Аускультация сердца Вопросы лекции Тоны сердца

Аускультация сердца

Вопросы лекции • Тоны сердца • Шумы сердца • Фонокардиография

Правила проведения аускультации • Аускультация проводится как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного • Аускультацию проводят при спокойном дыхании пациента, а при необходимости – после задержки дыхания • Используют специальные приемы: аускультация после физической нагрузки, в положении на левом боку, наклонившись вперед

Места наилучшего выслушивания клапанов (точки аускультации) • I точка – митральный клапан (проекция – слева прикрепление III ребра) - колебания проводятся плотной мышцей ЛЖ в область ВТ, (максимально приближен к грудной стенке)

• II точка – клапан аорты – 2 межреберье справа от грудины, где аорта ближе всего подходит к передней грудной стенке (проекция посреди грудины на уровне III реберных хрящей)

• III точка - клапан легочной артерии – во II межреберье непосредственно у левого края грудины (проекция совпадает)

• IV точка – трехстворчатый клапан - нижний край грудины, у основания мечевидного отростка за счет проведения колебаний мышцей ПЖ (проекция на середине расстояния между III ребром слева и V ребром справа)

• V точка - точка Боткина-Эрба - III-IV межреберье по левой стернальной линии (дополнительная точка выслушивания аортального клапана)

Тоны сердца У здоровых людей хорошо выслушиваются 1 и 2 тоны • 1 тон возникает во время систолы (систолический) • 2 тон возникает во время диастолы (диастолический)

Компоненты 1 тона: • Клапанный - колебания створок атриовентрикулярных клапанов в фазе изометрического сокращения • Мышечный - колебания миокарда желудочков в период изометрического сокращения

Компоненты 1 тона: • Сосудистый - колебания начальных отрезков аорты и легочного ствола при растяжении их кровью в период изгнания • Предсердный - колебания при сокращении предсердий 1 тон совпадает с верхушечным толчком и пульсом аорты и сонной артерии

Компоненты 2 тона • Клапанный компонент - колебания, возникающих в начале диастолы при захлопывании полулунных створок клапана аорты и легочного ствола • Сосудистый - колебание стенок этих сосудов

Отличия 1 и 2 тона Характеристика 1 тон 2 тон 1. Фаза работы Во время систолы, Во время диастолы сердца после длинной после короткой диастолической паузы 2. Точки 1, 4 2, 3, 5 выслушивания 3. Характер Низкий и Менее продолжительный и высокий

III физиологический тон • III тон возникает в результате колебания стенок желудочков • во время пассивного наполнения желудочков • III тон возникает во время диастолы через 0, 16 - 0, 20 сек. после II тона • может выслушиваться у детей и подростков вследствие гиперкинетического типа кровообращения

IV физиологический тон • IV тон образуется в результате колебания стенок желудочков • IV тон возникает во время активной систолы предсердий • IV тон образуется непосредственно перед I тоном в конце диастолы

Причины трехчленного ритма галопа: I ) артериальная гипертензия; 2) стеноз устья аорты; 3) стеноз устья легочной артерии; 4) гипертрофическая кардиомиопатия; 5) легочная гипертензия (при наличии гипертрофии правого желудочка); 6) ИБС, особенно при инфаркте миокарда.

• Протодиастолический ритм галопа обусловлен патологическим усилением физиологического S 3 • Возникает вследствие уменьшения диастолической податливости • Характерен для застойной сердечной недостаточности

• Пресистолический, или предсердный, ритм галопа • патологическое усиление физиологического S 4 • более сильное сокращение ЛП при повышении конечного диастолического давления в ЛЖ

• Суммационный ритм галопа обусловлен слиянием патологических S 3 и S 4 в один громкий тон в середине диастолы при тахикардии или в других случаях, вызывающих укорочение диастолы • Обычно отмечается при выраженной сердечной недостаточности

Дополнительные тоны сердца Щелчок открытия митрального клапана при митральном стенозе

Изменения сердечных тонов Одинаковое изменение обоих тонов чаще зависит от внесердечных причин • ослабевает при: - ожирении - эмфиземе легких - скоплении жидкости в левой плевральной полости (связано с ухудшением проведения звуков)

Изменения сердечных тонов Одинаковое изменение обоих тонов чаще зависит от внесердечных причин • усиливается при: - тонкой грудной стенке - сморщивании краев легких - приближение сердца к передней поверхности грудной клетки при опухоли средостения (за счет улучшения проведения колебаний)

Изменения I тона Факторы, определяющие звучность I тона: • Герметичность камеры желудочков в период сокращения • Скорость сокращения миокарда желудочков • Объем систолического наполнения желудочков • Плотность атриовентрикулярных клапанов • • Ослабление I тона: Митральная недостаточность Аортальная недостаточность Трикуспидальная недостаточность Аортальный стеноз Диффузные поражения миокарда Усиление I тона: Митральный стеноз Экстрасистола

Факторы, определяющие звучность II тона: герметичность и плотность полулунных клапанов - скорость колебаний сосудов Ослабление II тона: • Аортальная недостаточность • Аортальный стеноз • Артериальная гипотония Усиление (акцент) II тона: • Артериальная гипертензия • Митральные пороки • Легочное сердце

Расщепление (раздвоение) тонов Раздвоение 1 тона – возникает в результате не синхронного захлопывания митрального и трикуспидального клапанов при блокаде одной из ножек пучка Гиса

Расщепление (раздвоение) тонов Раздвоение 2 тона – возникает в результате несинхронного возникновения его компонентов, например, при митральных пороках, когда увеличивается время изгнания крови из правого желудочка

Внутрисердечные шумы

Внутрисердечные шумы органические шумы изгнания функциональные шумы регургитации

Внутрисердечные органические шумы возникают вследствие грубых анатомических изменений клапанного аппарата

По Тембру шумы: • А) Мягкие, дующие. Б) Грубые, скребущие, пилящие. По продолжительности шумы: • А) Короткие. Б) Длинные. По громкости: • А) Тихие. Б) Громкие. По интенсивности: • А) Убывающий шум. Б) Нарастающий шум. По форме: • А) Ромбовидные. Б) Лентовидные В) Веретенообразные.

Систолические шумы • Выслушиваются после 1 тона, во время короткой систолической паузы Шумы регургитации выслушиваются при недостаточности митрального клапана, недостаточности трикуспидального клапана Шум изгнания выслушивается при аортальном стенозе и стенозе ЛА

• Систолические шумы лучше выслушиваются в положении лёжа, так как при этом облегчается ток крови из желудочков и возрастает скорость кровотока.

Диастолические шумы Шум изгнания выслушивается при митральном стенозе Шум регургитации выслушивается при аортальной недостаточности

Шумы относительной недостаточности клапанов • Причины: • 1) Нарушения функций клапанного аппарата: • А) Относительная недостаточность митрального клапана, обусловленная расширением фиброзного кольца выраженной при дилатации левого желудочка у больных с АГ, аортальными пороками, миогенной сердечной недостаточностью.

Шумы относительной недостаточности клапанов Негромкий, нежный диастолический (пресистолический) шум над верхушкой сердца у больных с выраженной недостаточностью аортального клапана. Это шум так называемого функционального митрального стеноза (шум Флинта) Шум Грехэма-Стилла диастолический шум относительной недостаточности клапанов ЛА при легочной гипертензии (митральный стеноз)

• Диастолические шумы легче выслушиваются в вертикального положении больного, поскольку при этом облегчается кровоток из предсердий в желудочки или регургитации крови из сосудов (при недостаточности клапанов).

Варианты систолического шума:

Варианты диастолического шума: • ранний диастолический, или протодиастолический вместе с аортальным или пульмональным компонентами S 2 • мезодиастолический - четко после S 2 • поздний диастолический, или пресистолический незадолго перед S 1 и прекращается с его возникновением

Описание шума Локализация Связь с сердечным циклом Иррадиация Продолжительность Характер Связь с дыханием Связь с положением тела

Характеристика органических шумов: Пороки Лучше выслушивается Митральный в вертикальном стеноз положении и на низкочастотный левом боку диастолический в 1 точке Проводится Характер Усиливается нет - после физической нагрузки - при задержке дыхания на выдохе Протодиаст - убывающий Пресис – нарастающий грубый

Характеристика органических шумов: Пороки Лучше выслушивается Митральная лежа на левом недостаточность боку высокочастотный систолический в 1 точке Проводится Характер Усиливается левая убывающего - после подмышечная характера физической ямка или нагрузки лентовидный - при Тембр - задержке мягкий дыхания на выдохе

Характеристика органических шумов: Пороки Лучше выслушивается Проводится Характер Аортальный в горизонтальном артерии шеи и в ромбовидны стеноз положении на межлопаточном й низкочастотный правом боку пространстве - громкий и систолический грубый во 2, 5 точке Усиливаетс я при задержке дыхания на выдохе

Характеристика органических шумов: Пороки Лучше выслушивается Проводится Характер Аортальная сидя с наклоном в точку недостаточность туловища вперед Боткина — высокочастотный Эрба диастолический во 2, 5 точке «мягкий» , дующий, убывающий Усиливается при задержке дыхания на выдохе

Характеристика органических шумов: Пороки Недостаточность трикуспидального клапана систолический Лучше Проводится выслушивается в 4 -ой точке в III-IV межреберье справа от грудины Характер Усиливается дующий пансистолич убывающего характера или лентовидный при задержке дыхания на вдохе

Функциональные шумы

Динамические шумы • Причина - значительное увеличение скорости кровотока при отсутствии каких-либо органических заболеваний сердца • Примеры: при тиреотоксикозе, неврозе сердца, лихорадочных состояниях

Анемические шумы Причина - уменьшение вязкости крови и некоторое ускорение кровотока у больных с анемиями различного происхождения

• • Отличие функциональных шумов от органических 1) Непостоянны 2) В большинстве случаев - систолические 3) Обычно выслушиваются на ограниченном участке и не проводятся далеко от места возникновения 4) Чаще выслушивается над легочным стволом, реже на верхушке сердца

• 5) Непродолжительные, короткие • 6) Не грубые, чаще мягкие, дующие, нежные шумы • 7) Не сопровождаются резкой гипертрофией миокарда, дилатацией полостей и другими признаками органического заболевания сердца • 8) Изменчивые (от положения тела, сна и бодрствования, приема лекарственных средств, влияющих на гемодинамику)

Шум трения перикарда • Причина- поверхность листков перикарда стала неровной, шероховатой. • Примеры: • 1) Сухой перикардит. • 2) Асептический перикардит. • 3) Уремический перикардит.

• Шум трения перикарда выслушивается во время систолы и диастолы и напоминает хруст снега, шелест бумаги или скрежет, царапанье.

Отличия шума трения перикарда от внутрисердечных шумов • 1) Не всегда совпадают с систолой или диастолой, нередко выслушиваются непрерывно • 2) Наиболее хорошо выслушивается в АСТ, у левого края грудины в третьем и четвёртом межреберье; локализация его непостоянна и может меняться даже в течении одного дня • 3) Усиливается прижатии стетоскопа к грудной клетке и при наклоне туловища больного вперёд, так как при этом листки перикарда соприкасаются более плотно