Аускультация сердца Вопросы лекции Места

Аускультация сердца

Вопросы лекции • • Места наилучшего выслушивания клапанов Тоны сердца Шумы сердца Фонокардиография

Аускультация сердца – выслушивание звуковых явлений, возникающих в процессе сердечной деятельности • Аускультация проводится как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного • При необходимости используют специальные приемы: аускультация после физической нагрузки, в положении на левом боку, наклонившись вперед или с поднятыми вверх руками • Аускультацию проводят при спокойном дыхании пациента, а при необходимости – после задержки дыхания

Цели аускультации Интенсивность I тона во всех точках Интенсивность II тона во всех точках Характеристика систолических звуков Характеристика диастолических звуков

Места наилучшего выслушивания клапанов (точки аускультации) • I точка – митральный клапан (проекция – слева прикрепление III ребра) колебания хорошо проводятся плотной мышцей ЛЖ в область ВТ, (максимально приближен к грудной стенке)

• II точка – клапан аорты – выслушивается во 2 межреберье справа от грудины, где аорта ближе всего подходит к передней грудной стенке (проекция посреди грудины на уровне III реберных хрящей)

• III точка - клапан легочной артерии – выслушивается во II межреберье непосредственно у левого края грудины (проекция совпадает)

• IV точка – трехстворчатый клапан нижний край грудины, у основания мечевидного отростка за счет проведения колебаний мышцей ПЖ (проекция на середине расстояния между III ребром слева и V ребром справа)

• V точка - точка Боткина-Эрба - III-IV межреберье по левой стернальной линии (дополнительная точка выслушивания аортального клапана)

Тоны сердца У здоровых людей хорошо выслушиваются 1 и 2 тоны • 1 тон возникает во время систолы (систолический) • 2 тон возникает во время диастолы (диастолический)

Компоненты 1 тона: • Клапанный - колебания створок атриовентрикулярных клапанов в фазе изометрического сокращения • Мышечный - колебания миокарда желудочков в период изометрического сокращения • Сосудистый - колебания начальных отрезков аорты и легочного ствола при растяжении их кровью в период изгнания • Предсердный - колебания при сокращении предсердий 1 тон совпадает с верхушечным толчком и пульсом аорты и сонной артерии

Компоненты 2 тона • Клапанный компонент колебания, возникающих в начале диастолы при захлопывании полулунных створок клапана аорты и легочного ствола • Сосудистый - колебание стенок этих сосудов

Отличия 1 и 2 тона Характеристика 1 тон 1. Фаза работы Во время систолы, сердца после длинной диастолической паузы 2. Точки 1, 4 выслушивания 3. Характер Низкий и продолжительный 2 тон Во время диастолы после короткой паузы 2, 3, 5 Менее продолжительн ый и высокий

III и IV физиологические тоны • III тон возникает в конце фазы быстрого наполнения желудочков через 0, 16 - 0, 20 сек. после II тона, • Образуется в результате колебания стенок желудочков при быстром наполнении их кровью в начале диастолы. • У здоровых людей физиологический III тон очень тихий, слабый, низкочастотный и с трудом улавливается даже в положении пациента лежа на левом боку. • Может выслушиваться у детей и подростков вследствие гиперкинетического типа кровообращения.

III и IV физиологические тоны • IV тон возникает во время активной систолы предсердий, то есть непосредственно перед I тоном в конце диастолы (пресистолический тон), • Обусловлен колебанием стенок предсердий. • У здоровых людей физиологический IV тон очень тихий, низкочастотный и выслушивается достаточно редко, преимущественно у детей и подростков.

Изменения сердечных тонов Одинаковое изменение обоих тонов чаще зависит от внесердечных причин: • ослабевает при ожирении, эмфиземе легких, скоплении жидкости в левой плевральной полости. Это связано с ухудшением проведения звуков. • усиливается при тонкой грудной стенке, сморщивании краев легких, приближение сердца к передней поверхности грудной клетки при опухоли средостения. За счет улучшения проведения колебаний.

Изменения I тона Факторы, определяющие звучность I тона: • Герметичность камеры желудочков в период изометрического сокращения • Скорость сокращения миокарда желудочков • Объем систолического наполнения желудочков • Плотность атриовентрикулярных клапанов • Условия проведения звуковых колебаний • • Ослабление I тона: Митральная недостаточность Аортальная недостаточность Трикуспидальная недостаточность Аортальный стеноз Диффузные поражения миокарда Усиление I тона: Митральный стеноз Экстрасистола

Изменения II тона Факторы, определяющие звучность II тона: герметичность, плотность и скорость колебаний полулунных клапанов Ослабление II тона: • Аортальная недостаточность • Аортальный стеноз • Артериальная гипотония Усиление (акцент) II тона: • Артериальная гипертензия • Митральные пороки • Легочное сердце

Расщепление (раздвоение) тонов Раздвоение 2 тона – возникает в результате не синхронного возникновения его компонентов, например, при митральных пороках, когда увеличивается время изгнания крови из правого желудочка Раздвоение 1 тона – возникает в результате не синхронного захлопывания митрального и трикуспидального клапанов при блокаде одной из ножек пучка Гиса

Дополнительные тоны сердца Протодиастолический галоп возникает при снижении тонуса миокарда ЛЖ Пресистолический галоп обусловлен более сильным сокращением ЛП при повышении конечного диастолического давления в ЛЖ Щелчок открытия митрального клапана при митральном стенозе

Внутрисердечные шумы

Внутрисердечные шумы возникают при: 1)Нарушении сердечных клапанов, развивающихся вследствие грубых анатомических изменений клапанного аппарата. 2)При дистрофических изменениях в мышце сердца, в том числе и папиллярных мышцах.

Внутрисердечные шумы: Органические шумы изгнания Функциональные шумы регургитации

• Шумы изгнания - возникают в результате кровотока через суженные отверстия диастолический шум при митральном стенозе, систолический шум при аортальном стенозе

• Шумы регургитации - диастолический шум при аортальной недостаточности, систолический шум при митральной или трикуспидальной недостаточности.

Описание шума Локализация Связь с сердечным циклом Иррадиация Продолжительность Интенсивность Высота Характер Связь с дыханием Связь с положением тела

По Тембру шумы: • А) Мягкие, дующие. Б) Грубые, скребущие, пилящие. По продолжительности шумы: • А) Короткие. Б) Длинные. По громкости: • А) Тихие. Б) Громкие. По интенсивности: • А) Убывающий шум. Б) Нарастающий шум. По форме: • А) Ромбовидные. Б) Лентовидные В) Веретенообразные.

• Систолический шум – возникает после первого тона во время систолической паузы. • Во время систолы кровь перемещается из из сердца в крупные сосуды, встречая на своём пути препятствие. • Во время систолы желудочков кровь поступает назад в предсердие через неполностью прикрытое атриовентрикулярное отверстие.

Систолический шум выслушивается: 1) При стенозе устья аорты 2) При стенозе лёгочного ствола 3) При недостаточности митрального клапана 4) При недостаточности трёхстворчатого клапана

Систолические шумы • Выслушиваются после 1 тона, во время короткой систолической паузы Шумы регургитации выслушиваются при недостаточности митрального клапана, недостаточности трикуспидального клапана Шум изгнания выслушивается при аортальном стенозе

• Систолические шумы лучше выслушиваются в положении лёжа, так как при этом облегчается ток крови из желудочков и возрастает скорость кровотока.

Диастолический шум - возникает после второго тона во время диастолической паузы. Выслушивается при: • 1) при сужении левого или правого атриовентрикулярного отверстий, так как при этих пороках во время диастолы имеется сужение на пути кровотока из предсердий в желудочки. • 2) при недостаточности аортального клапана или клапана легочного ствола - за счёт обратного кровотока из сосудов в желудочки через щель, образующуюся при неполном смыкании створок изменённого клапана.

Диастолические шумы Шум изгнания выслушивается при митральном стенозе Шум Грехэма-Стилла диастолический шум относительной недостаточности клапанов ЛА при легочной гипертензии Шум регургитации выслушивается при аортальной недостаточности

• Диастолические шумы легче выслушиваются в вертикального положении больного, поскольку при этом облегчается кровоток из предсердий в желудочки или регургитации крови из сосудов (при недостаточности клапанов).

• Протодиастолический шум - выслушивается в начале диастолы, сразу за вторым тоном. • Мезодиастолический шум - выслушивается несколько позже второго тона. • Пресистолический шум - выслушивается в конце диастолы непосредственно перед 1 тоном.

Изменение шумов при дыхании Усиливается непосредственно на вдохе Стеноз легочной артерии Функциональный шум на легочной артерии Уменьшение громкости непосредственно на вдохе (может усиливаться позднее) Митральная регургитация Аортальный стеноз Усиливается при пробе Вальсальвы Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия Шум при проляпсе митрального клапана, может усиливаться или ослабевать на вдохе

Фонокардиография ПМК Нед-сть МК Стеноз аорты Митр. стеноз Нед-сть АК

Характеристика органических шумов: Пороки Лучше выслушивается Митральный в вертикальном стеноз положении низкочастотный диастолический в 1 точке Проводится Характер Усиливается нет - после физической нагрузки - при задержке дыхания на выдохе Протодиаст убывающий Пресис – нарастающий грубый

Характеристика органических шумов: Пороки Лучше выслушивается Митральная лежа на левом недостаточность боку высокочастотный систолический в 1 точке Проводится Характер левая убывающего подмышечная характера ямка или лентовидный Усиливается - после физической нагрузки - при задержке дыхания на выдохе

Характеристика органических шумов: Пороки Лучше выслушивается Проводится Аортальный стеноз низкочастотный систолический во 2, 5 точке в горизонтальном артерии шеи и в положении и межлопаточном лежа на правом пространстве боку Характер Усиливаетс я ромбовидны й - громкий и грубый при задержке дыхания на выдохе

Характеристика органических шумов: Пороки Лучше выслушивается Проводится Характер Усиливается Аортальная недостаточность высокочастотный диастолический во 2, 5 точке стоя с поднятыми вверх руками и сидя с наклоном туловища вперед в точку Боткина — Эрба и на верхушку сердца при задержке дыхания на выдохе «мягкий» , дующий, убывающий

Характеристика органических шумов: Пороки Недостаточность трикуспидальног о клапана систолический Лучше выслушивается Проводится Характер Усиливается - в III-IV межреберье справа от грудины дующий пансист убывающего характера или лентовидный при задержке дыхания на вдохе

Функциональный шум • Причины: • 1) Нарушение функции клапанного аппарата. • 2) Ускорение движения крови через анатомически неизменённые отверстия 3) снижение вязкости крови

• Отличие функциональных шумов от органических: • 1) Непостоянны. • 2) В большинстве случаев- систолические. • 3) Обычно выслушиваются на ограниченном участке и не проводятся далеко от места возникновения. • 4) Чаще выслушивается над легочным стволом, реже на верхушке сердца

• 5) Непродолжительные, короткие. • 6) Не грубые, чаще мягкие, дующие, нежные шумы. • 7) Не сопровождаются резкой гипертрофией миокарда, дилатацией полостей и другими признаками органического заболевания сердца • 8) Изменчивые (от положения тела, сна и бодрствования, приема лекарственных средств, влияющих на гемодинамику)

Функциональные шумы Динамические. . Анемические Шумы относительной недостаточности клапанов

• Динамические шумы: • Причина - значительное увеличение скорости кровотка при отсутствии каких-либо органических заболеваний сердца. • Примеры: Динамические шумы при тиреотоксикозе, неврозе сердца, лихорадочных состояниях.

• Анемические шумы: • Причина - уменьшение вязкости крови и некоторое ускорение кровотока у больных с анемиями различного происхождения.

Шумы относительной недостаточности клапанов • Причины: • 1) Нарушения функций клапанного аппарата: • А) Относительная недостаточность митрального клапана, обусловленная расширением фиброзного кольца выраженной при дилатации левого желудочка у больных с АГ, аортальными пороками, миогенной сердечной недостаточностью.

Внесердечные (экстракардиальные) шумы • Шум трения перикарда Плевроперикардиальный шум трения

Шум трения перикарда • Причина- поверхность листков перикарда стала неровной, шероховатой. • Примеры: • 1) Сухой перикардит. • 2) Асептический перикардит. • 3) Уремический перикардит.

• Шум трения перикарда выслушивается во время систолы и диастолы и напоминает хруст снега, шелест бумаги или скрежет, царапанье.

Отличия шума трения перикарда от внутрисердечных шумов: • 1) Не всегда совпадают с систолой и диастолой, нередко выслушиваются непрерывно, на протяжение короткого времени могут выслушиваться в разных фазах сердечной деятельности. • 2) Не совпадает по локализации с точками наилучшего выслушивания клапанов: Наиболее хорошо выслушивается в АСТ, у левого края грудины в третьем и четвёртом межреберье; локализация его непостоянна и может меняться даже в течении одного дня. • 3) Усиливается прижатии стетоскопа к грудной клетке и при наклоне туловища больного вперёд, так как при этом листки перикарда соприкасаются более плотно.

Плевроперикардиальный шум. Причина- возникает при воспалении плевры, прилегающей к сердцу, вследствие трения плевральных листков, синхронного с деятельностью сердца. .

Признаки плевроперикардиального шума: 1) Усиливается на высоте глубокого вдоха 2) Ослабевает или исчезает при максимальном выдохе и задержке дыхания