Аускультация сердца
В физиологических условиях над областью сердца выслушиваются два тона, периодически сменяющие друга. Фазовая структура сердечного цикла. Сокращение сердца начинается с систолы предсердий, после которой следует сокращение желудочков. Систола желудочков включает: 1. фазу асинхронного сокращения 2. фазу изометрического сокращения 3. фазу изгнания
Происхождение тонов сердца. Происхождение первого тона довольно сложное и он состоит из четырех компонентов: 1. Первый основной компонент первого тона образуется при захлопывании атриовентрикулярных клапанов и колебаний эластических створок замкнутых клапанов в период изометрического сокращения. Поэтому он называется клапанным компонентом. 2. Второй компонент первого тона называется мышечным. 3. Третий компонент первого тона сосудистый 4. Четвертый предсердный компонент первого тона образуется в результате сокращений стенок предсердий.
Происхождение второго тона значительно проще. 1. Первый компонент второго тона клапанный, вызван захлопыванием створок полулунных клапанов аорты и легочного ствола. 2. Второй компонент сосудистый Третий тон непостоянен и может выслушиваться в виде слабого глухого звука в начале диастолы вскоре после второго тона, будучи как бы его эхом. Считается, что третий тон образуется при быстром расслаблении желудочков в начале диастолы. Четвертый тон также непостоянен и может выслушиваться в виде тихого низкочастотного звука в конце диастолы. (предсердный компонент).
На начальном этапе освоения методики аускультации сердца прежде всего следует научиться отличать 1 и 2 тоны сердца. Их отличительные особенности следующие: 1. Во-первых, первый тон отделен от второго тона короткой систолической паузой. 2. Первый тон возникает одновременно с верхушечным толчком и пульсовой волной сонных артерий. 3. Первый тон более продолжительный и низкий, чем второй. 4. У здоровых людей первый тон звучит громче в области верхушки сердца, поскольку туда он лучше проводится по плотной мышце желудочков. Второй тон громче звучит в месте своего образования у основания сердца.
Методика аускультации сердца. Оба сердечных тона выслушиваются над всей сердечной областью. Однако для каждого тона имеются точки наилучшего выслушивания. Поскольку основным компонентом каждого тона является клапанный, а клапанов в сердце четыре, то точек выслушивания должно быть не менее четырех.
• Тон митрального клапана наиболее отчетливо и громко выслушивается у верхушки сердца. • Тон трехстворчатого клапана лучше выслушивается над областью правого желудочка у нижнего конца грудины справа в месте прикрепления 5 реберного хряща или у основания мечевидного отростка. • Место наилучшего выслушивания клапана легочной артерии совпадает с местом его проекции на грудную стенку и располагается во втором межреберье слева от грудины. • Клапан аорты лучше выслушивается во втором межреберье справа от грудины, там, где аорта ближе прилегает к грудной стенке.
Последовательность аускультации. Выслушивание клапанов сердца следует производить в строго определенной последовательности в порядке убывающей частоты их поражения. Сначала выслушивается митральный клапан в области верхушки сердца. Затем выслушивают аортальный клапан во втором межреберье справа от грудины. Далее выслушивают клапан легочной артерии во втором межреберье слева от грудины. Трикуспидальный клапан у основания мечевидного отростка. Кроме того существует еще так называемая пятая точка выслушивания Боткина-Эрба. Она расположена слева IV межреберья в месте прикрепления к грудине 3 и 4 ребер. Служит для дополнительного выслушивания аортального клапана.
Анализ тонов сердца проводится в определенной последовательности. У каждого обследуемого необходимо определить: 1. Частоту и ритм тонов; 2. Силу или ясность тонов; 3. Тембр тонов; 4. Выявить расщепление, раздвоение тонов или дополнительные (добавочные) тоны, если они есть.
Прежде всего следует оценить частоту сердечных сокращений. Учащение сердечного ритма свыше 90 в 1 минуту называется тахикардией. Уменьшение частоты сердечных сокращений менее 60 в минуту называется брадикардией. Наиболее резкое урежение ритма до 20 -30 в минуту наблюдается при полной атриовентрикулярной блокаде, когда желудочки сокращаются в ритме собственного более редкого по сравнению с синусовым узлом автоматизма.
Ритм тонов определяется двумя факторами: • правильным чередованием сердечных циклов; • правильным чередованием тонов и пауз в каждом отдельном цикле. Нарушения периодичности сердечных циклов называется аритмией. Наиболее часто наблюдаются два нарушения ритма, обусловленные нерегулярным следованием сердечных циклов: экстрасистолия и мерцательная аритмия. Экстрасистолия – это преждевременное сокращение желудочков. Мерцательная аритмия характеризуется полным нарушением регулярности сердечного ритма. Периодическое изменение звучности первого тона называется полифонией первого тона. Изменение ритма внутри каждого цикла наблюдается при маятникообразном ритме. Маятникообразный ритм в сочетании с тахикардией называется эмбриокардией.
Звучность тонов сердца. Ослабленные, менее звучные, чем в норме тоны называют иначе, приглушенными или глухими. Усиление обоих тонов сердца наблюдается в случаях их лучшей проводимости на переднюю грудную стенку или при усилении сердечных сокращений. Ослабление первого тона над верхушкой диагностируется путем сравнения звучности первого и второго тонов. Если над этой точкой тон равен по звучности второму или звучит тише второго, то он ослаблен. Первый тон ослабевает также при гипертрофии левого желудочка
Первый тон у основания мечевидного отростка ослабевает при двух патологических состояниях, которые наблюдаются редко: При недостаточности трехстворчатого клапана; при недостаточности клапана легочной артерии. Усиление первого тона наблюдается при уменьшении наполнения левого или правого желудочка во время диастолы. При этом соответствующий желудочек во время систолы сокращается быстрее и издает более громкий тон, напоминающий хлопок. Такой тон называют хлопающим. При сужении левого атриовентрикулярного отверстия нарушено диастолическое наполнение левого желудочка и хлопающий первый тон выслушивается над верхушкой сердца. Ослабление второго тона может отмечаться над аортой или над легочной артерией. При этом над основанием сердца второй тон становится равным по звучности первому или звучит тише, чем первый тон.
Ослабление второго тона над аортой наблюдается в следующих случаях: 1. При недостаточности полулунных клапанов аорты. 2. Второй тон над аортой ослабляется при стенозе устья аорты в результате понижения систолического давления в ней. Усиление второго тона над основанием сердца диагностируется путем сравнения его звучности над аортой и легочной артерией. В тех случаях, когда второй тон звучит над аортой громче, чем над легочной артерией, говорят об усилении или акценте второго тона над аортой. Акцент второго тона над аортой наблюдается при стойком временном повышении артериального давления любого происхождения. Акцент второго тона над аортой может наблюдаться и при нормальном артериальном давлении при уплотнении аортальных клапанов в результате атеросклероза или сифилитического аортита. Акцент второго тона над легочной артерией встречается при повышении давления в малом круге кровообращения. В этих случаях второй тон приобретает металлический оттенок.
Усиление физиологического третьего и четвертого тонов. Иногда при тяжелых поражениях миокарда на сердце можно услышать не два, а три тона. Поскольку получаемый при этом трехчленный ритм напоминает галоп скачущей лошади, такое звуковое явление получило название ритм галопа. Ритм галопа всегда свидетельствует о тяжелом нарушении функции миокарда. Поэтому В. П. Образцов дал ему образное определение «ритм галопа – это крик сердца о помощи» .
Ритм галопа выслушивается в области верхушки сердца или в третьем – четвертой межреберье слева от грудины и никуда не проводится. Он усиливается в положении на левом боку и после физической нагрузки. По времени появления различают три вида ритма галопа: 1. Протодиастолический (появляется в начале диастолы); патологический III тон. 2. Мезодиастолический (появляется в середине диастолы); суммационный галоп, когда патологические III и IV тоны сердца сливаются в дополнительный тон. 3. Пресистолический (появляется в конце диастолы), патологический IV тон.
Шумы сердца (ШС). ШС – сравнительно продолжительные звуки, возникающие при турбулентном движении крови. Турбулентность появляется при нарушении нормального соотношения 3 -х гемодинамических параметров: • диаметра клапанного отверстия или просвета сосуда; • скорости кровотока (линейной или объемной); • вязкости крови.
Классификация шумов. В зависимости от происхождения различают два вида шумов: 1. Экстракардиальные или внесердечные шумы возникают вне сердца в связи с трением измененных листков перикарда и плевры, а также при патологии легких. 2. Интракардинальные или внутрисердечные шумы возникают в результате изменений в самом сердце. В свою очередь интракардинальные шумы подразделяются на органические и функциональные. Органические шумы возникают в связи с анатомическими органическими изменениями клапанного аппарата сердца или других анатомических структур сердца (межжелудочковой или межпредсердной перегородки). Функциональные шумы появляются при неизменной структуре сердца и крупных сосудов.
Механизм возникновения внутрисердечных шумов. Шум при движении жидкости по трубке возникает в результате турбулентного движения. Причем появлению турбулентных потоков могут способствовать следующие условия: 1. изменение просвета трубки – сужение или расширение; 2. увеличение скорости тока жидкости; 3. уменьшение вязкости жидкости; 4. наличие сообщения двух сосудов между собой; 5. шероховатость внутренней поверхности сосуда.
Свойства шумов. 1. Систолический шум 2. Диастолический шум При стенозе устья аорты и легочной артерии систолический шум возникает из-за затруднения изгнания крови из желудочков (шум изгнания). При недостаточности митрального и трикуспидального клапанов систолический шум возникает в результате обратного тока крови из желудочков в предсердия через узкую щель неплотно прикрытого клапана. Такой шум называется шумом регургитации. Систолический шум появляется также при атеросклерозе аорты, а также при аневризме аорты. клапана легочного ствола за счет обратного тока крови в желудочки через щель неплотно
Диастолический шум возникает при недостаточности аортального клапана и закрытых клапанов. Диастолический шум возникает также при стенозе атриовентрикулярных клапанов из-за препятствия переходу крови из предсердий в желудочки. Существует три разновидности диастолических шумов: • протодиастолический (возникает в начале диастолы); • мезодиастолический (возникает в середине диастолы); • пресистолический (возникает в конце диастолы).
Скачать презентацию Аускультация сердца В физиологических условиях над областью
Лекция2 аускультация.ppt