Аускультация сердца Классические точки аускультации и зоны

Аускультация сердца

Классические точки аускультации и зоны выслушивания сердца 2 - 2 -е м/р справа (АК) 3 - 2 -е м/р слева (клапан ЛА) 5 - т. Боткина-Эрба (АК) 1 - верхушка (МК) 4 - над МО (ТК)

Тоны сердца возникают в результате вибрации сердечных структур и крови при резком замедлении или ускорении внутрисердечного кровотока l Тоны сердца представляют кратковременный звук l

Возникновение тонов сердца Закрытие АК Открытие АК Закрытие МК Открытие МК S 1 ТИ Систола Период изоволюмического сокращения ЛЖ Быстрое наполнение ЛЖ Сокращение ЛП S 2 ЩО S 3 S 4 S 1 Диастола Период изоволюмического расслабления ЛЖ

Тоны сердца Основные тоны сердца I тон (митральный и трикуспидальный компоненты) II тон (аортальный и легочный компоненты) l Дополнительные тоны сердца Систолические Тон изгнания Диастолические Тон открытия МК (ТК) III тон IV тон l

I тон сердца l l 1. 2. 3. Возникает в момент захлопывания АВ клапанов На верхушке оценивается митральный компонент I тона Над МО – трикуспидальный компонент На громкость I тона влияют: Положение сворок перед их закрытием Скорость и сила сокращения желудочков Подвижность створок

I тон сердца l l l Вариант нормы На верхушке I тон громче, чем II Усиление I тона Тахикардии ↑серд. выброса (ФН, ТТ, анемия) Митральный стеноз (сохранена подвижность створок) Ослабление I тона АВ блокада 1 -й степени ↓ подвижности створок МК (в т. ч. при МС) неполное закрытие клапана (МН) ↓ сократимости желудочков Изменяющийся I тон Полная АВ блокада ФП Расщепление I тона над МО М Т Может выслушиваться в норме Блокада ПНПГ I II ФП

II тон сердца l l 1. 2. 3. Появляется в момент закрытия полулунных клапанов На основании справа оценивается аортальный компонент На основании слева оценивается легочный компонент На громкость II тона влияют: Подвижность створок Давление в аорте и ЛА Изменение створок

II тон сердца Физиологическое расщепление II тона на ЛА Вдох А 2 Р 2 (во время вдоха запаздывает закрытие клапана ЛА из-за увеличения систолы ПЖ) I II l Патологическое расщепление и раздвоение II тона на ЛА А 2 Р 2 (сохраняется на выдохе и усиливается на вдохе из-за еще большей задержки закрытия клапана ЛА из-за I II ЛГ, стеноза ЛА или блокады ПНПГ l Выдох I I II II

II тон сердца Акцент II тона на аорте (АГ) l I II I 2 -е м/р справа I II II 2 -е м/р слева Акцент II тона на ЛА (ЛГ) II 2 -е м/р справа I II 2 -е м/р слева I II

II тон сердца Ослабление II тона на аорте (↓ подвижности створок АК при склерозе или кальцинозе клапана, АС, АН) l Ослабление II тона на ЛА (↓ подвижности створок при стенозе клапана ЛА) l I II 2 -е м/р справа I II 2 -е м/р слева I II

Соотношение тонов сердца в норме I II 2 - 2 -е м/р справа (АК) I II 3 - 2 -е м/р слева (клапан ЛА) 5 - т. Боткина-Эрба (АК) I II 4 - над МО (ТК) I II I 1 - верхушка (МК) II

Дополнительные тоны сердца во время систолы Аортальный тон изгнания (слышен сразу после I тона на аорте, появляется при дилатации аорты или врожденном стенозе или двухстворчатом АК) l Легочный тон изгнания (дилатация ЛА, ЛГ, стеноз ЛА) l Систолические щелчки (выслушиваются на верхушке из-за ПМК, могут сопровождаться поздним систолическим шумом) l I ТИ II 2 -е м/р справа I C II Верхушка I C II

Дополнительные тоны сердца во время диастолы Щелчок открытия МК (ТК) (связан с открытием измененных клапанов при МС, лучше выслушивается медиально от верхушки, ЩО высокий, часто громкий и имеет щелкающий характер) l часто усилен, хлопающий <100 мс На верхушке I II ЩО

III тон сердца l l l l Часто слышен у детей и отражает фазу быстрого наполнения желудочков III тон низкий, глухой, очень тихий Стетоскоп без мембраны, не надавливать на стетоскоп Патологический III тон выслушивается у взрослых Причины: ↓ сократимости желудочков, объемная перегрузка желудочков (МН или ТН), ↑ Р в предсердии, дилатация желудочка III тон ЛЖ выслушивается на верхушке (лежа на л. боку) III тон ПЖ – под МО и вдоль л. края грудины (лежа на спине) При тахикардии появляется ритм галопа (протодиастолический) часто ослаблен >120 мс I II III На верхушке I II III

IV тон сердца l l l Появляется перед I тоном IV тон низкий, глухой, но громче III тона Стетоскоп без мембраны Вызван колебаниями стенок желудочков во время систолы предсердий (отражает ↑ предсердного наполнения при ↓ расслабления миокарда желудочков). При ФП IV тон исчезает. Причины: IV тон ЛЖ при ГФ ЛЖ (АГ, АС), ИБС IV тон ПЖ при ГФ ПЖ (ЛГ, стеноз ЛА) При тахикардии появляется пресистолический ритм галопа На верхушке IV I II

Шумы в сердце l l Шумы вызваны турбулентным кровотоком и вибрацией Шумы появляются и исчезают при возникновении и прекращении градиента давления между камерами сердца или между камерами и крупными сосудами.

Механизмы шумов 1. 2. 3. 4. Кровоток через суженный участок (АС) Ускорение кровотока через нормальные структуры (↑ СВ при анемии, ТТ) Поступление крови в расширенный участок (аневризма аорты) Регургитация при недостаточности клапана

Классификация и характеристики шумов 1. Фаза сердечного цикла и время возникновения l Систолические шумы (между I и II тонами) Мезосистолические Пансистолические (шумы изгнания) (шумы регургитации на АВ клапанах) I l II I II Диастолические шумы (между II и I тоном) Ранние Мезодиастолические Поздние диастолические I II I II

2. Форма – определяется изменением интенсивности шума Нарастающий (крещендо) Убывающий (диминуэндо) Ромбовидный Плато 3. Локализация - зона максимальной интенсивности шума 4. Иррадиация 5. Громкость (6 -балльная оценка) 1 – очень слабый 2 – тихий 3 – умеренно громкий 4 – громкий (появляется дрожание) 5 – очень громкий (при неплотном прикладывании стетоскопа) 6 – очень громкий (без прикладывания стетоскопа) 6. Высота (частота) 7. Характер

Мезосистолические шумы l l Шумы в середине систолы (шумы изгнания, мезосистолические) – наиболее частый тип шумов Достигают пика в середине систолы и исчезают перед II тоном Выслушиваются на основании сердца Могут быть функциональными

Патологические мезосистолические шумы Аортальный стеноз Локализация – 2 -е м/р справа Иррадиация – на шею и вниз по л. краю грудины Интенсивность – чаще громкий шум (дрожание) Высота – средняя Характер – часто грубый Лучше выслушивается при наклоне вперед Изменение тонов: ослабление II тона на аорте при тяжелом АС, IV тон на верхушке l I II

Пансистолические шумы l l l Пансистолические шумы патологические Появляются при токе крови из камеры с высоким давлением в камеру с низким давлением через отверстие, которое д. б. закрыто Шум появляется одновременно с I тоном и продолжается до появления II тона

Митральная недостаточность Локализация: верхушка Иррадиация: в л. подмыш. область Интенсивность: разная Высота: средняя или высокая I II I Характер: дующий Изменения тонов: I тон часто приглушен, III тон l Трикуспидальная недостаточность Локализация: н. часть л. края грудины Иррадиация: в область МО Интенсивность: разная Высота: средняя Характер: дующий На вдохе интенсивность шума ↑ Изменения тонов: ПЖ III тон l II

Диастолические шумы всегда патологические l Ранние ДШ диминуэндо появляются изза регургитации при недостаточности полулунных клапанов l Средние и поздние ДШ появляются при стенозе АВ клапанов l

l Аортальная недостаточность Локализация: т. Боткина-Эрба Иррадиация: к верхушке Интенсивность: 1 -3 балла Высота: высокий Характер: дующий Выслушивать при наклоне пациента вперед на выдохе Изменения тонов: ослабление II тона, шум изгнания на АК, III тон на верхушке 2 -е м/р справа и т. Боткина-Эрба I II

l Митральный стеноз Локализация: верхушка Иррадиация: нет Интенсивность: 1 -4 Высота: низкий (стетоскоп без мембраны!) Характер: грубый Выслушивать на л. боку, во время выдоха Изменения тонов: I тон хлопающий, ЩО, акцент II тона на ЛА I II ЩО

Функциональные и органические шумы l l l Патологические (органические) шумы появляются вследствие поражения структур сердца и крупных сосудов Патологические шумы сопровождаются изменением тонов и появлением дополнительных тонов, изменением пульса и симптомами поражения ССС Как правило, все диастолические шумы патологические Функциональные шумы выслушиваются при отсутствии патологии сердца, обычно возникают при изгнании крови через полулунные клапаны (чаще АК) ФШ – это, в основном, шумы изгнания (мезосистолические) с нормальным II тоном, выслушиваются на основании, не иррадиируют, негромкие (1 -3 балла), не сопровождаются дрожанием ФШ выслушиваются у 70% детей и 50% взрослых

Правила аускультации сердца l l l l Четкое определение I и II тонов Выявление дополнительных тонов Выслушивание систолических шумов Выслушивание диастолических шумов Выслушивание стетоскопом с мембраной (I и II тоны, шум при АН, МН) и без мембраны (III, IV тоны, шум при МС) Выслушивание в фазы глубокого вдоха и выдоха Выслушивание пациента в разных положениях (лежа, лежа на левом боку (III и IV тоны, митральные шумы), сидя с наклоном вперед на выдохе (аортальные шумы), стоя)

Заключения по результатам аускультации: Примеры: - Тоны сердца ясные ритмичные, соотношение тонов сохранено, шумов нет - Ослабление 1 -го тона на верхушке, акцент 2 -го тона на легочной артерии, грубый систолический шум на верхушке