АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА Тоны сердца Основные точки аускультации

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА Тоны сердца

Основные точки аускультации сердца

Основные точки аускультации сердца 1 -я точка (точка выслушивания митрального клапана) – верхушечный толчок/левая граница относительной тупости сердца 2 -я точка (точка выслушивания аортального клапана) – второе межреберье у правого края грудины 3 -я точка (точка выслушивания клапана легочной артерии) - второе межреберье у левого края грудины 4 -я точка (точка аускультации трехстворчатого клапана) – основание мечевидного отростка 5 -я точка (дополнительная точка выслушивания аортального клапана – точка Боткина-Эрба) – третье межреберье у левого края грудины

Структура основных тонов сердца R T P Q S «а» , «б» и «в» — начальная часть, главный сегмент и конечная часть I тона, «А» и «Р» — аортальный и пульмональный компоненты II тона

Основные тоны сердца Механизмы образования I тона: - Клапанный компонент – захлопывание створок митрального и трикуспидального клапанов - Мышечный компонент - колебания стенок желудочков в фазу изометрического сокращения в начале систолы - Сосудистый компонент – колебания стенок аорты и легочной артерии в начале периода изгнания - Предсердный компонент – колебания стенок предсердий в конце систолы предсердий Характеристики I тона: - возникает после длинной паузы - на верхушке его амплитуда больше амплитуды II тона - совпадает с верхушечным толчком

Структура основных тонов сердца R T P Q S «а» , «б» и «в» — начальная часть, главный сегмент и конечная часть I тона, «А» и «Р» — аортальный и пульмональный компоненты II тона

Основные тоны сердца Механизм образования II тона: - захлопывание створок клапанов аорты и легочной артерии Характеристика II тона: - возникает после короткой паузы - на верхушке его амплитуда меньше амплитуды I тона - на основании сердца его амплитуда больше амплитуды I тона

Структура основных тонов сердца R T P Q S «а» , «б» и «в» — начальная часть, главный сегмент и конечная часть I тона, «А» и «Р» — аортальный и пульмональный компоненты II тона

Основные тоны сердца Механизм образования III тона: - Колебания стенок желудочков при быстром наполнении их кровью в начале систолы Характеристики III тона: - физиологический III тон регистрируется у детей и подростков - регистрируется в начале диастолы, не ранее чем через 0, 12 сек после II тона

Структура основных тонов сердца R T P Q S «а» , «б» и «в» — начальная часть, главный сегмент и конечная часть I тона, «А» и «Р» — аортальный и пульмональный компоненты II тона

Основные тоны сердца Механизм образования IV тона: - колебания стенок предсердия в конце диастолы Характеристики IV тона: - бывает физиологическим только у детей - возникает в конце диастолы перед I тоном

Структура основных тонов сердца R T P Q S «а» , «б» и «в» — начальная часть, главный сегмент и конечная часть I тона, «А» и «Р» — аортальный и пульмональный компоненты II тона

Изменения тонов, не связанные с кардиальными причинами Равномерное уменьшение громкости тонов без изменения их соотношения: - скопление воздуха или жидкости в левой плевральной полости - эмфизема легких - выпот в полости перикарда - эмфизема легких - ожирение

Патологические изменения тонов Уменьшение амплитуды I тона может быть обусловлено следующими причинами: 1. негерметичным смыканием атриовентрикулярных клапанов при их недостаточности 2. значительным уменьшением скорости сокращения желудочка при снижении сократительной способности миокарда у больных с сердечной недостаточностью и/или острым повреждением миокарда

Патологические изменения тонов 3. значительным замедлением сокращения гипертрофированного желудочка, например при стенозе устья аорты 4. повышение диастолического наполнения левого желудочка при аортальной недостаточности

Патологические изменения тонов Увеличение амплитуды I тона может быть обусловлено двумя основными причинами: 1. увеличением скорости сокращения желудочков, например, у больных с гипертиреозом или нейроциркуляторной дистонией, когда значительно увеличивается скорость обменных процессов в сердце; 2. уплотнением створок атриовентрикулярных клапанов при сохранении их подвижности при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия - «хлопающий» I тон.

Патологические изменения тонов Уменьшение амплитуды II тона обусловлено: 1. нарушением герметичности смыкания полулунных клапанов аорты или легочной артерии при их недостаточности

Патологические изменения тонов 2. уменьшением скорости закрытия неизмененных полулунных клапанов при снижении АД или сердечной недостаточности, сопровождающейся, как правило, уменьшением скорости не только сокращения, но и расслабления желудочков; 3. сращением и уменьшением подвижности створок полулунных клапанов при клапанном стенозе устья аорты. В этом случае амплитуда движения захлопывании гораздо меньше, чем в норме, что и ведет к снижению амплитуды II тона.

Патологические изменения тонов Увеличение амплитуды (акцент) II тона на аорте возникает при: 1. повышении артериального давления любого происхождения в связи с увеличением скорости «захлопывания» створок клапана аорты; 2. уплотнении створок аортального клапана и стенок аорты (атеросклероз, сифилитический аортит и др. ).

Патологические изменения тонов Увеличение амплитуды (акцент) II тона на легочной артерии является важным признаком повышения давления в легочной артерии (при митральном стенозе, легочном сердце, левожелудочковой сердечной недостаточности и других заболеваниях) (а)

Патологические изменения тонов Патологическое расщепление (раздвоение) I тона возникает в результате увеличения асинхронизма закрытия и колебаний митрального (М) и трикуспидального (Т) клапанов при блокаде правой ножки пучка Гиса

Патологические изменения тонов Патологическое расщепление (раздвоение) II тона чаще всего связано с увеличением продолжительности изгнания крови правым желудочком, что приводит к более позднему возникновению пульмонального компонента II тона. В большинстве случаев патологическое расщепление и раздвоение II тона возникает при выраженной гипертрофии миокарда ПЖ, развивающейся в результате длительного повышения давления в легочной артерии (б)

Патологические изменения тонов Патологический III тон сердца возникает в результате любого изменения диастолического тонуса миокарда желудочков, скорости их расслабления или увеличения объема предсердий

Патологические изменения тонов Основными причинами появления патологического III тона и, соответственно, трехчленного протодиастолического ритма галопа являются: 1. значительное падение сократимости (и диастолического тонуса) миокарда желудочка у больных с сердечной недостаточностью, острым инфарктом миокарда, миокардитом и другими тяжелыми повреждениями сердечной мышцы; 2. значительное увеличение объема предсердий, например при недостаточности митрального или трехстворчатого клапанов; 3. повышение диастолической ригидности миокарда желудочка при его выраженной гипертрофии или рубцовых изменениях, ведущих к снижению скорости диастолического расслабления.

Патологические изменения тонов Патологический IV тон сердца возникает во время систолы предсердий, т. е. непосредственно перед I тоном. Он обусловлен гидравлическим ударом порции крови из предсердия о верхний фронт крови, наполнившей желудочек во время предшествующих фаз быстрого и медленного наполнения. Сила такого гидравлического удара, в первую очередь, зависит от величины конечного диастолического давления в желудочке

Патологические изменения тонов Патологический IV тон сердца и, соответственно, пресистолический ритм галопа обусловлены повышением конечного диастолического давления в желудочке, что чаще всего наблюдается при значительном снижении сократимости миокарда у больных с сердечной недостаточностью, острым инфарктом миокарда, миокардитом и другими поражениями ЛЖ.

Патологические изменения тонов Суммационный галоп — это трехчленный ритм желудочка, когда на фоне выраженной тахикардии в результате резкого укорочения диастолы патологические III и IV тоны сердца сливаются в один дополнительный тон Суммационный галоп, как правило, свидетельствует о выраженном нарушении сократимости миокарда.

Патологические изменения тонов Систолический щелчок — это трехчленный ритм, возникающий при появлении в период систолы желудочков (между I и II тонами) дополнительного короткого тона, или систолического щелчка Систолический щелчок обусловлен двумя причинами: 1. ударом порции крови об уплотненную стенку восходящей части аорты в самом начале периода изгнания крови (атеросклероз аорты или гипертоническая болезнь) - ранний систолический щелчок, аускультативно напоминающий расщепление I тона 2. пролапсом створки митрального клапана в полость левого предсердия в середине или в конце фазы изгнания - мезосистолический или поздний систолический щелчок.

Патологические изменения тонов Тон (щелчок) открытия митрального клапана регистрируется при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия в момент открытия сращенных створок митрального клапана. Он отделен от I тона коротким интервалом (около 0, 08– 0, 10 с)

Патологические изменения тонов «Ритм перепела» – Хлопающий I тон II тон ТОМК

Патологические изменения тонов Пушечный тон Стражеско – внезапное усиление I тона на фоне брадикардии – случайное совпадение сокращений предсердий и желудочков при полной артриовентрикулярной блокаде