АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА Из всех основных физических методов исследования

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА Из всех основных физических методов исследования наибольшее значение для диагностики болезней сердца имеет аускультация

• Аускультация (лат. auscultatio) — метод физикальной диагностики в терапии, фтизиатрии, кардиологии, акушерстве, пульмонологии, реже — хирургии, заключающийся в выслушивании звуков, образующихся в паренхиматозных и полых органах человека (сердце, легкие, кишечник, плевральная полость). Иногда используется в ветеринарии и в диагностике двигателей автомобиля ( «стук» ) или тепловоза. Аускультация бывает прямая — прикладывание уха к прослушиваемому органу, и непрямая — с помощью специальных приборов (стетоскоп, фонендоскоп)

• Первые упоминания об аускультации встречаются еще в трудах Гиппократа — имеются указания на шум трения плевры, влажных хрипах в лёгких, шуме плеска. Выслушивание сердца было впервые введено во 2 в. до н. э. греческим врачом Аретеем. • Аускультацию как диагностический метод впервые применил Рене Лаэннек. Он в 1819 году издал труд под названием: «О посредственной аускультации или распознавании болезней лёгких и сердца, основанном главным образом на этом новом способе исследования» . В этом труде настолько рассмотрена и разобрана техника аускультации, что основные принципы применяются и в современной медицине, дал название основным аускультативным феноменам — шумы, хрипы, крепитация и др. Также в этом труде Лаэннек осветил историю открытия стетоскопа.

• «Я был приглашён в 1816 году на консультацию к одной молодой особе, у которой были общие признаки болезни сердца и у которой прикладывание руки и перкуссия из-за её полноты давали мало данных. ТАК КАК возраст и пол больной не позволяли мне воспользоваться непосредственным выслушиванием, то я вспомнил хорошо известный акустический феномен: если приложить ухо к концу палки, то очень отчётливо слышен булавочный укол, сделанный на другом конце. Я подумал, что быть может, возможно использовать в данном случае это свойство тел. Я взял тетрадь бумаги и, сильно скрутив её, сделал из неё трубку. Один конец трубки я приложил к области сердца больной, а к другому концу приложил своё ухо, и я был так же поражён, как и удовлетворён, услышав биения сердца гораздо более ясные и отчётливые, чем это я когдалибо наблюдал при непосредственном приложении уха. Я тогда же предположил, что этот способ может стать полезным и применимым методом не только для изучения биений сердца, но также и для изучения всех движений, могущих вызвать шум в грудной полости, и, следовательно, для исследования дыхания, голоса, хрипов и быть может даже колебаний жидкости, скопившейся в полостях плевры или перикарда»

• отечественной медицине проблемами аускультации занимались П. А. Чаруковский, М. Я. Мудров, Г. И. Сокольский. Последний в работах «Об исследовании болезней слухом и стетоскопом» и «Учение о грудных болезнях» описал аускультацию при пороках сердца и заболеваниях органов дыхания.

Лаэннек со стетоскопом осматривает пациента в присутствии студентов. Картина Теобальда Чартрана

Аускультация сердца позволяет оценить свойства звуков (тонов и шумов), возникающих в процессе сердечной деятельности. Для правильной аускультации сердца необходимо знать: • Правила проведения аускультации сердца. • Механизмы возникновения тонов. • Механизм возникновения шумов.

• • ПРАВИЛА АУСКУЛЬТАЦИИ СЕРДЦА При аускультации сердца необходимо соблюдать тишину, помещение должно быть теплым. Аускультация сердца проводится в горизонтальном и вертикальном положении больного, при спокойном дыхании и при задержке дыхания. Митральный клапан лучше выслушивать на левом боку. Аортальный- вертикально и несколько наклоненном положении с поднятыми вверх руками. Фонендоскоп ставят на места наилучшего выслушивания клапанов сердца в определенной последовательности

• 1 точка - верхушка сердца, здесь лучше проводятся звуковые явления, связанные деятельностью митрального клапана. • 2 точка - II- межр справа от грудины – выслушиваются звуки с аортального клапана. • 3 точка - II- межреберье слева от грудины – выслушиваются звуки с легочной артерии. • 4 точка - основание мечевидного отростка, звуковые явления с 3 хстворчат • 5 точка - точка Боткина-Эрба, в четвертом межреберье у края грудины – (дополнит звуки с аортального клапана).

•

•

• По своему происхождению тоны сердца являются суммой различных звуковых явлений, обусловленных колебаниями различных отделов сердца. • У здоровых людей выслушиваются два тона: I тон, II тон. Иногда, особенно у детей и у молодых худощавых субъектов, кроме I и II тонов, удается выслушать еще два тона III и IV

МЕХАНИЗМ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ТОНОВ СЕРДЦА I тон возникает в начале систолы желудочков • клапанный компонент - колебание АV - клапанов в фазу изометрического сокращения • - мышечный компонент колебания мышечной стенки желудочков в результате резкого подъема давления в фазу изометрического сокращения.

• - сосудистый компонент – связан с колебаниями начальных отделов аорты и легочного ствола при растяжении их кровью в период изгнания. • I тон - совпадает с пульсацией a. carotis и верхушечным толчком; продолжительность I тона около 0, 1 с, выслушивается после длинной паузы (диастолы)

• II тон возникает в начале диастолы в результате захлопывания створок клапанов аорты и легочной артерии (клапанный компонент) и колебаний стенок этих сосудов (сосудистый компонент). • II тон - не совпадает с пульсацией а. carotis и верхушечным толчком; - обычно следует после короткой паузы (систолы желудочков); - продол II тона около 0, 05 • .

III – обусловлен колебаниями, появившимися при быстром пассивном наполнении желудочков кровью, возникает через 0, 12 -0, 15 с от начала II тона. IV – появляется в конце диастолы желудочков и связан с их быстрым наполнением за счет сокращений предсердий

ИЗМЕНЕНИЕ ТОНОВ СЕРДЦА • Изменение громкости • Расщепление и раздвоение I и II тонов • Появление дополнительных тонов

Изменение громкости тонов Ослабление обоих тонов Усиление обоих тонов Экстракардиал причины: • ожирение • чрезмерное развитие грудных желез • эмфизема • лев гидроторакс Кардиальные причины: -коллапс -снижение сократительной способности миокарда (миокардит, инфаркт миокарда ). • тонкая грудная клетка • базедова болезнь • лихорадка • тахикардия любого генеза

Ослабление I тона • Отсутствие периода замкнутых клапанов (недостаточность митрального и трикуспид клапанов) • Снижение скорости сокращения миокарда из-за замедления возбуждения (гипертрофия миокарда, внутрижелудочковые блокады)

• Повышение диастол наполнения (недостаточность митрального, аортального клапанов, миогенная дилитация желудочков) • Ослабление сократительной способности миокарда (мокардит, ИМ, кардиосклероз)

Усиление I тона • Уменьшение диастолического наполнения (стеноз левого атриовентрикулярного отверстия) • Увеличение скорости и силы сокращение желудочков (физическая нагрузка, тиреотоксикоз).

Ослабление II тона на основании • Отсутствие периода замкнутых клапанов (недостат клапана аорты, легочной артерии) • Снижение подвижности клапанов • Снижение АД

II тон усилен вследствие: • Увеличения скорости "захлопывания" клапанов (артериальная гипертензия, легочное сердце, тиреотоксикоз, невроз сердца) • Уплотнение стенки аорты и легочной артерии

• При усилении II тона на аорте говорят об акценте II на аорте, который возникает при артериальной гипертензии и склеротических изменениях аорты. • При повышении давления в малом круге кровообращения возникает акцент II тона на легочной артерии.

Расщепление и раздвоение основных тонов О раздвоении тонов говорится в том случае, когда их основные компоненты улавливаются раздельно (выслушиваются два коротких тона, быстро следующих друг за другом). Раздвоение тонов появляется при асинхронизме в деятельности правой и левой половины сердца: • неодновременное закрытие атриовентрикулярных клапанов приводит к раздвоению I тона, • неодновременное закрытие полулунных клапанов - к раздвоению II тона.

Расщепление I тона Физиологическое 1. Непостоянно, Вариант нормы увел. на выдохе. (чаще у 2. Менее выражено молодых расщепление Патологическое 1. Постоянно, не Блокады ножек зависит от дыхания пучка Гиса 2. Более выражено (раздвоение)

Расщепление II тона Физиоло- 1. Непостоянно, увел. на вдохе. гичекое 2. Менее выражено (расщепление) 3. Лучше высл. на основании сердца Патологи 1. Постоянно: почти не зависит от дыхания. -ческое 2. Более выражено (раздвоение) 3. Хорошо выслушивается над всем сердцем. Вариант нормы (чаще у молодых Легочная АГ, Блокада правой ножки п. Гиса

Дополнительные тоны сердца: Систолические экстратоны Систолический клик (щелчок) появляется при проляпсе митрального клапана, когда его створки «проваливаются» в полость левого предсердия Перикардтон –появляется при натяжении сращенных листков перикарда

Диастолические экстратоны Физиологический III тон –колебание стенок желудочков при быстром наполнении их кровью. Возникает в конце фазы быстрого наполнения желудочков через 0, 16 -0, 20 с после II тона Тон глухой , низкий, лучше слышен в положении на левом боку, на выдохе, максимум звучания на верхушке или в зоне абсолютной тупости.

Патологический III тон (протодиастолический). Возникает вследствие вибрации стенок ослабленного желудочка в начале диастолы (в момент пассивного наполнения желудочк). Звучный, слышен во всех положениях, лучше на выдохе, максимум звучания –от верхушки до мечевидного отростка.

Причины появления патолог III тона • Падение сократимости (и диастолич тонуса) миокарда желудочка (сердечная недостаточность, ОИМ , миокардит и др. ). • При резком увеличении объемной перегрузки желудочков (недостаточность, митрального, аортального и 3 -х створчатого клапанов).

Патологический IV тон (пресистол) Образуется при вибрации стенок ослабленного желудочка при быстром наполнении кровью в момент систолы предсердий. Очень глухой , слышен лучше на верхушке, на выдохе, в положении на левом боку

Причины появления: • При значительном увеличении диастолической регидности сердечной мышцы у больных с выраженной гипертрофией миокарда (ПИКС, ишемией или некрозом сердечной мышцы, что затрудняет диастолическое наполнение желудочков и ведет к росту давления в предсердии и силе его сокращения.

• Тон открытия митрального клапана (митральный щелчок) Создается напряжением сращенных створок митрального клапана при их прогибании в попытке открытия. Короткий отрывистый, слышен лучше на левом боку, на верхушке и в 4 -м межреберье слева у грудины. Появляется в диастолу через 0, 07 -0, 13 секунд после II тона.

Патологические сердечные ритмы 1. Маятникообразный – при поражении миокарда I тон выравнивается по силе со II и в условиях тахикардии укороченная диастола равна по продолжительности систоле. 2. Ритм галопа – трехчленный ритм в условиях тахикардии, состоящий из ослабленного I тона, II тона и III тона(протодиастолический галоп) или IV (пресистолический галоп)

• 3. Ритм перепела- трехчленный ритм, представленный усиленным (хлопающим) I тоном, II тоном и тоном открытия митрального клапана (митральным щелчком)

МЕХАНИЗМ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ШУМОВ СЕРДЦА • Шумы сердца - сравнительно продолжительные звуки, возникающие при турбулентном движении крови. Турбулентность появляется при нарушении нормального соотношения трех гемодинамических параметров:

– диаметра клапан. отверстия или просвета сосуда; – скорости кровотока (линейной или объемной); – вязкости крови. • Шумы, выслушиваемые над областью сердца и крупных сосудов делят на внутри и внесердечные (интра- и экстракардиальные). • От тонов сердца отличаются большей длительностью звучания, менее четким началом и периодом затихания.

ВНУТРИСЕРДЕЧНЫЕ ШУМЫ • Органические, возникающие вследствие грубого органического поражения клапанов и других анатомических структур сердца • Функциональные шумы в основе лежат не грубые нарушения анатомических структур, а ускорение движения крови через анатомически неизменные отверстия или снижения вязкости крови.

Органические Несоответствие площади сечения клапанного отверстия объему крови, проходящему через него Шум наполнения Шум изгнания Стеноз лев Стеноз А-V отверс Аортал Стеноз прав отверстия А-V отверс Шум возврата Недостаточн А-V клапаннов Полулунных Клапанов.

Шумы в сердце выслушиваются не только на участках проекции клапанов, но и на большом пространстве сердечной области. Обычно шумы хорошо поводятся по току крови

• Отличие функциональных шумов от органических • Чаще всего это систолические шумы, выслушиваются на верхушке и над легочной артерией. • Они никуда не проводятся. • Непродолжительные: мягкие, чаще выслушиваются в начале систолы. • Непостоянные: то появляются, то исчезают, меняются при изменении положения тела больного.

• При глубоком вдохе они либо резко ослабевают, либо исчезают, в конце же выдоха, наоборот, появляются или усиливаются. • Не сопровождаются "кошачьим мурлыканьем". • Не сопровождаются другими признаками поражения клапанов (изменение тонов, гипертрофией и дилатацией отделов сердца).

• Внесердечные (экстракардиальные) шумы • Шум трения перикарда • (сухой (фибринозный) перикардит; • асептический перикард. (ОИМ, уремическом перикардит у больных ХПН) • Шум трения перикарда выслушивается во время систолы и диастолы и напоминает хруст снега или скрежет, царапанье.

• Отличительные особенности шума трения перикарда от внутрисердечных шумов : • чаще выслушивается на ограниченном участке, обычно в зоне абсолютной тупости сердца, и никуда не проводится; • усиливается при надавливании фонендоскопом • является непостоянным звук. феном; • выслушивается в обе фазы сердечной деятельности.

Аускультативная картина пороков сor Заболев Х-ка шума Иррадиац в т выслуш Приемы Недостат Митральн клапана Пансистол В лев под- Выдох, шум на лежа, на мыш обл верхушке корточках Стеноз митральн клапана Диастол с нет пресистол усилен на верхушке Динамич нагрузка

Недостат Ранний Аортальн дующий клапана Диастолич в 3, 4 межреб слева от грудины Стеноз Грубый устья систолическ аорты в верхней части правого края Грудины К верхушке Положение на корточк, Наклон вперед, изометрич нагрузка На сонные Положение Артерии, На корточк верхушку Динамичес сердца нагрузка

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ОЦЕНКИ АУСКУЛЬТАЦИИ СЕРДЦА • • I. Оценка тонов сердца Ритмичность ЧСС 4. Характеристика сердечных тонов (основных и дополнительных): а) громкость ( ясные, приглушены, глухие) б) соотношение тонов во всех точках (неизменен, ослаблен, усилен). в) расщепление или раздвоение сердечных тонов г) появление дополнительных тонов – трехчленный ритм

II При описании любого шума следует дать его подробную характеристику, а именно, определить: • отношение шума к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический и т. д. ); • область максимального выслушивания шума; • проведение шума; • тембр, громкость шума; • формы шума.