Аускультация (от латинского ausculto –

Аускультация (от латинского ausculto – выслушивание) - исследование самостоятельно возникающих в организме звуковых явлений. Она осуществляется путём прикладывания к поверхности тела человека уха или инструмента для выслушивания. В связи с этим различают аускультацию непосредственную или опосредованную.

Аускультация Метод аускультации больных был предложен французским учёным Рене Лаэнеком в 1816 г. , и введён в медицинскую практику в 1819 г. Лаэнек описал и дал для обозначения почти всех аускультативных феноменов: везикулярного дыхания, бронхиального дыхания, сухих и влажных хрипов, крепитации, шумов.

Правила аускультации 1. В помещении должно быть тихо и тепло. 2. Легкие выслушивают в вертикальном положении больного (стоя или сидя), только при тяжелом состоянии больного можно выслушивать в лежачем положении. 3. Аускультация легких должна быть сравнительной. 4. Выслушивание легких, в отличие от перкуссии, проводится не по топографическим линиям, а по областям, начиная с надключичных областей (область верхушек легких), затем область больших грудных мышц и нижнелатеральные отделы передней поверхности грудной клетки. При выслушивании подмышечных областей больного просят заложить руки за голову, далее выслушивают боковые поверхности грудной клетки. По задней поверхности аускультацию легких начинают с надлопаточных областей (проекция верхушек легких сзади), затем выслушивают межлопаточную область, для этого больной должен скрестить руки на груди. Далее выслушиваются области ниже углов лопаток и нижнелатеральные отделы.

Правила аускультации 5. В каждой области аускультацию проводят «гнездным методом» , т. е. трубку ставят не менее чем в 2 -3 точках, так как оценить аускультативную картину в одной точке невозможно, затем точно так же проводят аускультацию на симметричном участке противоположной стороны. 6. Вначале анализируют основные дыхательные шумы, при этом дыхание больного должно быть ровным через нос и средней глубины. 7. Затем просят больного дышать глубоко и через рот, при этом лучше выявляются побочные дыхательные шумы. С этой же целью, при необходимости, просят больного покашлять, быстро и резко выдохнуть.

Основные точки для аускультации Спереди Сзади

Аускультация ОСНОВНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ: n везикулярное дыхание n бронхиальное дыхание ПОБОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ: n хрипы n крепитация n шум трения плевры

Везикулярное дыхание n Везикулярное дыхание выслушивается в норме над всей поверхностью легких. Возникает оно в результате колебания альвеолярных стенок в момент вдоха при наполнении альвеол воздухом и в начале выдоха. При выдохе происходит быстрое затухание этих колебаний, так как уменьшается напряжение альвеолярных стенок. Поэтому везикулярное дыхание слышно на протяжении всего вдоха и в первой трети выдоха. Оно воспринимается как мягкий, дующий шум, напоминающий звук «ф» . Сейчас считают, что в механизме возникновения везикулярного дыхания принимает участие и шум, возникающий при движении воздуха по терминальным бронхиолам.

Везикулярное дыхание На силу везикулярного дыхания влияют: 1. эластические свойства легочной ткани (стенок альвеол); 2. количество участвующих в дыхании альвеол на единицу объема; 3. скорость заполнения альвеол воздухом; 4. продолжительность вдоха и выхода; 5. изменения со стороны грудной стенки, плевральных листков и полости плевры; 6. проходимость бронхов.

Изменение везикулярного дыхания n нормальное везикулярное, n ослабленное везикулярное - физиологическое (при ожирении), патологическое (при эмфиземе легких, воспалении легкого, пневмосклерозе, опухолях легкого, инородное тело в бронхе, опухоль в бронхе, утолщении плевральных листков, накоплении жидкости (гидроторакс, плеврит) или воздуха (пневмоторакс) в плевральной полости, при поражении межреберных мышц (миозит, миастения), переломе ребер, ушибах грудной клетки, сухом плеврите. n усиленное везикулярное – физиологическое (у людей астенического телосложения, при физической нагрузке, у детей) и патологическое (может наблюдаться на здоровой стороне при выключении из дыхания пораженного легкого или бронхоспазме. n саккодированное дыхание - это прерывистое дыхание (2 -3 прерывистых звука на вдохе, а выдох не изменен).

Бронхиальное дыхание Оно возникает в гортани и трахее при прохождении воздуха через голосовую щель. При этом возникают турбулентные потоки воздуха (завихрения). Это дыхание в норме выслушивается над гортанью и трахеей в области рукоятки грудины и межлопаточном пространстве на уровне III и IV грудных позвонков. При бронхиальном дыхании выдох более громкий и продолжительный, его звук напоминает звук «х» .

Бронхиальное дыхание n Патологическое бронхиальное дыхание в зависимости от степени уплотнения, размеров очага и его расположения может менять силу и тембр звука - выделяют тихое и громкое бронхиальное дыхание везикулобронхиальное дыхание n Амфорическое дыхание - возникает оно при наличии в легком гладкостенной воздухсодержащей полости (абсцесс легких после вскрытия, туберкулезная каверна), сообщающейся с бронхом. n Металлическое дыхание разновидность бронхиального - это дыхания, которая возникает при открытом пневмотораксе. n Стенотическое дыхание - наблюдается при сужении гортани или трахеи (опухоль, инородное тело в гортани, отек гортани). Выслушивается оно в месте сужения, но может быть слышно и без стетоскопа, на расстоянии от больного (стридорозное дыхание).

Графическое изображение типов дыхания 1. нормальное везикулярное, 2. ослабленное везикулярное, 3. усиленное везикулярное, 4. нормальное бронхиальное, 5. ослабленное бронхиальное, 6. усиленное бронхиальное.

Побочные дыхательные шумы n хрипы (сухие, влажные), n крепитация, n шум трения плевры.

Сухие хрипы возникают при сужении просвета бронхов, они обусловлены: n отеком слизистой бронхов из-за воспаления; n спазмом гладкой мускулатуры бронхов; n скоплением в просвете бронхов вязкой мокроты, которая может суживать просвет бронха или как струна натягиваться между стенками бронхов; n образованием в бронхах соединительной ткани, которая деформирует их и суживает; n сдавлением бронха извне опухолью или инфильтратом при воспалении легкого. Сухие хрипы по тембру делятся на: n высокие, «свистящие» , или дискантовые (возникают при бронхоспазме, поражении мелких бронхов); n низкие, басовые (возникают при поражении крупных бронхов и скоплении или в бронхах вязкой мокроты). Сухие хрипы слышны на вдохе и на выдохе. Если их механизм образования связан с мокротой, то после кашля они могут изменяться: усиливаться или, наоборот, ослабевать, или исчезать.

Влажные хрипы возникают при прохождении воздуха через жидкую мокроту, которая накапливается в просвете бронхов или полостях, скопления жидкой крови. При этом образуются пузырьки, которые лопаются - это воспринимается как влажные хрипы. Влажные хрипы лучше слышны на фазе вдоха, т. к. скорость движения воздуха по бронхам будет больше. Кашель влияет на хрипы. Они могут усиливаться или исчезать.

Влажные хрипы в зависимости от места их возникновения делятся на: n мелкопузырчатые (возникают в мелких бронхах); n среднепузырчатые (в средних бронхах); n крупнопузырчатые (возникают в крупных бронхах и полостях). Все влажные хрипы делятся на звучные незвучные. и Звучные хрипы очень громкие, они выслушиваются, если бронхи окружены плотной тканью (при пневмосклерозе, очаговой пневмонии). Незвучные хрипы слышны хуже, они глухие и тихие. Необходимо помнить, что чаще всего незвучные хрипы являются прямым признаком бронхитов, а звучные - косвенным признаком пневмонии.

Крепитация - это шум, который возникает при разлипании большого количества альвеол, слышна она только в конце вдоха. Условием возникновения крепитации является наличие небольшого количества экссудата или другой жидкости в альвеолах, уменьшением количества сурфактанта. При этом на выдохе альвеолы слипаются, а на вдохе они с «треском» разлипаются. Условно можно выделить: n воспалительную крепитацию, обусловленную накоплением в альвеолах воспалительного экссудата (I и III стадия крупозной пневмонии, очаговая пневмония); n застойную крепитацию, обусловленную поступлением в просвет альвеол застойной жидкости при левожелудочковой сердечной недостаточности; n маргинальную (краевую) крепитацию, обусловленную снижением тонуса стенок альвеол и даже спадением их. Особенностью этой крепитации является то, что она не стойкая, преходящая: после нескольких глубоких вдохов спавшиеся альвеолы расправляются и крепитация исчезает. Кашель не влияет на крепитацию.

Шум трения плевры - это шум, который возникает на вдохе и выдохе при изменении листков плевры. В норме плевральные листки гладкие и при их движении шума нет. Но при отложении фибрина на них (при «сухих» плевритах), при подсыхании их (при обезвоживании), появлении рубцов и шварт, при канцероматозе плевры, обсеменении плевры туберкулезными бугорками в момент движения листков плевры возникает своеобразный шум. Он напоминает «скрип снега» или кожаного ремня. Шум трения плевры бывает грубым и нежным, негрубым. Грубый шум трения плевры можно даже пропальпировать. Нежный шум трения плевры можно принять за крепитацию или влажные мелкопузырчатые хрипы.

Отличительные признаки шума трения плевры, крепитации шум трения мелкопузырчатые Признаки. Отличительные признаки шума трения плевры, крепитации, крепитация плевры хрипы мелкопузырчатых хрипов Условия на вдохе и только на в обе фазы, но на выслушивания выдохе высоте вдоха вдохе лучше Влияние кашля не влияет изменяет При более плотном усиливается не изменяются прижатии стетоскопа

Бронхофония - это методика, при которой изучается проведение голоса на поверхность грудной стенки. Больного просят тихо произнести слова, содержащие буквы «р» ( «тридцать три» ) и сравнивают проведение звука на симметричных участках грудной клетки при выслушивании стетоскопом. При этом в норме над неизмененными легкими фрагментарно выслушиваются лишь отдельные звуки. При уплотнении легочной ткани звуки проводятся лучше и над уплотненным участком можно четко услышать полную фразу «тридцать три» . Напоминаем, что синдром уплотнения легочной ткани возникает при пневмониях, компрессионном ателектазе, пневмосклерозе, циррозе легкого, опухолях. Усиление бронхофонии бывает также при воздухосодержащих полостях в легком. Заметим, что бронхофония более информативна у женщин, детей, стариков, а голосовое дрожание - у мужчин, так как у них преобладает низкая тональность голоса.