образовался.

• на верхушке сердца диастолический шум, убывающий, связан о вторым тоном • на верхушке сердца выслушивается диастолический шум, нарастающий, не связан с сердечными тонами • на верхушке сердца выслушивается протодиастолический шум, убывающий, с пресистолическим усилением • на верхушке сердца выслушивается протодиастолический шум, с пресистолическим усилением (то, что шум протодиастолический, означает что он занимает всю диастолу, и связан с первым и вторым тонами)

Положение больного при выслушивании шумов • Систолические шумы, связанные с недостаточностью предсердножелудочковых клапанов или с сужением устьев магистральных сосудов , лучше выслушиваются в положении лежа

Положение больного при выслушивании шумов • Диастолические шумы, возникающие при сужении предсердно- желудочковых отверстий или при недостаточности клапана аорты либо легочного ствола, легче выслушивается в вертикальном положении больного.

Дифференцирование шумов • • • Функциональные систолические шумы чаще всего выслушиваются над легочной артерией, верхушкой сердца и у левого края грудины в III-IV межреберьях, реже — над аортой. Они имеют целый ряд особенностей, знание которых позволяет отличать эти шумы от систолических шумов органического происхождения. В частности, для функциональных систолических шумов характерны следующие признаки: выслушиваются только на ограниченном участке и никуда не распространяются; по звучанию тихие, короткие, дующие; исключение составляют шумы, связанные с дисфункцией хорд и папиллярных мышц, поскольку они иногда имеют своеобразный музыкальный тембр, который сравнивают со звуком звенящей или лопнувшей струны; лабильные, т. к. могут изменять свой тембр, громкость и продолжительность, возникать или, наоборот, исчезать под влиянием психоэмоциональных и физических напряжений, при перемене положения тела, в разные фазы дыхания и т. д. ; не сопровождаются изменениями I и II тонов, появлением дополнительных тонов, расширением границ сердца и признаками недостаточности кровообращения; при пролапсе митрального клапана может определяться систолический экстратон.

Органические • Могут быть вызваны недостаточностью атриовентрикулярных клапанов (клапанного или мышечного происхождения), стенозом устьев аорты и легочной артерии, дефектом перегородок сердца и некоторыми другими причинами. Отличительными признаками органического систолического шума являются его громкость, продолжительность и грубый тембр. Иногда он выслушивается над всей поверхностью сердца, однако максимальные громкость и продолжительность его звучания всегда определяются в точке аускультации того клапана или отверстия, где этот шум возник. Кроме того, нередко органические систолические шумы имеют характерные зоны иррадиации. • Еще одной особенностью таких шумов является их относительная стабильность, поскольку они хорошо выслушиваются при разных положениях больного, в обе фазы дыхания и всегда усиливаются после физической нагрузки.

Экстракардиальные шумы • Шум трения перикарда относится к экстракардиальным шумам. В норме гладкие увлажненные листки перикарда при сердечных сокращениях скользят бесшумно. Шум трения перикарда чаще всего возникает при сухом (фибринозном) перикардите и является единственным его объективным признаком. Воспаленные листки сердечной сорочки становятся шероховатыми ввиду наличия на их поверхности отложений фибрина. • Шум может возникать также в остром периоде инфаркта миокарда и при некоторых других патологических состояниях, нарушающих гладкость листков перикарда, например, при уремии, резком обезвоживании организма, туберкулезном или опухолевом, в том числе метастатическом, поражении сердечной сорочки. • Шум трения перикарда не имеет типичной локализации, однако чаще всего он выявляется в области абсолютной сердечной тупости у левого края грудины или над основанием сердца на рукоятке грудины. Обычно он выслушивается на ограниченном участке и никуда не распространяется, может быть тихим или громким, а по тембру напоминать шелестящий, царапающий, скребущий или хрустящий звук, причем иногда бывает настолько грубым, что ощущается даже пальпаторно.

Аускультация сосудов Позволяет выявить проведение по ним сердечных шумов и нарушение проходимости магистральных сосудов. Артерии выслушивают в местах их пальпации, причем артерии нижних конечностей исследуют в положении больного лежа, а остальные — в положении стоя. Для аускультации артерий лучше использовать воронкообразную резонансную камеру гибкого биаурикулярного стетоскопа.

• Над артериями тоны выслушиваются в норме. При патологии отмечают изменение характера этих тонов и появление шумов. Над венами в норме звуковые эффекты не выслушиваются. • Над артериями выслушиваются тоны, в норме определяется два тона. • Первый тон объясняется тем, что при прохождении крови по сосудам в момент пульсовой волны возникают колебания стенок сосудов, они и объясняют появление звуковых эффектов. Он выслушивается на сосудах среднего калибра.

• Второй тон выслушивается только на сосудах, близко расположенных к сердцу, за счет проведения на них колебаний аортального клапана. • Патологические тоны и шумы выслушиваются при пороках сердца и сосудов.

• Усиление I тона на артериях (бедренной, подколенной, сонной, подключичной и плечевой) связано с поступлением в кровеносное русло большого количества крови во время систолы при недостаточности аортального клапана. Специфичным признаком этого порока является и появление на бедренной артерии тона Траубе (его составляют два тона) и двойного шума Виноградова-Дюрозье.

• Шумы, выслушиваемые на других артериальных сосудах, объясняются нарушением тока крови через стенозированные или, напротив, расширенные участки. • Шум, возникающий при движении тока крови через суженное устье аорты при соответствующем пороке, проводится на сонную и подключичную артерии. Частой причиной возникновения систолического шума является анемия, при этом уменьшается вязкость крови, а значит, увеличивается скорость кровотока, выслушиваются шумы.

• Над венами у здорового человека звуковые эффекты не определяются. • Уменьшение вязкости крови характеризуется появлением шума волчка над яремными венами

Измерение артериального давления • Уровень артериального давления зависит, главным образом, от объема крови, выбрасываемой в аорту левым желудочком во время систолы, и от величины сопротивления периферических (резистивных) сосудов. При этом давление в артериальном русле ритмически колеблется, достигая наиболее высоких значений в период систолы (систолическое давление) и снижаясь до определенного уровня во время диастолы (диастолическое давление).

• Артериальное давление измеряют с помощью сфигмоманометра, который состоит из матерчатой манжеты, содержащей внутри герметичный резиновый резервуар, соединенный гибкими трубками с манометром и резиновым баллоном (насосом) для нагнетания воздуха. Кроме того, сфигмоманометр имеет регулировочный вентиль, обычно соединенный с баллоном. Вентиль позволяет изменять скорость выхода воздуха из манжеты и удерживать давление воздуха в системе сфигмоманометра на необходимом уровне.

• Для измерения артериального давления, как правило, используют непрямой аускультативный метод, предложенный в 1905 году хирургом Санкт. Петербургской медико-хирургической академии Н. С. Коротковым. Он основан на уже описанном феномене появления тонов над артериями при определенной степени их сдавления. Поскольку давление в артериях среднего калибра мало отличается от давления в аорте, измерение обычно проводят на плечевой артерии. Если позволяет состояние больного, исследование осуществляют в положении сидя.

• На обнаженную поверхность нижней половины плеча плотно накладывают манжету и закрепляют ее так, чтобы окружность плеча была полностью закрыта манжетой, а нижний край ее с отходящими трубками располагался на 2 -3 см выше локтевой ямки. Затем больного просят положить на стол руку с наложенной манжетой ладонью вверх и расслабить мышцы плеча.

• Врач закрывает регулировочный вентиль, прикладывает к медиальной части локтевой ямки резонансную камеру стетоскопа и начинает быстро нагнетать баллоном воздух в манжету, одновременно выслушивая плечевую артерию и следя за показанием манометра. Раздувание манжеты вызывает постепенное сдавливание плечевой артерии, что в определенный момент приводит к появлению в ней тонов, синхронных с деятельностью сердца (тоны Короткова).

• Продолжают нагнетать в манжету воздух до исчезновения тонов, что свидетельствует о полном сдавлении плечевой артерии. Отметив показание манометра, дополнительно повышают давление еще на 20 -30 мм рт. ст. После этого, слегка открыв регулировочный вентиль, медленно выпускают воздух из манжеты, продолжая выслушивать плечевую артерию и следить за показанием манометра. Давление в манжете должно снижаться не более чем на 5 мм рт. ст. в секунду.

• Отмечают уровень давления, при котором вновь появляются устойчивые тоны Короткова, что соответствует систолическому (максимальному) давлению. После этого продолжают постепенно выпускать воздух из манжеты и отмечают уровень давления, при котором тоны Короткова полностью исчезнут. Этот уровень соответствует диастолическому (минимальному) давлению.

• В некоторых случаях, когда тоны Короткова выслушиваются неотчетливо, для измерения давления может быть использован пальпаторный метод, предложенный Рива-Роччи. Он отличается от уже описанного тем, что момент восстановления проходимости предварительно сдавленной плечевой артерии определяют не аускультативно, а по возобновлению пульсации лучевой артерии, что примерно соответствует появлению тонов Короткова, т. е. систолическому давлению. Однако полученные при этом цифры обычно на 515 мм рт. ст. ниже, чем при определении систолического давления по методу Короткова. Диастолическое давление пальпаторный метод определить не позволяет, что ограничивает его диагностическое значение

• Артериальное давление на бедренных артериях необходимо определять у всех больных с артериальной гипертензией, а также при подозрении на нарушение проходимости артерий нижних конечностей. Больной при исследовании лежит на животе (рис. 34). Измерение осуществляют последовательно с обеих сторон уже описанным методом. Манжету накладывают на нижнюю треть бедра. Тоны Короткова выслушивают в медиальной части подколенной ямки. В норме на бедренных артериях давление выше, чем на плечевых артериях: систолическое — на 35 -40 мм рт. ст. ; диастолическое — на 15 -20 мм рт. ст.