Аускультация сердца и сосудов Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Аускультация сердца и сосудов Кафедра пропедевтики внутренних болезней Рост. ГМУ Богатырёв В. Г. , 2016 г.

В лекции представлены экзаменационные вопросы n Аускультация сердца. Тоны сердца, механизм образования. Основные свойства тонов. n Аускультация сердца. Изменение тонов сердца при физиологических условиях и в патологии. n Аускультация сердца. Интра - и экстракардиальные шумы, механизм образования. Диагностическое значение.

Схематическое изображение камер сердца 1, 2 - левый и правый желудочки; 3 - митральный клапан; 4 - левое предсердие; 5 - легочная артерия; 6 - аорта; 7 - правое предсердие; 8 - трехстворчатый клапан; 9 - хорды; 10 - папиллярные мышцы.

Аускультация сердца Тоны сердца - звуковые явления, возникающие в сердце Всего 4 тона Постоянно выслушивается 2 тона: 1 и 2

Деление сердечного цикла на систолу и диастолу 1 — систола 2 — диастола желудочков I, III и IV — тоны сердца

Фазовая структура сердечного цикла

Фазовая структура систолы 1 - систола желудочков 2 - фаза асинхронного сокращения 3 - фаза изометрического сокращения 4 - период напряжения 5 - фаза изгнания

Изменения гемодинамики в систолу Изменения гемодинамики во время фазы асинхронного сокращения желудочков (1). Изменения гемодинамики во время фазы изометрического сокращения желудочков (2).

Изменения гемодинамики в систолу Изменения гемодинамики во время фазы изгнания крови (3).

Фазовая структура сердца во время диастолы n n n Протодиастолический период Фаза изометрического расслабления Фаза быстрого наполнения желудочков Фаза медленного наполнения желудочков Фаза сокращения предсердий

Изменения гемодинамики в диастолу Изменения гемодинамики во время протодиастолического периода (4).

Изменения гемодинамики в диастолу Изменения гемодинамики во время фазы изометрического расслабления желудочков (5). Изменения гемодинамики во время фазы быстрого наполнения (6).

Изменения гемодинамики в диастолу Изменения гемодинамики во время фазы медленного наполнения (7). Изменения гемодинамики во время систолы предсердия (8).

Механизм образования 1 и 2 тонов n 1 тон образуется во время систолы желудочков в фазу их изометрического сокращения n 2 тон образуется в начале диастолы и соответствует протодиастолическому периоду

Механизм образования 1 тона n 1 тон образуется во время систолы желудочков в фазу их изометрического сокращения – сокращение всего миокарда желудочков и повышение в/желудочкового давления

Механизм возникновения I тона сердца и его основные компоненты: а - I тон К - клапанный, М - мышечный, С - сосудистый компоненты 1 тона. 1 – фаза асинхронного сокращения 2 - фаза изометрического сокращения; 3 - колебания атриовентрикулярных клапанов; 4 и 5 - колебания начальных отделов магистральных сосудов; 6 - сокращение желудочков (мышечный компонент);

Механизм образования 2 тона n 2 тон образуется в начале диастолы и соответствует протодиастолическому периоду по окончании фазы изгнания

Механизм возникновения II тона сердца Клапанный: А - аортальный компонент; Р - пульмональный компонент; Сосудистый компонент С - колебания сосудистой стенки; 1 - протодиастолический период; К - колебания полулунных клапанов:

Механизм образования 3 тона n Третий тон обусловлен колебаниями миокарда желудочков в фазу их быстрого наполнения кровью, возникает через 0, 15 – 0, 12 с от начала 2 тона

Механизм образования 4 тона n Четвертый тон образуется в конце диастолы и обусловлен сокращениями миокарда предсердий и колебаниями стенок желудочков при поступлении в желудочки крови

Проекция клапанов сердца и точки аускультации А - аортальный; М - митральный; Т - трехстворчатый клапаны; Р - клапан легочной артерии. Места выслушивания сердца: 1 точка - верхушка сердца 2 и 3 точки - II межреберье справа и слева от грудины 4 точка - основание мечевидного отростка 5 - точка Боткина—Эрба в третьем межреберье у левого края грудины;

Последовательность выслушивания сердца по току крови 1) 1 точка – верхушка сердца – митральный клапан n 2) 5 точка Боткина-Эрба – аортальный клапан n 3) 2 точка – клапан аорты n 4) 3 точка – пульмональный клапан n 5) 4 точка – трехстворчатый клапан n

Правила аускультации сердца n n n Необходимо соблюдать тишину, помещение должно быть тёплым Аускультация проводится в горизонтальном, на левом боку и вертикальном положении, при необходимости после физической нагрузки Аускультация проводится как при спокойном дыхании, так и при задержке дыхания после максимального выдоха

Выслушивание сердца а - в горизонтальном б - в вертикальном положении в - пальпация правой сонной артерии для синхронизации звуковых явлений с фазами сердечного цикла

Основные признаки I и II тонов Признаки тонов I тон II тон Верхушка сердца Основание сердца Отношение к паузам в работе сердца После большой паузы После малой паузы Продолжительность 0, 09 – 0, 12 0, 05 – 0, 07 Связь с пульсом на сонной артерии Совпадает Не совпадает Низкий, продолжительный Высокий, короткий Место наилучшего выслушивания Характеристика

Изменения тонов сердца 1. 2. 3. 4. Изменение громкости основных тонов (I и II) Изменение тембра звучания Расщепление (раздвоение) основных тонов Появление дополнительных тонов: • • III и IV тонов - ритмов галопа Тона открытия (щелчка) митрального клапана ритм перепела

Факторы, влияющие на громкость 1 и 2 тонов (внесердечные причины) n Ослабление - ухудшающие проводимость звуков на поверхность грудной клетки: толстая грудная стенка, эмфизема легких, жидкость в левой плевральной полости n Усиление – повышение влияния СНС на сердце (физическая нагрузка, волнение), тонкая грудная стенка, сморщивание краев легких, приближение сердца к передней грудной стенки (опухоль заднего средостения), наличие рядом воздушных полостей, уменьшение вязкости крови

Факторы, влияющие на громкость 1 и 2 тонов (внутрисердечные причины) n n Ослабление – Снижение сократительной способности миокарда (миокардит, миокардиодистрофия, кардиосклероз, жидкость в полости перикарда Усиление – повышение функции щитовидной железы - тиреотоксикоз

Причины ослабления I тона в 1 или 4 точках аускультации а - Негерметичность закрытия клапанов: - недостаточность митрального клапана, аортальная недостаточность или аортальный стеноз за счет ослабления клапанного и мышечного компонентов ослабление в 1 точке аускультации - недостаточность трехстворчатого клапана и клапана легочной артерии ослабление в 4 точке аускультации б - замедление изометрического сокращения желудочков: - снижение сократительной способности миокарда (миокардит, миокардиодистрофия, кардиосклероз, СН) в - выраженная гипертрофия сердечной мышцы

Причины усиления I тона а - при тахикардии и при тиреотоксикозе – усиление сокращения; б - уменьшение наполнения кровью желудочков в диастолу ведет к более быстрому их сокращению и резонансу: 1) митральный стеноз; 2) нарушение ритма сердца (экстрасистолия) – малое диастолическое наполнение кровью желудочков при преждевременном их сокращении А Б

Причины ослабления II тона на основании сердца а - нарушение герметичности смыкания полулунных клапанов аорты или легочной артерии при их недостаточности или стенозе ослабление во 2 или 3 точке аускультации б - уменьшение скорости эахлопывания полулунных клапанов при СН; в - при снижении АД в аорте или легочной артерии а В Б

Ослабление II тона сердца при клапанном стенозе устья аорты: а, б - положение створок аортального клапана в конце фазы изгнания; в - во время диастолы желудочка. Общая амплитуда закрытия аортального клапана резко уменьшена. 1 - сращение створок аортального клапана.

Причины усиления (акцента) и раздвоения II тона Причины усиления (акцента) II тона на аорте: А - повышение АД; Б - уплотнение стенки аорты – изменение тембра (металлический оттенок) Б А 1 - уплотненная стенка аорты. В - Причины усиления (акцента) и расщепления II тона на легочной артерии: 1 - повышение давления в легочной артерии (митральный стеноз, эмфизема легких); 2 – компенсаторная гипертрофия миокарда ПЖ. В

Раздвоение (расщепление) I тона при патологии Расщепление I тона сердца при блокаде правой ножки пучка Гиса: 1, 2 - правая и левая ножки пучка Гиса; 3 - блокада проведения возбуждения по правой ножке пучка Гиса; 4 - АВ-соединение. Возбуждение и сокращение ПЖ и, соответственно, захлопывание трехстворчатого клапана (Т) происходит значительно позже, чем сокращение ЛЖ и закрытие митрального клапана (М). В результате 1 тон оказывается расщепленным (более 0, 05 с)

Причины усиления патологического III тона и протодиастолического ритма галопа физиологического (а) в фазу быстрого наполнения патологического (б) протодиастолический ритм галопа 1 - поражение миокарда левого желудочка, ведущее к снижению тонуса миокарда, быстрому его растяжению и колебанию его стенок А Б

Причины возникновения усиленного IV тона сердца и пресистолического ритма галопа физиологического (а) – систола предсердий Патологического (б) – пресистолический ритм галопа А 1–Сильным сокращением гипертрофированным предсердием в сочетании с а/в блокадой 1 ст. и снижение тонуса миокарда желудочков Б А

Механизм возникновения добавочного тона (щелчка)открытия митрального клапана 1 - сращение створок митрального клапана; 2 - удар порции крови о сросшиеся створки клапана; 3 - турбулентный ток крови в период быстрого наполнения желудочков; 4 - тон открытия митрального клапана 5 – ритм перепела на верхушке сердца: 1 тон хлопающий, 2 тон нормальный, 3 - добавочный тон открытия (щелчок) МК на верхушке сердца 5

Шумы сердца

Механизмы возникновения шумов а - ламинарное движение крови в норме; турбулентный ток крови при сужении (б), расширении (в) просвета сосуда, появление преграды на пути кровотока (г)

Шумы сердца Факторы, влияющие на интенсивность шумов n Степень сужения или расширения пространства на пути кровотока n Скорость движения крови n Реологические свойства крови (вязкость крови)

Шумы сердца Шумы, выслушиваемые над областью сердца Внутрисердечные (интракардиальные) Органические Функциона льные Внесердечные (экстракардиальные) Шум трения перикарда Плевроперикардиальный шум

Характеристика шумов 1. 2. Отношение к фазе сердечной деятельности (систолические или диастолические) Свойства шума • • 3. Тембр (мягкие, грубые) Продолжительность (короткие, длинные) Громкость (тихие, громкие) Интенсивность (убывающие, нарастающие) Локализация и иррадиация шума

Схематическое изображение органических внутрисердечных шумов 1 -6 -исторически сложившееся деление систолы и диастолы на равные части а - шумы отсутствуют; б - короткий убывающий протосистолический; в - короткий нарастающе-убывающий мезосистолический; г - поздний нарастающий систолический шум; д, е - два варианта голосистолических шумов, занимающих всю систолу (лентообразный и веретенообразный или ромбовидный); ж - убывающий протодиастолический и нарастающий пресистолический шумы; з - продолжительный голодиастолический (занимающий всю диастолу); и - непрерывный систолодиастолический шум

Органические шумы в сердце

Систолический шум на верхушке Органический шум при недостаточности митрального клапана. 1 - турбулентный ток крови; 2 - локализация шума; 3 - систола; 4 - диастола; 5 - лентовидный систолический шум

Диастолический шум на верхушке Органический шум при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия. 1 - турбулентный ток крови; 2 - локализация шума; 3 - систола; 4 - диастола; 5 - тон открытия митрального клапана; 6 - убывающий диастолический шум, отстоящий от II тона; 7 - пресистолическое усиление диастолического шума.

Систолический шум при стенозе устья аорты (органический) 1 - турбулентный ток крови; 2, 3 - локализация шума; 4 - проведение шума на сосуды шеи; 5 - систола; 6 - диастола; 7 - ромбовидный характер шума

Диастолический шум (органический) при недостаточности клапана аорты 1 - турбулентный ток крови; 2 – локализация и проведение шума; 3 - систола; 4 - диастола; 5 - убывающий диастолический шум, начинающийся сразу после II тона.

Систолический шум у основания мечевидного отростка Органический шум при недостаточности трехстворчатого клапана. 1 - турбулентный ток крови; 2 - локализация шума; 3 - систола; 4 - диастола; 5 - лентовидный систолический шум

Внесердечные (экстракардиальные) шумы Шум трения перикарда n n Чаще выслушивается на ограниченном участке, в зоне абсолютной тупости сердца, не проводится Усиливается при надавливании стетофонендоскопом на переднюю грудную стенку Является непостоянным звуковым феном Выслушивается в обе фазы сердечной деятельности (систолу и диастолу)

Внесердечные (экстракардиальные) шумы Плевроперикардиальный шум n n Возникает при воспалении плевры, прилегающей к сердцу Выслушивается обычно по левому краю относительной тупости сердца Усиливается на высоте глубокого вдоха Ослабляется или исчезает при максимальном выдохе и задержке дыхания

Функциональные шумы n n n n Систолические Локализация - над легочным стволом, верхушкой Непостоянны, они изменяются при изменении положения тела, при дыхании, после физической нагрузки Непродолжительны, короткие Не проводятся далеко от места максимального выслушивания Не грубые, чаще мягкие, дующие, нежные шумы Не сопровождаются резкой гипертрофией миокарда, дилатацией полостей и другими признаками органического заболевания сердца

Функциональный систолический шум Относительная недостаточность митрального клапана, обусловленный расширением фиброзного кольца. Относительная недостаточность трехстворчатого клапана, обусловленная расширением фиброзного кольца. Относительная недостаточность при пролапсе митрального клапана

Функциональный диастолический шум Относительная недостаточность клапана легочной артерии при ее расширении, обусловленном повышением давления (шум Грэхема— Стилла) при митральном стенозе 1 - повышение давления в легочной артерии; 2 - неплотное смыкание створок клапана; 3 - турбулентный ток крови из легочной артерии в ПЖ во время диастолы; 4 - функциональный диастолический шум

Спасибо за внимание!

Функциональный мезодиастолический шум относительный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия при органической недостаточности митрального клапана (шум Кумбса). 1 - увеличенный объем ЛП; 2 - отсутствие расширения фиброзного кольцо; 3 - турбулентный ток крови из ЛП в ЛЖ во время фазы быстрого наполнения желудочка; 4, 5 - систола и диастола желудочка; 6 - органический систолический шум митральной недостаточности; 7 - функциональный мезодиастолический шум относительного стеноза левого атриовентрикулярного отверстия

Проекция различных отделов сердца на переднюю грудную стенку 1 - срединно -ключичная, 2 - передняя срединная, 3 - левая грудинная. 4 - левая окологрудинная (парастернальноя) линии.

Причины ослабления I тона Предполагаемый механизм ослабления I тона сердца при атриовентрикулярной блокаде I степени (по Л. И. Фогельсону). Показано положение створок, атриовентрикулярных клапанов непосредственно перед началом I тона в норме (а) атриовентрикулярной блокаде (б).

Дополнительные тоны Механизм возникновения дополнительного систолического тона при пролапсе митрального клапана: 1 - папиллярные мышцы; 2 - хорды; 3 - створка митрального клапана; 4 - систола желудочков; 5 - мезосистолический тон.

В лекции будут представлены экзаменационные вопросы n n n Основные методы исследования, общая семиотика при патологии органов кровообращения Осмотр перикардиальной области и периферических артерий. Диагностическое значение. Аускультация сердца. Тоны сердца, механизм образования. Основные свойства тонов. Аускультация сердца. Изменение тонов сердца при физиологических условиях и в патологии. Аускультация сердца. Интра - и экстракардиальные шумы, механизм образования. Диагностическое значение.

Факторы, определяющие нормальную громкость I тона 1. 2. Герметичность камер желудочков в период изометрического сокращения Скорость сокращения желудочков в фазу изометрического сокращения – – 3. 4. Сократительная способность миокарда Величины систолического объёма желудочка Плотность структур, участвующих в колебательных движениях Положение створок АВ клапанов перед началом фазы изометрического сокращения

Факторы, определяющие нормальную громкость II тона 1. 2. Герметичность закрытия полулунных клапанов Скорости закрытия и колебания полулунных клапанов в течение протодиастолического периода – – 3. 4. Уровень АД в магистральном сосуде Скорость расслабления миокарда желудочков Плотность структур, участвующих в колебательных движениях Положение створок полулунных клапанов перед началом протодиастолического периода