Аускультация сердца Кафедра пропедевтики внутренних болезней Рост ГМУ

Аускультация сердца Кафедра пропедевтики внутренних болезней Рост. ГМУ Богатырёв В. Г. , 2011 г.

В лекции будут представлены экзаменационные вопросы n n n Основные методы исследования, общая семиотика при патологии органов кровообращения Осмотр перикардиальной области и периферических артерий. Диагностическое значение. Аускультация сердца. Тоны сердца, механизм образования. Основные свойства тонов. Аускультация сердца. Изменение тонов сердца при физиологических условиях и в патологии. Аускультация сердца. Интра- и экстракардиальные шумы, механизм образования. Диагностическое значение.

Схематическое изображение камер сердца 1, 2 - левый и правый желудочки; 3 - митральный клапан; 4 - левое предсердие; 5 - легочная артерия; 6 - аорта; 7 - правое предсердие; 8 - трехстворчатый клапан; 9 - хорды; 10 - папиллярные мышцы.

Деление сердечного цикла на систолу и диастолу 1 — систола 2 — диастола желудочков I, III и IV — тоны сердца

Фазовая структура систолы 1 - систола желудочков 2 - фаза асинхронного сокращения 3 - фаза изометрического сокращения 4 - период напряжения 5 - фаза изгнания

Изменения гемодинамики в систолу Изменения гемодинамики во время фазы асинхронного сокрашения желудочков (1). Изменения гемодинамики во время фазы изометрического сокращения желудочков (2).

Изменения гемодинамики в систолу Изменения гемодинамики во время фазы изгнания крови (3).

Изменения гемодинамики в диастолу Изменения гемодинамики во время протодиастолического периода (4).

Изменения гемодинамики в диастолу Изменения гемодинамики во время фазы изометрического расслабления желудочков (5). Изменения гемодинамики во время фазы быстрого наполнения (6).

Изменения гемодинамики в диастолу Изменения гемодинамики во время фазы медленного наполнения (7). Изменения гемодинамики во время систолы предсердия (8).

Деление сердечного цикла на систолу и диастолу 1 — систола 2 — диастола желудочков I, III и IV — тоны сердца

Механизм возникновения I тона сердца и его основные компоненты: а - I тон; б - мышечный, клапанный компоненты; в - сосудистый компонент; 1 - фаза асинхронного сокращения желудочков; 2 - фаза изометрического сокращения; 3 - колебания атриовентрикулярных клапанов; 4 и 5 - колебания начальных отделов магистральных сосудов; 6 - сокращение желудочков (мышечный компонент); М - мышечный, К - клапанный, С - сосудистый компоненты 1 тона.

Механизм возникновения II тона сердца(а) и аортальный (б) и пульмональный (в) компоненты 1 - протодиастолический период; А - аортальный компонент; Р - пульмональный компонент; К - колебания полулунных клапанов: С - колебания сосудистой стенки; I, III и IV— тоны сердца.

Проекция клапанов сердца и точки аускультации 1 - верхушка сердца; 2 и 3 - II межреберье справа и слева от грудины; 4 - основание мечевидного отростка; 5 - точка Боткина—Эрба; А - аортальный; М - митральный; Т - трехстворчатый клапаны; Р - клапан легочной артерии.

Правила аускультации сердца n n n Необходимо соблюдать тишину, помещение должно быть тёплым Аускультация проводится в горизонтальном и вертикальном положении, при необходимости после физической нагрузки Аускультация проводится как при спокойном дыхании, так и при задержке дыхания после максимального выдоха

Выслушивание сердца а - в горизонтальном б - в вертикальном положении в - пальпация правой сонной артерии для синхронизации звуковых явлений с фазами сердечного цикла

Последовательность выслушивания сердца по току крови 1) 1 точка – верхушка сердца – митральный клапан n 2) 5 точка Боткина-Эрба – аортальный клапан n 3) 2 точка – клапан аорты n 4) 3 точка – пульмональный клапан n 5) 4 точка – трехстворчатый клапан n

Основные признаки I и II тонов Признаки тонов I тон II тон Верхушка сердца Основание сердца Отношение к паузам в работе сердца После большой паузы После малой паузы Продолжительность 0, 09 – 0, 12 0, 05 – 0, 07 Связь с пульсом на сонной артерии Совпадает Не совпадает Низкий, продолжительный Высокий, короткий Место наилучшего выслушивания Характеристика

Изменения тонов сердца 1. 2. 3. Изменение громкости основных тонов (I и II) Расщепление (раздвоение) основных тонов Появление дополнительных тонов: • • III и IV тонов, Тона открытия митрального клапана

Факторы, влияющие на громкость 1 и 2 тонов n n Ослабление - ухудшающие проводимость звуков на поверхность грудной клетки: толстая грудная стенка, эмфизема легких, жидкость в левой плевральной полости, жидкость в полости перикарда Усиление – тонкая грудная стенка, сморщивание краев легких, опухоль заднего средостения, наличие рядом воздушных полостей, уменьшение вязкости крови

Факторы, определяющие нормальную громкость I тона 1. 2. Герметичность камер желудочков в период изометрического сокращения Скорость сокращения желудочков в фазу изометрического сокращения – – 3. 4. Сократительная способность миокарда Величины систолического объёма желудочка Плотность структур, участвующих в колебательных движениях Положение створок АВ клапанов перед началом фазы изометрического сокращения

Причины ослабления I тона а - негерметичность закрытия клапанов: недостаточность митрального, недостаточность аортального или аортального стеноза, недостаточность трехстворчатого и легочной артерии за счет ослабления клапанного и мышечного компонентов б - замедление изометрического сокращения желудочков при снижении сократительной способности миокарда (миокардит, миокардиодистрофия, кардиосклероз, СН), или в - выраженной гипертрофии сердечной мышцы;

Причины усиления I тона а - при тахикардии и гипертиреозе; б - при митральном стенозе; 1 - уплотнение митрального клапана и увеличение частоты его колебаний; 2 - уменьшение наполнения кровью желудочков в диастолу ведет к более быстрому их сокращению и резонансу; в - При нарушении ритма сердца (экстрасистолия) – малое диастолическое наполнение

Факторы, определяющие нормальную громкость II тона 1. 2. Герметичность закрытия полулунных клапанов Скорости закрытия и колебания полулунных клапанов в течение протодиастолического периода – – 3. 4. Уровень АД в магистральном сосуде Скорость расслабления миокарда желудочков Плотность структур, участвующих в колебательных движениях Положение створок полулунных клапанов перед началом протодиастолического периода

Причины ослабления II тона а - нарушение герметичности смыкания полулунных клапанов; б - уменьшение скорости эахлопывания полулунных клапанов при СН; Увеличение длительности фазы изометрического расслабления соответствует уменьшению скорости расслабления желудочков и закрытия полулунных клапанов. в - при снижении АД. 5 - снижение АД в аорте.

Ослабление II тона сердца при клапанном стенозе устья аорты: а, б-положение створок аортального клапана в конце фазы изгнания; в - во время диастолы желудочка. Общая амплитуда закрытия аортального клапана резко уменьшена. 1 - сращение створок аортального клапана.

Причины усиления (акцента) и раздвоения II тона Причины усиления (акцента) II тона на аорте: а - повышение АД; б - уплотнение стенки аорты; 1 - уплотненная стенка аорты. Причины усиления (акцента) и расщепления II тона на легочной артерии: А - повышение давления в легочной артерии (митральный стеноз, эмфизема легких); 2 – компенсаторная гипертрофия миокарда ПЖ.

Расщепление I тона сердца при блокаде правой ножки пучка Гиса: 1, 2 - правая и левая ножки пучка Гиса; 3 - блокада проведения возбуждения по правой ножке пучка Гиса; 4 - АВ-соединение. Возбуждение и сокращение ПЖ и, соответственно, захлопывание трехстворчатого клапана (Т) происходит значительно позже, чем сокращение ЛЖ и закрытие митрального клапана (М). В результате 1 тон оказывается расщепленным (более 0, 05 с)

Причины возникновения III тона физиологического (а) патологического (б) протодиастолический ритм галопа 1 - поражение миокарда левого желудочка, ведущее к снижению тонуса миокарда, быстрому его растяжению и колебанию

Причины возникновения IV тона сердца физиологического (а) патологического (б) – пресистолический ритм галопа 1 – повышение конечно-диастолического давления в желудочке более сильным сокращением гипертрофированного предсердия в сочетании с а/в блокадой 1 ст.

Механизм возникновения добавочного тона открытия митрального клапана 1 - сращение створок митрального клапана; 2 - удар порции крови о сросшиеся створки клапана; 3 - турбулентный ток крови в период быстрого наполнения желудочков; 4 - тон открытия митрального клапана 5 – ритм перепела: 1 тон хлопающий, 2 тон, тон открытия (щелчок) МК на верхушке сердца

Шумы сердца Факторы, влияющие на интенсивность шумов n Степень сужения или расширения пространства на пути кровотока n Скорость движения крови n Реологические свойства крови (вязкость крови)

Механизмы возникновения шумов а - ламинарное движение крови в норме; турбулентный ток крови при сужении (б), расширении (в) просвета сосуда, появление преграды на пути кровотока (г)

Шумы сердца Шумы, выслушиваемые над областью сердца Внутрисердечные (интракардиальные) Органические Функциона льные Внесердечные (экстракардиальные) Шум трения перикарда Плевроперикардиальный шум

Характеристика шумов 1. 2. Отношение к фазе сердечной деятельности (систолические или диастолические) Свойства шума • • 3. Тембр (мягкие, грубые) Продолжительность (короткие, длинные) Громкость (тихие, громкие) Интенсивность (убывающие, нарастающие) Локализация и иррадиация шума

Схематическое изображение органических внутрисердечных шумов 1 -6 -исторически сложившееся деление систолы и диастолы на равные части а - шумы отсутствуют; б - короткий убывающий протосистолический; в - короткий нарастающе-убывающий мезосистолический; г - поздний нарастающий систолический шум; д, е - два варианта голосистолических шумов, занимающих всю систолу (лентообразный и веретенообразный или ромбовидный); ж - убывающий протодиастолический и нарастающий пресистолический шумы; з - продолжительный голодиастолический (занимающий всю диастолу); и - непрерывный систолодиастолический шум

Систолический шум на верхушке Органический шум при недостаточности митрального клапана. 1 - турбулентный ток крови; 2 - локализация шума; 3 - систола; 4 - диастола; 5 - лентовидный систолический шум

Диастолический шум на верхушке Органический шум при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия. 1 - турбулентный ток крови; 2 - локализация шума; 3 - систола; 4 - диастола; 5 - тон открытия митрального клапана; 6 - убывающий диастолический шум, отстоящий от II тона; 7 - пресистолическое усиление диастолического шума.

Систолический шум при стенозе устья аорты (органический) 1 - турбулентный ток крови; 2, 3 - локализация шума; 4 - проведение шума на сосуды шеи; 5 - систола; 6 - диастола; 7 - ромбовидный характер шума

Диастолический шум (органический) при недостаточности клапана аорты 1 - турбулентный ток крови; 2 – локализация и проведение шума; 3 - систола; 4 - диастола; 5 - убывающий диастолический шум, начинающийся сразу после II тона.

Систолический шум у основания мечевидного отростка Органический шум при недостаточности трехстворчатого клапана. 1 - турбулентный ток крови; 2 - локализация шума; 3 - систола; 4 - диастола; 5 - лентовидный систолический шум

Внесердечные (экстракардиальные) шумы Шум трения перикарда n n Чаще выслушивается на ограниченном участке, в зоне абсолютной тупости сердца, не проводится Усиливается при надавливании стетофонендоскопом на переднюю грудную стенку Является непостоянным звуковым феном Выслушивается в обе фазы сердечной деятельности (систолу и диастолу)

Внесердечные (экстракардиальные) шумы Плевроперикардиальный шум n n Возникает при воспалении плевры, прилегающей к сердцу Выслушивается обычно по левому краю относительной тупости сердца Усиливается на высоте глубокого вдоха Ослабляется или исчезает при максимальном выдохе и задержке дыхания

Функциональные шумы n n n n Систолические Локализация - над легочным стволом, верхушкой Непостоянны, они изменяются при изменении положения тела, при дыхании, после физической нагрузки Непродолжительны, короткие Не проводятся далеко от места максимального выслушивания Не грубые, чаще мягкие, дующие, нежные шумы Не сопровождаются резкой гипертрофией миокарда, дилатацией полостей и другими признаками органического заболевания сердца

Функциональный систолический шум Относительная недостаточность митрального клапана, обусловленный расширением фиброзного кольца. Относительная недостаточность трехстворчатого клапана, обусловленная расширением фиброзного кольца. Относительная недостаточность при пролапсе митрального клапана

Функциональный диастолический шум Относительная недостаточность клапана легочной артерии при ее расширении, обусловленном повышением давления (шум Грэхема— Стилла). 1 - повышение давления в легочной артерии; 2 - неплотное смыкание створок клапана; 3 - турбулентный ток крови из легочной артерии в ПЖ во время диастолы; 4 - функциональный диастолический шум

Спасибо за внимание!

Функциональный мезодиастолический шум относительный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия при органической недостаточности митрального клапана (шум Кумбса). 1 - увеличенный объем ЛП; 2 - отсутствие расширения фиброзного кольцо; 3 - турбулентный ток крови из ЛП в ЛЖ во время фазы быстрого наполнения желудочка; 4, 5 - систола и диастола желудочка; 6 - органический систолический шум митральной недостаточности; 7 - функциональный мезодиастолический шум относительного стеноза левого атриовентрикулярного отверстия

Проекция различных отделов сердца на переднюю грудную стенку 1 - срединно -ключичная, 2 - передняя срединная, 3 - левая грудинная. 4 - левая окологрудинная (парастернальноя) линии.

Причины ослабления I тона Предполагаемый механизм ослабления I тона сердца при атриовентрикулярной блокаде I степени (по Л. И. Фогельсону). Показано положение створок, атриовентрикулярных клапанов непосредственно перед началом I тона в норме (а) атриовентрикулярной блокаде (б).

Дополнительные тоны Механизм возникновения дополнительного систолического тона при пролапсе митрального клапана: 1 - папиллярные мышцы; 2 - хорды; 3 - створка митрального клапана; 4 - систола желудочков; 5 - мезосистолический тон.