Аускультация легких Аускультация выслушивание акустических явлений

Аускультация легких

Аускультация – выслушивание акустических явлений, возникающих в грудной полости при акте дыхания.

Первые упоминания об аускультации встречаются ещё в трудах Гиппократа — имеются указания на шум трения плевры, влажных хрипах в лёгких, шуме плеска. Выслушивание сердца было впервые введено во 2 в. до н. э. греческим врачом Аретеем.

Аускультацию как диагностический метод впервые применил Рене Лаэннек. В 1819 году он издал труд под названием: «О посредственной аускультации или распознавании болезней лёгких и сердца, основанном главным образом на этом новом способе исследования» .

Теобальд Чартран. Лаэннек со стетоскопом осматривает пациента в присутствии студентов.

«Я был приглашён в 1816 году на консультацию к одной молодой особе, у которой были общие признаки болезни сердца и у которой прикладывание руки и перкуссия из-за её полноты давали мало данных. Т. к. возраст и пол больной не позволяли мне воспользоваться непосредственным выслушиванием, то я вспомнил хорошо известный акустический феномен: если приложить ухо к концу палки, то очень отчётливо слышен булавочный укол, сделанный на другом конце. Я подумал, что быть может, возможно использовать в данном случае это свойство тел. Я взял тетрадь и, сильно скрутив её, сделал из неё трубку. Один конец трубки я приложил к области сердца больной, а к другому концу приложил своё ухо, и я был так же поражён, как и удовлетворён, услышав биения сердца гораздо более ясные и отчётливые, чем это я когда-либо наблюдал при непосредственном приложении уха. Я тогда же предположил, что этот способ может стать полезным и применимым методом не только для изучения биений сердца, но также и для изучения всех движений, могущих вызвать шум в грудной полости, и, следовательно, для исследования дыхания, голоса, хрипов и быть может даже колебаний жидкости, скопившейся в полостях плевры или перикарда»

В отечественной медицине проблемами аускультации занимались П. А. Чаруковский, аускультации занимались М. Я. Мудров, Г. И. Сокольский. Последний в работах «Об исследовании болезней слухом и стетоскопом» и «Учение о грудных болезнях» описал аускультацию при пороках сердца и заболеваниях органов дыхания.

Правила аускультации 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Комфортная температура, тишина Грудная клетка полностью обнажена Больному лучше сидеть или стоять, руки скрещены Дыхание ровное, средней глубины и глубокое при выслушивании дополнительных шумов Стетоскоп плотно прилегает всей поверхностью В каждой точке выслушиваются обе фазы дыхания Строго на симметричных участках справа и слева Порядок: по методу «лестницы» , как и при сравнительной перкуссии

Дыхательные шумы возникающие в легких, обусловлены движениями альвеолярных стенок, прохождением воздуха по бронхиальному дереву и через голосовые связки. 1. Основные: - везикулярное (альвеолярное) дыхание - бронхиальное (ларинго-трахеальное) 2. Побочные: - хрипы - крепитация - шум трения плевры

Везикулярное (альвеолярное) дыхание - дыхательный шум, напоминающий звук «Ф» выслушивается над легкими на вдохе Механизм образования: - на вдохе: сокращение диафрагмы – понижение внутригрудного давления – воздух устремляется по бронхам к альвеолам и они разворачиваются, создавая колебания. - на выдохе: расслабление диафрагмы – альвеолы из расправленного состояния приходят в исходное, также создавая колебания. Везикулярное дыхание выслушивается на вдохе и в первую треть выдоха – в фазу выдоха спадение альвеол и скорость движения воздуха в бронхах медленнее, чем в фазу вдоха.

Изменения везикулярного дыхания (1) 1. Ослабление – физиологическое: - толстая грудная клетка - у женщин 2. Усиление – физиологическое: - тонкая грудная клетка - у детей и подростков пуэрильное дыхание

Изменения везикулярного дыхания (2) Патологические состояния: 1. Ослабление – при уменьшении количества «работающих» альвеол: 1 - обтурационный ателектаз (не поступает воздух в какую-либо часть легких) 2 - компрессионный ателектаз (альвеолы не могут полностью расправиться из-за поджатия легочной ткани) 3 - эмфизема легких (разрушение альвеолярных перегородок) 4 - пневмония (накопление в альвеолах экссудата) 5 - пневмосклероз (прорастание легкого соединительной тканью) 6 - высокое стояние диафрагмы -легкие полностью не расправляются на вдохе (ожирение, асцит, паралич).

Изменения везикулярного дыхания (3) 2. Усиление: 1 - при усилении дыхательных движений и легочной вентиляции (лихорадка, усиленная физическая работа) 2 - над здоровым легким при выключении из дыхания второго легкого (компенсаторное усиление) 3 - при дыхании Куссмауля (при диабетической коме)

Изменения везикулярного дыхания (3) 2. Усиление: 4 - жесткое везикулярное дыхание (более грубый вдох и более продолжительный выдох) – при обструкции дистальных отделов бронхиального дерева – происходит большее напряжение альвеолярных стенок при выдохе, тем самым увеличивается амплитуда колебаний 5 - прерывистое (саккадированное) дыхание – прерывистый вдох, выдох не изменен – при препятствии в верхних отделах бронхиального дерева

Бронхиальное (ларинго-трахеальное) дыхание – шум, напоминающий произношение буквы «Х» на выдохе. Механизм образования: - при прохождении воздуха через голосовую щель возникают его вихревые движения как перед, так и после голосовой щели - при выдохе голосовая щель сужается, поэтому возникает звук более сильный и более продолжительный, чем при вдохе Это дыхание лучше выслушивается над хрящами гортани и трахеи и в центре верхней части груди, в области бифуркации трахеи. Над поверхностью легких бронхиальное дыхание в норме не выслушивается.

Бронхиальное дыхание над поверхностью легких выслушивается при: 1. Уплотнение легочной ткани – хорошо проводит звук - пневмония - компрессионный ателектаз - инфаркт легкого - пневмофиброз 2. Полость в легком, сообщающаяся с бронхом – звук передается по воздушному столбу - полость как резонатор - уплотнение воспаленной ткани легкого вокруг полости Громкое Б. дыхание – опеченение легкого Тихое Б. дыхание – компрессионный ателектаз

Разновидности Б. дыхания: 1. Амфорическое (продувание воздуха над узкогорловым сосудом) - полость 5 -6 см с щелевидным собщением с бронхом 2. Металлическое (удар по металлу) – открытый пневмоторакс 3. Стенотическое (усиленное Б. дыхание) – сужение опухолью трахеи или крупного бронха 4. Смешанное (везикуло-бронхиальное) –пневмония, туберкулезный инфильтрат, пневмофиброз.

Побочные дыхательные шумы 1. Хрипы 2. Крепитация 3. Шум трения плевры

Хрипы (ronchi) – образуются в бронхах при изменении их просвета или в полостях при наличии в них вязкого или жидкого секрета, воспалительного выпота, крови, слизи, отечной жидкости, бронхоспазме, бронхоэктазах. 1. Сухие 2. Влажные

Сухие хрипы (1) (выслушиваются в обе фазы дыхания) Причины: 1. Сужение просвета бронхов: - бронхоспазм - перибронхиальная опухоль - воспалительная инфильтрация стенки бронхов - мокрота в просвете бронхов (пристеночно) - стенозирование бронхов рубцами 2. Образование нитей – «струн» из слизистой мокроты: - воспалительные процессы

Сухие хрипы (2) (выслушиваются диффузно или локализованно) Виды: 1. Высокие – дискантные – свистящие – бронхоспазм мелких бронхиол 2. Низкие – басовые – гудящие, жужжащие – воспалительное сужение бронхов среднего и крупного калибра, много мокроты в бронхах После кашля могут менять локализацию, тональность или совсем исчезать (мокрота откашливается)

Влажные хрипы – образуются в бронхах, полостях легкого в момент прохождения воздуха в виде пузырьков через имеющуюся в них жидкость Причины наличия жидкости в бронхах: - экссудат при пневмонии - экссудат из полостей - серозная жидкость при отеке легких - кровь при легочном кровотечении - экссудат при туберкулезе легких - нарушение лимфо- и кровообращения при компрессионном ателектазе - при аспирации жидкостей, при утоплении

Влажные хрипы Виды: 1. По калибру: - мелкопузырчатые - среднепузырчатые - крупнопузырчатые 2. По звучности: - звучные – при уплотнении легочной ткани вокруг бронхов, крупных полостей, выслушиваются как бы под ухом – на коже (локализованные – очаговая пневмония, туберкулез) - незвучные – отек легких, кровь в бронхах (выслушиваются диффузно, с двух сторон)

Крепитация (crepitatio) 1. возникает в альвеолах на высоте вдоха – разлипание стенок слипшихся, содержащих жидкость альвеол 2. напоминает трение пучка волос над ухом 3. в физиологических условиях выслушивается у пожилых людей над нижними отделами легких при первых глубоких вдохах, затем крепитация исчезает 4. патологическая крепитация: - при пневмонии - при инфильтративном туберкулезе - при инфаркте легкого - при застое и отеке легких 5. отличия крепитации от влажных мелкопузырчатых хрипов: - кашлевая проба крепитацию не изменяет - выслушивается на высоте вдоха

Шум трения плевры условия возникновения: - шероховатость поверхности плевры – отложения фибрина при сухом плеврите, массивные наложения на плевре в период рассасывания экссудата при экссудативном плеврите, образование спаек и тяжей, раковое и туберкулезное обсеменение плевры - резкая сухость плевры – обезвоживание организма при неукротимой рвоте, профузных поносах, обильных кровотечениях

Шум трения плевры отличия от мелкопузырчатых хрипов и крепитации: - выслушивается в фазу вдоха и выдоха, - напоминает собой хруст снега, скрип кожи, - после кашля не изменяется, - усиливается при надавливании а грудную клетку, - проба Билянкина: при закрытом рте и носе больной выпячивает живот (движения диафрагмы) - шум трения плевры остается

Бронхофония – исследование шепотной речи проведение колебаний воздушного столба в бронхах на поверхность грудной клетки, которое определяется аускультацией больной произносит слова, содержащие шипящие буквы – «чашка чая» - шепотом в физиологических условиях выслушивается слабо и одинаково в обеих сторон причины изменений (усиление, ослабление, исчезновение) те же самые, что и при изменениях голосового дрожания

Симптоматология легочных синдромов

Основные легочные синдромы 1. Очаговое уплотнение легочной ткани 2. Синдром повышенной воздушности 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. легочной ткани Синдром образования полости в легком Гидроторакс Компрессионный ателектаз Обтурационный ателектаз Пневмоторакс Нарушение бронхиальной проходимости Дыхательная недостаточность Хроническое легочное сердце

Очаговое уплотнение легочной ткани 1. причины: - пневмония - пневмофиброз - абсцесс легкого (1 -я фаза) - инфаркт легкого 2. жалобы: одышка, кашель с мокротой 3. общий осмотр: может быть цианоз, тахипноэ 4. осмотр грудной клетки: отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании, 5. пальпация: повышение резистентности, усиление голосового дрожания

Очаговое уплотнение легочной ткани 6. перкуссия: притупленный или тупой звук. 7. аускультация: патологическое бронхиальное дыхание, ослабление или отсутствие везикулярного дыхания, крепитация, влажные мелкопузырчатые хрипы, усиление бронхофонии. 8. рентгенологическое исследование: синдром легочного затемнения: очаг(и) затемнения различной интенсивности и гомогенности, с четкими или неясными границами.

Синдром повышенной воздушности легочной ткани 1. причины: первичная и вторичная эмфизема 2. жалобы: прогрессирующая одышка 3. общий осмотр: «розовые пыхтельщики» и «синие отечники» 4. осмотр грудной клетки: эмфизематозная грудная клетка 5. пальпация: повышенная резистентность, ослабление голосового дрожания

Синий одутловатик (blue bloater) http: //www. meddean. luc. edu/lumen/Med. Ed/mech/cases/case 8/image_f. htm

Синдром повышенной воздушности легочной ткани 6. перкуссия: коробочный звук, расширение границ легких, уменьшение дыхательной экскурсии нижнего края легких 7. аускультация: ослабленное ( «ватное» ) везикулярное дыхание, ослабление бронхофонии 8. рентгенологическое исследование: повышенная прозрачность легочной ткани

Синдром образования полости в легком 1. причины: 2 -я фаза абсцесса легкого, туберкулезная каверна, распад опухоли легкого, 2. жалобы: одышка, кашель с отделением гнойной мокроты (при прорыве абсцесса легкого через бронх - отхождение большого количества гнойной мокроты) 3. осмотр грудной клетки: отставание пораженной половины в акте дыхания 4. пальпация: усиление голосового дрожания над полостью

Синдром образования полости в легком 5. перкуссия: над полостью тимпанический звук с металлическим оттенком. 6. аускультация: амфорическое дыхание, нередко– влажные среднеи крупнопузырчатые хрипы. 7. рентгенологическое исследование: синдром кольцевидной тени: полость с капсулой и чаще с уровнем жидкости.

Синдром скопления жидкости в плевральной полости (гидроторакс) Транссудат Экссудат (невоспалительная (воспалительная жидкость) ХСН Плеврит Цирроз печени Опухоли Нефротический Системные синдром заболевания соединительной Микседема ткани

Синдром скопления жидкости в плевральной полости 1. жалобы: одышка, чувство тяжести на стороне поражения, кашель, плевральные боли 2. осмотр грудной клетки: увеличена пораженная половина, здесь же выбухание межреберных промежутков, отставание в акте дыхания

Синдром скопления жидкости в плевральной полости 3. пальпация: повышенная резистентность, отсутствие голосового дрожания 4. перкуссия: тупой звук, смещение границ легких вверх 5. аускультация: резкое ослабление или отсутствие дыхательных шумов и бронхофонии 6. рентгенологическое исследование: синдром гомогенного затемнения с горизонтальной или косовосходящей границей (линия Дамуазо), смещение органов средостения в противоположную сторону

Компрессионный ателектаз – поджатие легкого из-за накопления чаще всего жидкости в плевральной полости 1. жалобы: см. гидроторакс 2. осмотр грудной клетки: выбухание межреберных промежутков (за счет жидкости в плевральной полости), малая подвижность пораженной половины грудной клетки

Компрессионный ателектаз 3. пальпация: усиление голосового дрожания 4. перкуссия: притупленно-тимпаничесий звук 5. аускультация: ослабленное бронхиальное дыхание 6. рентгенологическое исследование: синдром ателектаза - уменьшение в объеме легочной ткани

Обтурационный ателектаз 1. причины: обтурация бронха (опухоль, инородное тело) 2. жалобы: одышка 3. осмотр грудной клетки: над участками ателектаза запавшие межреберные промежутки и ограничение, либо отсутствие дыхательных движений 4. пальпация: снижение резистентности и отсутствие голосового дрожания

Обтурационный ателектаз 5. перкуссия: тупой звук 6. аускультация: отсутствие дыхательных шумов и бронхофонии 7. рентгенологическое исследование: уменьшение в объеме легочной ткани, смещение органов средостения в «больную» сторону

Пневмоторакс (синдром скопления воздуха в плевральной полости) 1. виды: - закрытый - открытый - клапанный (напряженный) 2. причины: прорыв в плевральную полость эмфизематозной буллы, абсцесса, туберкулезной каверны, травма грудной клетки 3. жалобы: плевральная боль, одышка, кашель

Пневмоторакс 4. общий осмотр: бледность, холодный пот 5. осмотр грудной клетки: увеличение пораженной половины, отсутствует ее подвижность, сглажены межреберные промежутки 6. пальпация: повышена резистентность, ослаблено или отсутствует голосовое дрожание

Пневмоторакс 7. перкуссия: выраженный тимпанический звук, границы легких не определяются 8. аускультация: резкое ослабление или полное отсутствие дыхания и бронхофонии. 9. рентгенологическое исследование: наличие воздуха в плевральной полости, спадение легкого, смещение органов средостения в противоположную сторону.

Дыхательная недостаточность Патологическое состояние, при котором парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (Ра. О 2) меньше 60 мм рт. ст. , а парциальное напряжение углекислого газа (Ра. СО 2) больше 49 мм рт. ст. (E. G. M. Campbell)

Дыхательная недостаточность Патологическое состояние, при котором ограничены возможности легких и аппарата вентиляции обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови. (А. П. Зильбер)

Дыхательная недостаточность - Острая (развивается в течение нескольких дней, часов, минут, представляет угрозу для жизни больного), - Хроническая (развивается в течение месяцев или лет). - Острая ДН на фоне хронической ДН.

Хроническая ДН Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), Муковисцидоз, Фиброзирующие альвеолиты и др.

Классификация хронической дыхательной недостаточности: 1 степень – одышка возникает при значительной физической нагрузке, ранее переносимой удовлетворительно. 2 степень – одышка, утомляемость возникают привычной физической нагрузке +участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры (в покое исчезают). 3 степень - одышка возникает при минимальной физической нагрузке и в покое, быстрая утомляемость и общая слабость, участие вспомогательной мускулатуры в покое.

Синдром нарушения бронхиальной проходимости (бронхиальной обструкции) - синдром изолированной обструкции верхних дыхательных путей; - синдром генерализованной бронхиальной обструкции.

Синдром изолированной обструкции верхних дыхательных путей 1) патология гортани (воспаление, опухоли, полипы); 2) экзогенное сдавление гортани (загрудинный зоб, опухоль средостения, медиастинит); 3) патология трахеи (стриктуры, опухоли, инородное тело).

Синдром изолированной обструкции верхних дыхательных путей Клинические проявления: стридорозное дыхание(шумное дыхание с затрудненным вдохом), осиплость голоса, лающий кашель, набухшие шейные вены

Синдром генерализованной бронхиальной обструкции 1) ХОБЛ, 2) Тяжелое течение бронхиальной астмы, 3) Первичная эмфизема легких.

Синдром генерализованной бронхиальной обструкции Экспираторная одышка/удушье Кашель Выслушивание сухих хрипов при спокойном или форсированном дыхании. Наличие дистанционных хрипов (слышимых на расстоянии)

Легочное сердце гипертрофия и/или дилатация правого желудочка вследствие заболеваний, обусловленных нарушением структуры или функции легких (ВОЗ, 1961).

Легочное сердце I. По течению: - Острое - Подострое - Хроническое. II. По степени компенсации: - Компенсированное - Декомпенсированное

Клинические проявления компенсированного ХЛС 1. Симптомы основного заболевания. 2. Физикальное обследование: - эпигастральная пульсация, - акцент II тона на легочной артерии

Клиническая картина декомпенсированного ХЛС Прогрессирующая одышка при физической нагрузке, без ортопноэ; Слабость, утомляемость при нагрузке; Кардиалгии; Боли в правом подреберье, Периферические отеки; Головные боли, головокружение, сонливость (синдром Пиквика).

Клиническая картина декомпенсированного ХЛС Физикальное обследование: - Акроцианоз (на фоне «теплого» цианоза в динамике появляется «холодный» цианоз). - Набухание шейных вен (положительный венный пульс). - Периферические отеки вплоть до анасарки. - Сердечный толчок. - Тахикардия.

Клиническая картина декомпенсированного ХЛС - Физикальное обследование: Акцент II тона на легочной артерии. Систолический шум трикуспидальной недостаточности, Диастолический шум относительной недостаточности ЛА (шум Грехема-Стилла). Гепатомегалия, Положительный симптом Плеша (увеличение набухания шейных вен при надавливании на печень).