Аускультация сердца
Выслушивание сердца производят обычно с помощью стефонендоскопа. Можно пользоваться и методом непосредственной аускультации ухом. Выслушивание следует производить в различных положениях больного: лежа, стоя, на левом боку, после физической нагрузки.
Порядок аускультации и места выслушивания 1. Верхушка сердца (оценка митрального клапана) 2. II межреберье справа у грудины (аортальный клапан) 3. II межреберье слева у грудины (клапан легочной артерии) 4. Основание мечевидного отростка (трехстворчатый клапан) 5. Точка Боткина-Эрба (слева от грудины в месте прикрепления III-IV ребер; аортальный клапан)
Следует помнить, что истинная проекция клапанов несколько отлична от указанных мест их выслушивания. Клапан легочной артерии находится за хрящом III ребра слева, аорты – в области грудины слева на уровне III ребра, митральные клапаны – соответственно месту прикрепления IV ребра к грудине, трехстворчатый – в области грудины на середине расстояния линии, соединяющей III ребро слева и V ребро справа. Используя феномен распределения звуковых явлений по току крови, принято производить оценку функции клапанов в вышеизложенных местах выслушивания, чтобы лучше разграничивать их друг от друга.
Задачи аускультации 1. Оценка тонов Тоны выслушиваются у здорового человека; их, как правило, два, но у 20% молодых людей можно выслушать третий тон. При патологии сердца меняется характеристика тонов. 2. Выявление шумов У здорового человека шумы не выслушиваются. Оценка указанных звуковых явлений возможна при условии знания механизмов их образования.
Тоны сердца Тоны по своему происхождению являются суммой различных звуковых феноменов, возникающих в период сердечного цикла. Составные компоненты тонов, их характеристика, места выслушивания и метод оценки представлены далее
Первый тон Составные компоненты Смыкание Фаза Колебания аорты Конец створок изометрического и легочной систолы митрального трехстворчатого сокращения артерии в начале предсердий клапана желудочков периода изгнания Места выслушивания Место оценки Во всех точках выслушивания Метод оценки Сравнение со II тоном Верхушка, точка Боткина-Эрба Характеристика После длинной паузы, перед короткой. На верхушке громче II тона. Продолжительнее II тона. По тональности ниже II тона. Совпадает с верхушечным толчком
Второй тон Составные компоненты Смыкание створок клапана аорты Смыкание створок клапана легочной артерии Места выслушивания Место оценки Метод оценки Во всех точках выслушивания II межреберье справа и слева Сравнение вторых тонов между собой на аорте и легочной артерии Характеристика После короткой паузы, перед длинной. На основании громче I тона, короче I тона, выше I тона
Звучность обоих тонов в определенной степени зависит от ряда экстракардиальных причин, а именно: формы грудной клетки, толщины грудной клетки, изменения воздушности легких, накопления жидкости в перикарде. Тоны сердца приглушены или глухие бывают при бочкообразной грудной клетке, при повышенной воздушности легких, при экссудативном перикардите. Усиление тонов может зависеть от паралитической формы грудной клетки, тонкой грудной стенки, от уменьшения воздушности легких.
Особое значение при патологии сердца имеет оценка каждого тона в отдельности. Каждый тон может быть ослаблен, усилен, раздвоен или расщеплен, может появляться трехчленный ритм. Причины изменения звучности тонов представлены далее
Изменения I тона Факторы, влияющие на звучность I тона 1. Частота сердечных сокращений 2. Положение клапанов к моменту систолы 3. Наполнение желудочков 4. Состояние створок клапана 5. Сократительная активность миокарда Ослаблен Усилен Брадикардия Тахикардия Высокое Низкое Большое Малое Деформированы/разрушены Уплотнены/склерозированы Ослаблена Усилена
Изменения II тона Факторы, влияющие на звучность II тона 1. Состояние створок клапана 2. Повышение давления и скорость его нарастания в сосудах 3. Положение сосудов по отношению к грудной клетке Ослаблен Усилен Разрушены Уплотнены Давление понижено, Давление повышено, скорость увеличена скорость замедлена Удалены Приближены
В практической деятельности при анализе измененного I тона особую роль играют или изменение митрального (реже трехстворчатого) клапана, или состояние миокарда. При изменении II тона часто пользуются термином «акцент II тона» на аорте или на легочной артерии, что обусловлено повышением давления в большом или малом круге кровообращения соответственно.
О раздвоении или расщеплении тонов говорят в том случае, если один из них представляется состоящим из двух коротких звуков, быстро следующих друг за другом. Чаще встречается раздвоение II тона, обусловленное асинхронностью захлопывания клапанов аорты и легочной артерии в связи с изменением уровней давления в большом и малом кругах кровообращения, застоем крови при избыточном кровенаполнении правого и левого желудочков. Следует помнить, что иногда раздвоение II тона на легочной артерии, особенно у молодых людей, является физиологическим. Раздвоение I тона свидетельствует о несинхронном сокращении левого и правого желудочков, встречается при поражении миокарда, нарушении проводимости. От раздвоения тонов следует отличать трехчленный ритм, т. е. появления самостоятельного по механизму третьего звука над сердцем. Варианты трехчленного ритма и их диагностическое значение представлены далее.
Варианты трехчленного ритма Виды Физиологический Ритм галопа Протодиастолический Пресистолический III тон Механизм возникновения Колебания стенок желудочков при быстром наполнении их кровью Вибрация стенки ослабленного желудочка в начале диастолы Соучастие сокращения предсердия Митральный щелчок Вибрация сращенных створок митрального клапана при их открытии Метод оценки и Глухой, низкий, Более звучный, во Очень глухой, Короткий, характеристика лучше слышан в всех положениях, лучше на верхушке, отрывистый, положении лежа, лучше на выдохе, на левом боку, лучше на левом боку, на зона выслушивания перед самым тоном боку, на выдохе, от верхушки до выдохе, на максимум мечевидного отростка верхушке и в звучания на точке Боткинаверхушке или в Эрба зоне абсолютной тупости
Шумы – это дополнительные звуковые феномены, выслушиваемые между тонами в паузах. Происхождение шумов сердца объясняется изменением нормального ламинарного тока крови на вихревой вследствие сужения естественного или образования искусственного отверстия в полостях сердца, при локальном расширении по пути тока крови, при изменении скорости кровотока.
Оценка шума состоит из определения: 1. Отношения его к фазе сердечной деятельности 2. Эпицентра звучания шума 3. Характера шума (интенсивности, продолжительности, тембра) 4. Зоны проведения шума
Виды шумов По отношению к фазам сердечной деятельности шумы делятся на систолические и диастолические. В разных пределах паузы время возникновения шума тоже бывает разным – в начале, в середине, в конце систолы или диастолы. В зависимости от этого систолические шумы делят на ранние и поздние, а диастолические на протодиастолические, мезодиастолические и пресистолические. Если шум занимает всю паузу, он называется пансистолическим или пандиастолическим.
Определив эпицентр звучания шума, и зная места выслушивания каждого клапана, можно решить вопрос о механизме возникновения шума, а следовательно, о характере поражения клапанного аппарата. По механизму образования клапанные шумы делят на шумы регургитации (обратный ток крови) и шумы изгнания (сужение естественного отверстия), т. е. речь идет или о недостаточности клапана или о стенозе отверстия.
Причины возникновения шумов Систолические шумы могут быть обусловлены недостаточностью митрального или трехстворчатого клапана, стенозом устья аорты или легочной артерии. Диастолические шумы возникают при стенозе левого и правого атриовентрикулярного отверстия, а также при недостаточности клапанов аорты и легочной артерии. При этом в каждом конкретном случае эпицентр шума будет соответствовать месту выслушивания данного клапана.
Характер шумов Давая характеристику шума, следует указать его силу (грубый, нежный, средней интенсивности, слабый и т. д. ), продолжительность (короткий, длинный, занимающий всю систолу или диастолу) и тембр (дующий, скребущий, пилящий и т. д. ).
Зоны проведения шума Кроме основной локализации шума, важное клиническое значение имеет его иррадиация. Следует уточнить, как меняется интенсивность шума от верхушки к основанию сердца и наоборот. Выслушав шум на верхушке сердца, нужно послушать его проведение в подмышечную область по ходу V межреберья. Систолический шум с аорты может проводиться на ключицу и сонную артерию. Шумы при врожденных дефектах проводятся в межлопаточное пространство. Суммируя полученные данные о характере шума, его проведении, следует сделать основной вывод об органической или функциональной природе его.
Органические и функциональные шумы Органические шумы связаны с дефектом клапанного аппарата, т. е. с пороком сердца. Функциональные шумы, как правило, обусловлены изменением скорости кровотока, встречаются при тиреотоксикозе, анемии, беременности, часто у практически здоровых людей, особенно у подростков. Более сложно диагностировать так называемые промежуточные шумы, возникающие при интактных клапанах, но связанные с поражением мышцы сердца. К ним относятся шумы относительной (при миогенной дилатации отделов сердца) и мышечной (поражение паиллярных и циркулярных мышц) недостаточности.
Отличия органических шумов от функциональных Органические По фазе сердечной Систолические и деятельности диастолические По интенсивности Грубые, средней силы По длительности Продолжительные По проведению Проводятся Места выслушивания Во всех точках выслушивания Функциональные Как правило, систолические Нежные, слабые Короткие Не проводятся Чаще на основании сердца
Кроме внутрисердечных шумов, зависящих от поражения клапанного аппарата или миокарда, бывают шумы, связанные с патологией перикарда – шум трения перикарда. Обычно он нежный, довольно локальный, чаще над зоной абсолютной сердечной тупости, двуфазный, усиливается при наклоне тела вперед и при надавливании стетоскопом на грудную стенку в месте выслушивания.
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Аускультация сердца Выслушивание сердца производят обычно с
аускультация сердца.ppt