Аускультация как метод исследования. Данные аускультации при заболеваниях органов дыхания.
Аускультация (от лат. auscultation - выслушивание) – физикальный метод исследования внутренних органов, основанный на выслушивании звуковых явлений, возникающих в процессе их деятельности
Виды аускультации по технике Прямая (непосредственная) А Б Непрямая (опосредованная) Техника выслушивания с помощью стетоскопа (А) и фонендоскопа (Б)
Преимущества опосредованной аускультации 1. возможность точной локализации звуков; 2. возможность выслушивания в любом месте тела при любом положении больного (что особенно важно для тяжелых больных); 3. большее удобство выслушивания для врача; 4. некоторое усиление звуков; 5. безусловная гигиеничность метода; 6. возможность детального обследования определенного участка тела.
Правила аускультации - в помещении, где проводится аускультация, должно быть тихо и тепло; - по возможности больной занимает вертикальное положение (если позволяет состояние больного); - больной обнажен до пояса; - стетоскоп плотно и герметично прижимают к грудной стенке; - в каждой точке аускультации выслушивают 2 -3 дыхательных цикла. Запомните: • звуки низкой частоты лучше проводятся при использовании стетоскопа с широкой воронкой, и при слабом давлении стетоскопа на кожу. • Звуки высокой частоты лучше выслушивать фонендоскопом при сильном давлении его на кожу.
Порядок аускультации легких • Аускультацию легких проводят в строго симметричных точках правой и левой половины грудной клетки. • При аускультации легких сначала анализируют основные дыхательные шумы. • После получения ясного представления о характере основных дыхательных шумов анализируют дополнительные и(побочные) дыхательные шум. • Основные дыхательные шумы лучше выслушивать при дыхании больного через нос при закрытой ротовой полости, а побочные – при глубоком дыхании через открытый рот.
Аускультация легких Дыхательные шумы Основные Ларинготрахеальное дыхание Варианты см. ниже Везикулярно е дыхание Варианты см. ниже Дополнительные (побочные) Хрипы Крепитация Шум трения плевры
Ларинго-трахеальное дыхание – это основной дыхательный шум, выслушиваемый над гортанью и трахей в период прохождения воздуха через голосовую щель «Х-ХХ» Механизм возникновения: образование турбулентных потоков воздуха при прохождении через голосовую щель Клиническая характеристика: • грубый, громкий • имеет высокочастотный тембр - преобладает выдох (1: 2) - на выдохе громкость ларинготрахеального дыхания несколько больше, чем на вдохе 1: 2
Ларинго-трахеальное дыхание Места выслушивания: • спереди - над рукояткой грудины • сзади - на уровне от 7 шейного позвонка до 4 грудного позвонка • NB! В норме ларинго-трахеальное дыхание над поверхностью грудной клетки не выслушивается!
Везикулярное дыхание – это основной дыхательный шум, который выслушивается над здоровыми легкими «ФФ-Ф» Механизм возникновения: колебание эластичных альвеолярных стенок. Клиническая характеристика: - мягкий, нежный, дующий - преобладает вдох (3: 1) 3: 1
Громкость везикулярного дыхания зависит от: 1. Проходимости дыхательных путей 2. Эластичности легочной ткани 3. Интенсивности вентиляции легких: А) количества одномоментно функционирующих альвеол, Б) скорости и объема поступающего воздуха 4. Состояния дыхательных мышц 5. Толщины грудной стенки
Физиологические варианты везикулярного дыхания Количественное изменение - это изменение громкости Усиленное Качественное изменение – это изменение тембра и/или соотношения вдоха к выдоху Ослабленное Саккадированное Пуэрильное
Пуэрильное дыхание – это сочетание количественного и качественного физиологического изменения везикулярного дыхания в виде его усиления и некоторого удлинения выдоха. Причины: сочетание тонкой грудной стенки и эластичной легочной ткани. Механизм возникновения: при тонкой грудной стенке в сочетании с эластичной легочной тканью шум везикулярного дыхания выслушивается более четко. Везикулярное дыхание в норме Пуэрильное дыхание 3: 1 2: 1
Пуэрильное дыхание Клиническая характеристика: – аускультативный звук похож на звук «ф» (как при везикулярном дыхании); – громкое, – вдох более отчетливый, – выдох относительно громкий и удлиненный по сравнению с везикулярным дыханием; – соотношение вдоха и выдоха 2: 1, – выслушивается над обеими половинами грудной клетки, одинаковый в симметричных точках Диагностическое значение: выслушивается у детей до 14 -летнего возраста
Физиологическое саккадированное дыхание – это вариант качественного изменения везикулярного дыхания, характеризующийся прерывистым вдохом. Причины: неравномерное сокращение дыхательных мышц. Механизм возникновения: вследствие неравномерного сокращения дыхательных мышц воздух поступает в альвеолы в несколько приемов, прерывисто, толчкообразно. Везикулярное дыхание в норме Саккадированное дыхание 3: 1
ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ САККАДИРОВАННОЕ ДЫХАНИЕ Клиническая характеристика: – аускультативный звук похож на звук «ф» (как при везикулярном дыхании); – вдох прерывистый – выдох не изменен – соотношение вдоха и выдоха сохранено (3: 1), – выслушивается над обеими половинами грудной клетки, одинаково в симметричных точках Диагностическое значение: выслушивается у здоровых лиц во время дрожи при переохлаждении и плаче
Изменения везикулярного дыхания в патологии Количественные Усиление Ослабление Качественные Жесткое С удлиненных выдохом Саккадированное
Патологическое усиление везикулярного дыхания Причина возникновения: легочные и внелегочные с гипервентиляцией неизмененной легочной ткани Механизм возникновения: гипервентиляция легких вызывает более интенсивные колебания стенок альвеол, что приводит к возникновению более громких звуковых явлений Везикулярное дыхание в норме Усиленное везикулярное дыхание 3: 1
Диагностическое значение патологического усиления везикулярного дыхания Легочные причины: Викарная (компенсаторная) эмфизема Внелегочные причины: Гипервентиляция центрального генеза (тяжелое поражение ЦНС, кетоацидотическая и уремическая кома, тяжелая анемия, тиреотоксический криз, гектическая лихорадка)
Патологическое ослабление везикулярного дыхания Причины возникновения: легочные и внелегочные, приводящие к уменьшению количества альвеол, участвующих в дыхании, или затрудняющих проведение образовавшихся звуковых явлений Механизм возникновения: чем меньше количество альвеол участвующих в дыхании, тем тише возникающие звуковые явления; чем больше расстояние от альвеол до наружной поверхности грудной клетки (кожи), тем тише возникающие звуковые явления Везикулярное дыхание в норме Ослабленное везикулярное дыхание 3: 1
Диагностическое значение патологического ослабления везикулярного дыхания Причины легочные: • Диагностическое значение: норма эмфизема отек 1. Неполная обтурация бронха: • неполный обтурационный ателектаз при центральном раке легкого 2. Снижение эластичности стенок альвеол • эмфизема легких • воспалительный отек легочной ткани(пневмония 1 и 3 стадии) • гемодинамический отек легочной ткани (ЛЖ или ЛП недостаточность)
Диагностическое значение патологического ослабления везикулярного дыхания Причины легочные: • Диагностическое значение: 3. Снижение количества функционирующих альвеол • • 4. Снижение экскурсии грудной клетки при дыхании • сухой плеврит очаговая пневмония очаговый туберкулез легких норма эмфизема очаговый пневмосклероз объемные образования в легочной ткани отек
Диагностическое значение патологического ослабления везикулярного дыхания Причины легочные: 5. Препятствие для проведения везикулярного дыхания на грудную стенку • Диагностическое значение: • • пневмоторакс гидроторакс экссудативный плеврит фиброторакс
Причины патологического ослабления везикулярного дыхания Внелегочные: 1. Выраженная общая слабость пациента 2. Нарушении функции дыхательной мускулатуры: миастения, миопатия, паралич мышц диафрагмы, диафрагмит 3. Утолщение грудной стенки – резко выраженное ожирение, распространенная подкожная эмфизема, отек подкожной клетчатки при анасарке
Причины патологического ослабления везикулярного дыхания Внелегочные: 4. Анкилоз реберно-позвоночных суставов при болезни Бехтерева 5. Поражение грудной стенки: ушиб, перелом ребер, межреберная невралгия, миозит межреберных мышц 6. Высокое стояние диафрагмы: при ожирении, метеоризме, асците
Изменения везикулярного дыхания в патологии Количественные Усиление Ослабление Качественные Жесткое С удлиненных выдохом Саккадированное
Жесткое дыхание – это вариант качественного изменения везикулярного дыхания Везикулярное дыхание в норме Причина возникновения: 3: 1 Жесткое дыхание 1: 1 неравномерное сужение просвета крупных и средних бронхов за счет: Øотека слизистой оболочки бронхов, Øскопления в них вязкой мокроты, Øразрастания соединительной ткани в стенках бронхов.
Жесткое дыхание Механизм возникновения жесткого дыхания: это смешанный звук, возникающий в результате колебания стенок альвеол и турбулентных завихрений воздушного потока в бронхах при их неравномерном сужении, что придает дыханию грубость, шероховатость и приводит к удлинению фазы выдоха. Клиническая характеристика: грубый тембр, вдох равен выдоху (1: 1) Диагностическое значение: - Бронхит острый и хронический -Левожелудочковая и левопредсердная недостаточность с отеком стенки бронхов
Везикулярное дыхание с удлиненным выдохом – вариант качественного изменения везикулярного дыхания, характеризующийся значительным удлинение выдоха Причина возникновения: сужение просвета мелких бронхов и бронхиол за счет бронхоспазма и/или отека их слизистой оболочки. Механизм возникновения: в условиях резко затрудненного выдоха он становится активным, а значит слышимым. Везикулярное дыхание в норме 3: 1 Везикулярное дыхание с удлиненным выдохом 1: 2
Везикулярное дыхание с удлиненным выдохом Клиническая характеристика: • аускультативный звук похож на звук «ф» (как при везикулярном дыхании); • выдох значительно удлинен • соотношение вдоха и выдоха 1 : 2 -3 • выслушивается над обеими половинами грудной клетки Диагностическое значение: • Бронхиальная астма • Бронхоспазм другой природы • Бронхиолит вирусной этиологии
Патологическое саккадированное дыхание - это вариант качественного изменения везикулярного дыхания, характеризующийся прерывистым вдохом Причины: неравномерное сужение просвета мелких бронхов, вследствие набухания слизистой оболочки или накопления вязкой мокроты. Механизм: неодновременное поступление воздуха в различные участки легочной ткани сопровождается неодновременным колебанием альвеол Везикулярное дыхание в норме Саккадированно е дыхание 3: 1
Патологическое саккадированное дыхание Клиническая характеристика: Øаускультативный звук похож на звук «ф» (как при везикулярном дыхании); Øвдох прерывистый Øвыдох не изменен Øсоотношение вдоха и выдоха 3: 1 ØЧаще выслушивается локально Диагностическое значение: 1. Локально выслушиваемое саккадированное дыхание: - очаговый туберкулез - очаговая пневмония 2. Диффузно выслушиваемое саккадированное дыхание: - патология дыхательных мышц (КАКАЯ? )
Аускультация легких Основные дыхательные шумы Ларинго-трахеальное дыхание в патологии Стенотическое Бронхиальное
Стенотическое дыхание– это вариант патологического ларинготрахеального дыхания, которое выслушивается над гортанью и трахей. Причина: стеноз гортани и трахеи Клиническая характеристика: шумное дыхание с обилием хрипов Диагностическое значение: опухоль, отек или инородное тело гортани и трахеи
Бронхиальное дыхание - это патологическое ларинго-трахеальное дыхание, проведенное по бронхам на грудную стенку Механизм: при наличии определенных условий звук ларинго-трахеального дыхания проводится на грудную стенку 1: 2 Характеристика: - грубый, высокочастотный тембр - преобладает выдох
БРОНХИАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ ПРИЧИНЫ: 1. Массивное уплотнение легочной ткани (безвоздушный участок) 2. Образование полости, сообщающейся с бронхом
Варианты бронхиального дыхания 1. Количественные изменения бронхиального дыхания: – тихое (компрессионный ателектаз при эксс. плеврите) – громкое (2 стадия крупозной пневмонии) 2. Качественные изменения см. ниже
Качественные изменения бронхиального дыхания Амфорическое дыхание Причина: наличие крупной полости размером более 5 см, сообщающейся с бронхом через узкую щель. Диагностическое значение: вскрывшийся абсцесс кавернозный туберкулез распадающийся периферический рак легкого
Качественные изменения бронхиального дыхания Металлическое Причины: наличие крупной полости размером более 5 см, сообщающейся с внешней средой через широкий просвет (через бронх или отверстие в грудной клетке) Диагностическое значение: 1. открытый пневмоторакс 2. крупная полость с напряженными стенками
Аускультация легких Дыхательные шумы Основные см. выше Дополнительные (побочные) Хрипы Крепитация Шум трения плевры
Хрипы – это звуковые явления, возникающие в трахеобронхиальном дереве или полостях Сухие хрипы Причина: неравномерное сужение просвета трахеобронхиального дерева (отек, спазм, вязкий секрет). Место образования: бронхи, трахея Влажные хрипы Причина: скопление жидкой мокроты в просвете трахеобронхиального дерева или полостях. Место образования: бронхи, трахея, полости
Виды сухих хрипов Сухие хрипы Басовые Дискантовые неравномерное сужение просвета крупных и средних бронхов сужение просвета мелких бронхов и бронхиол Механизм возникновения: в местах сужения просвета трахеобронхиального дерева возникают интенсивные турбулентные потоки воздуха, выслушиваемые как отдельные звуковые явления
Сухие хрипы Свистящие Диагностическое значение • бронхиальная астма, • токсикогенный бронхоспазм • бронхиолит Клиническая характеристика: - выслушиваются над всей поверхностью легких на вдохе и выдохе, но лучше на выдохе - нередко слышны на расстоянии - в горизонтальном положении их количество возрастает из-за повышения тонуса вагуса - после покашливания не меняются ни количественно, ни качественно. Гудящие (см. ниже)
Сухие хрипы Свистящие (см. выше) Гудящие Диагностическое значение: острый и хронический бронхит, ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь. Клиническая характеристика: - выслушиваются на вдохе и выдохе, но лучше - на вдохе - глухие, громкие, грубые, протяжные, легко определяются ладонью, уложенной на место их аускультации - изменяются или исчезают после покашливания
Влажные хрипы Механизм возникновения : воздух, проходящий через жидкий секрет в трахеобронхиальном дереве создает пузырьки, которые лопаются и создают своеобразный звуковой феномен, называемый влажными или пузырчатыми хрипами. Воздух Места образования: бронхи любого калибра и патологические полости в легочной ткани. Мокрота
Влажные хрипы Крупнопузырчатые Среднепузырчатые Мелкопузырчатые
Влажные хрипы Незвучные возникают при условии сохранения воздушности окружающей бронх легочной ткани, что затрудняет проведение звуков поверхность грудной стенки. Диагностическое значение: - бронхит - левожелудочковая недостаточность (альвеолярный отек легких) Звучные
Влажные хрипы Незвучные Звучные Возникает условия улучшения проведения звука или его усиления Имеется уплотнение легочной ткани вокруг бронха, содержащего жидкий секрет (бронхопневмония) Имеется полость, содержащая жидкий секрет и соединенная с бронхом
Крепитация – это звук разлипающихся альвеол, смоченных жидким секретом. Клиническая характеристика: тихое, едва уловимое потрескивание, которое напоминает звук, получаемый при растирании между пальцами у самого уха пучка волос. Причина: скопление небольшого количества липкого секрета в альвеолах Место образования: альвеолы
Механизм возникновения: звук, возникающий при разлипании альвеол, содержащих небольшое количество липкого секрета (транссудат, экссудат, кровь). Виды крепитации Звучная 1. пневмония 1 и 3 ст. , 2. инфаркт-пневмония Незвучная интерстициальный отек легких
Шум трения плевры Причина: шероховатость (неровность, сухость) плевральных листков. Механизм: звуковые явления возникают в момент трения друг о друга шероховатых листков плевры.
Шум трения плевры Диагностическое значение: 1) сухой плеврит 2) вовлечение плевры в пат процесс при крупозной пневмонии 3) туберкулез плевры 4) карциноматоз плевры 5) уремия (почечная недостаточность) 6) сухость листков при выраженном обезвоживании (неукротимая рвота, профузная диарея, тяжелая кровопотеря)
Шум трения плевры Клиническая характеристика: это многоликий звуковой феномен, напоминает шорох листа, шум шелка, но может быть и очень грубым, громким, напоминающим хруст снега, скрип кожаного ремня. Длительность выслушивания может быть от нескольких суток до нескольких лет (при значительном отложении фибрина, плохом его рассасывании, прорастании соединительной тканью)
Дифференциальная диагностика побочных дыхательных шумов • Шум трения плевры чаще слышен в обе фазы дыхания; • Шум трения плевры выслушивается как следующие друг за другом прерывистые звуки без музыкальной окраски; влажные и сухие хрипы имеют музыкальную окраску, их звуки более продолжительные и неоднородные; • Шум трения плевры усиливается при давлении фонендоскопом из-за сближения листков плевры; звучность и количество влажных и сухих хрипов при таком давлении не меняется; • Шум трения плевры выслушивается «под самым ухом» ; хрипы слышны как бы в отдалении, в глубине
Дифференциальная диагностика побочных дыхательных шумов • Шум трения плевры после покашливания не меняет своей локализации и звучности; хрипы изменяют количество, качество и локализацию; • Шум трения плевры выслушивается на ограниченном участке и обладает постоянством; хрипы выслушиваются на большой площади и обладают непостоянством; • Грубый шум трения плевры можно выслушать в отдалении от места наиболее громкого звука, что связано с проведением его по ребру. При этом в отдалении он становится более мягким и нежным; хрипы не проводятся; • Шум трения плевры часто сопровождается болевыми ощущениями в зоне локализации; • Шум трения плевры выслушивается при мнимом дыхании, а крепитация, влажные и сухие хрипы прослушиваться не будут из-за отсутствия вентиляции легких.
Дополнительные дыхательные шумы
Аускультация сердца и сосудов
• Аускультация —физикальный метод исследования, основанный на выслушивании звуков, образующихся в процессе функционирования органов (в данном случае – сердца).
Звуки, выслушиваемые при аускультации сердца и сосудов ТОНЫ ШУМЫ Сердечные тоны представляют собой суммацию звуков различных частот и в действительности являются шумами.
Правила аускультации сердца 1. Врач располагается с правой стороны пациента так, чтобы можно было свободно и правильно приложить фонендоскоп (стетоскоп) к местам выслушивания. 2. Выслушивание производится в горизонтальном (лежа 1) на спине, 2) на левом боку) и вертикальном (если позволяет состояние) положениях больного.
Правила аускультации сердца 3. Чтобы устранить звуковые явления со стороны легких, которые могут исказить результат обследования, больной во время аускультации должен задержать дыхание. 4. Иногда звуковые явления сердца резко изменяются после физической нагрузки. Поэтому при аускультации больному (если позволяет его состояние) предлагают сделать несколько приседаний, подняться по лестнице, пройтись по кабинету, палате.
Правила аускультации сердца 5. Вначале нужно сосредоточить внимание на основных тонах сердца (на I и затем на II). 6. Далее анализируются систолическая и диастолическая паузы вовремя которых выслушиваются дополнительные тоны и шумы. 7. На основании полученных данных необходимо дать комплексную оценку мелодии сердца.
Точки аускультации сердца 1. Митральный клапан - область верхушки сердца, которая определяется по локализации верхушечного толчка. 2. Аортальный клапан - II межреберье у правого края грудины. 3. Клапан легочной артерии - II межреберье у левого края грудины. 4. Трикуспидальный клапан - место прикрепления мечевидного отростка к телу грудины. 5. Точка Боткина-Эрба – III межреберье на 11, 5 см кнаружи от левого края грудины. Здесь выслушиваются звуковые явления, возникающие при работе аортального клапана.
Последовательность аускультации сердца 1 – митральный клапан; 2 – аортальный клапан; 3 – клапан легочной артерии; 4 – трехстворчатый клапан; 5 – точка Боткина-Эрба (аортальный клапан).
ФОНОКАРДИОГРАФИЯ (ФКГ) ФКГ – регистрация звуковых явлений, возникающие при деятельности сердца с помощью электронной техники. ФКГ всегда регистрируется вместе с ЭКГ!!!
Фазовая структура сердечного цикла
Систола и диастола желудочков Систола Диастола СИСТОЛА: от начала комплекса QRS до конца зубца T ДИАСТОЛА: от конца зубца T до начала комплекса QRS
Фазовая структура СИСТОЛЫ 3 – фаза изгнания 2 - фаза изометрического сокращения 1 - фаза асинхронного сокращения
Фазовая структура ДИАСТОЛЫ 2 3 4 4 – фаза Б. А. Н. Ж. К. 3 – фаза медленного наполнения 2 – фаза быстрого пассивного наполнения 1 - фаза изометрического расслабления
I тон II тон
КОМПОНЕНТЫ I ТОНА 1 - клапанный компонент (МК и ТК) 2 - мышечный компонент 3 - сосудистый компонент 4 - предсердный PS: все компоненты изображаются на схеме по одному 4 1 2 3
Во всех пяти точках слышно два тона. I тон анализируется: 1. на верхушке (точка 1) 2. у основания мечевидного отростка (точка 4) n n громкий, низкий и продолжительный совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий
Физиологические варианты I тона 1) Ослабление - см. «Ослабление обоих тонов сердца в норме» 2) Усиление - см. «Усиление обоих тонов сердца в норме» 3) Физиологическое расщепление I тона (у детей, подростков, молодых)
КОМПОНЕНТЫ II ТОНА 1 - клапанный компонент (Ао и ЛА) 2 - сосудистый компонент 2 PS: сосудистый компонент принято на схеме не отображать 1
Во всех пяти точках слышно два тона. II тон анализируется: 1. на верхушке (точка 1) 2. у основания мечевидного отростка (точка 4) 3. В точке Боткина-Эрба (Ао) n n тихий, высокий, короткий не совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий
Физиологические варианты II тона • Ослабление и усиление II тона – см. «Ослабление и усиление обоих тонов в норме» • Физиологическое усиление (акцент) II тона на легочной артерии – у детей, подростков • Физиологическое расщепление II тона на легочной артерии - у детей и молодых до 30 лет
I тон II тон
Механизм образования физиологического III и IV тонов Колебания эластичного миокарда в диастолу фазу заполнения желудочков кровью быстрого пассивного III тон быстрого активного III тон IV
Факторы, от которых зависит громкость тонов: 1. Экстракардиальные факторы: • толщина передней грудной стенки • состояние органов вблизи сердца (легкие и плевра, желудок) • физическое и психоэмоциональное состояние организма (положение тела, физическое, нервное напряжение) • фаза дыхания (вдох, выдох)
2. Кардиальные факторы: • герметичность желудочков • плотность створок клапанов • скорость (НО НЕ СИЛА!) сокращения желудочков • положение створок клапанов перед закрытием
Ослабление обоих тонов сердца в норме Только экстракардиальные причины!: 1. Толстая грудная стенка (у гиперстеников, спортсменов, у женщин с выраженными молочными железами) 2. Горизонтальное положение (уменьшается ЧСС увеличивается наполнение желудочков) 3. Глубокий вдох (сердце прикрыто расширенными легкими и смещается кзади)
Ослабление обоих тонов сердца в патологии: I. Эктракардиальные причины: 1. Увеличение толщины грудной стенки Эмфизема легких Скопление жидкости в плевральной полости 2. 3.
Ослабление обоих тонов сердца в патологии: II. Интракардиальные причины: 1. 2. Снижение сократимости миокарда (миокардит, кардиосклероз, кардиомиопатия, инфаркт миокарда). Перикардит
Усиление обоих тонов сердца в норме Только экстракардиальные причины!: 1. тонкая грудная стенка 2. повышенная симпатическая активность 3. вертикальное положение в сравнении с горизонтальным
Усиление обоих тонов сердца в норме 4. глубокий выдох 5. физическое, эмоциональное напряжение
Усиление обоих тонов сердца в патологии I. Экстракардиальные причины: 1. Приближение сердца к передней грудной стенке 2. Воспалительная инфильтрация легочной ткани вблизи сердца 3. Резонанс тонов сердца
II. Кардиальные причины: 1. Тахикардия любого генеза 2. Гиперкинетический тип гемодинамики
Усиление и ослабление обоих тонов
NB! Причины изолированного изменения звучности I или II тона являются интракардиальными
• Экстрасистолия – появление внеочередных сердечных сокращений
• Тахикардия – увеличение ЧСС более 90 в мин
Усиление I тона Причины: 1. уменьшение наполнения желудочков 2. увеличение скорости сокращения желудочков ЛЖ Митральный стеноз Трикуспидальн ый стеноз ПЖ тахикардия все экстрасистолия один
Пушечный тон Стражеско Выслушивается в тот момент, когда сокращение предсердий совпадает с сокращением желудочков. ДЗ: полная АВ блокада.
Ослабление I тона Причины: 1. неполное смыкание створок МК или ТК Недостаточность МК или ТК 2. переполнение ЛЖ или ПЖ кровью Недостаточность МК, ТК, АК, ПК
Ослабление I тона 3. снижение силы сокращения миокарда Ø инфаркт миокарда Øмиокардит Øкардиослекроз
Ослабление I тона 4. замедление скорости сокращения миокарда 1. Гипертрофия миокарда при: 1. АГ 2. Аортальный стеноз 3. ГКМП 2. Нарушения ритма: 1. полная блокада левой ножки пучка Гиса 2. брадикардия
0, 08 с Норма 0, 16 с ПБЛНПГ
У большинства людей громкость II тона одинакова во 2 и 3 точках аускультации А АКЦЕНТ II тона (усиление) -выслушивание более громкого II тона в одной из точек (2 или 3) Л
Причины акцента II тона в норме Акцент II тона на АОРТЕ 1. во время выполнения тяжелой физической нагрузки, 2. во время психического возбуждения 3. у пожилых лиц Акцент II тона на ЛА у детей за счет более близкого расположения легочного ствола по отношению к грудной стенке
Причины акцента II тона в патологии Акцент II тона на АОРТЕ Акцент II тона на ЛА 1. повышение АД (АГ) 1. повышение давления в ЛА (ЛГ) 2. уплотнение стенок аорты и створок АК 2. уплотнение стенок ЛА и створок ПК
Ослабление II тона на АОРТЕ а) недостаточность АК (неполное закрытие) б) стеноз АК (за счет сращения и уменьшения подвижности створок) в) снижение скорости закрытия АК (за счет снижения АД или снижения сократительной способности ЛЖ)
Ослабление II тона на ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ а) недостаточность клапана ЛА (неполное закрытие клапана ) б) стеноз клапана ЛА (сращение и уменьшение подвижности створок клапана ЛА) в) снижение скорости закрытия клапана ЛА (ПЖ-недостаточность);
Стеноз клапана – это сужение отверстия за счет сращивания створок клапана, препятствующее нормальному току крови из одной камеры в другую по направлению движения крови.
• Недостаточность клапана – патологическое состояние, при котором створки клапана не закрывают полностью и через отверстие возникает обратный ток крови
В норме клапаны МК и ТК или АК и ПК захлопываются почти одновременно. Почти – это значит с разницей не более 0, 02 сек, что ухо врача не улавливает. Но при определенных условиях разница во времени захлопывания клапанов становится больше 0, 02 сек, тогда…
Расщепление – тоны возникают с разницей 0, 03 -0, 04 сек. Создается впечатление двух звуков, следующих непосредственно друг за другом без уловимой паузы: та трата - I татра - II Расщеп ление Норма
Раздвоение – тоны возникают с разницей более 0, 05 сек. Оба тона слышны как самостоятельные звуки, отделенные друг от друга уловимой паузой та-там – I Раз там-та-та- II двоение Норма
Расщепление и раздвоение I тона Механизм возникновения: неодновременное закрытие атрио-вентрикулярных клапанов. Причины: 1. Блокада одной из ножек пучка Гиса 2. Гипертрофия одного из желудочков
Расщепление и раздвоение I тона 3. Значительное ослабление сократительной функции одного из желудочков 4. Разное по объему диастолическое наполнение желудочков
Расщепление и раздвоение II тона Механизм возникновения: неодновременное закрытие полулунных клапанов. Причины: 1. легочная гипертензия 2. гипертрофия или дилатация ПЖ
Патологический III тон Механизм: вибрация дряблого миокарда желудочков в фазу быстрого пассивного заполнения их кровью. Причины: 1. Значительное снижение сократимости и тонуса миокарда ДЗ: острый инфаркт миокарда, миокардит, кардиомиопатия, тяжелая сердечная недостаточность
Патологический III тон 2. Объемная перегрузка желудочков с дилатацией ДЗ: недостаточность МК, АК, ТК, ПК
Патологический IV тон Механизм: вибрация жесткого (ригидного) миокарда желудочков в фазу быстрого пассивного заполнения их кровью
Причина возникновения патологического IV тона Гипертрофия ЛЖ в сочетании с А/В - блокадой 1. Аортальный стеноз 2. Гипертрофическая кардиомиопатия
Фазовая структура сердечного цикла Систола желудочков состоит из периодов напряжения и изгнания. – Период напряжения: 1. Фаза асинхронного сокращения 2. Фаза изоволюметрического (изометрического) сокращения – Период изгнания: 1. Фаза быстрого изгнания 2. Фаза медленного изгнания Диастола желудочков состоит из периодов расслабления и наполнения. – Период расслабления: 1. Протодиастолический период 2. Фаза изоволюметрического (изометрического) расслабления - открываются АВ-клапаны – Период наполнения: 1. Фаза быстрого наполнения 2. Фаза медленного наполнения 3. Систола предсердий.
Шумы, выслушиваемые при аускультации сердца - это относительно длительная серия звуковых колебаний, возникающих при турбулентном движении крови. От тонов они отличаются большей продолжительностью и другой тональностью.
Условия возникновения шумов – это наличие следующих факторов или причин: 1. Морфологические причины: • сужение сосудов и клапанных отверстий (атеросклероз сосудов, стеноз клапана) • расширение сосудов и клапанных отверстий (аневризма сосуда, недостаточность клапана) • врожденные дефекты в строении сердца – в виде появления дефектов, чаще дефект МПП и МЖП.
Условия возникновения шумов – это наличие следующих факторов или причин: 2. Гемодинамические причины - наличие большого градиента давления между полостями сердца или полостью сердца и сосудом 3. Реологические причины - снижение вязкости крови (анемия)
Механизм возникновения шумов - это переход ламинарного тока крови в турбулентный. • шумы возникают по принципу «арфы Эола» : при увеличении скорости движения крови через нормальное или измененное отверстие возникают вихреобразные движения – турбуленции.
• Эо лова арфа - возду шная а рфа, «арфа ду хов» ; струнный эолофон, инструмент, звучащий благодаря колеблющему струны ветру. • Названа в честь Эола, мифического повелителя ветров. • Музыкальным инструментом в строгом смысле слова эолова арфа не является, так как не требует участия музыкантаисполнителя
Классификация шумов сердца I. По месту образования: - интракардиальные - экстракардиальные - сосудистые II. По причине образования: - органические - функциональные
Классификация интракардиальных шумов 1. По отношению к фазе сердечного цикла: • систолические (прото-, мезо-, пансистолические) • диастолические(прото- , мезо- , пресистолические) • систолодиастолические 2. По механизму возникновения: • Шумы обратного тока крови (регургитационные: систолические и диастолические) • Шумы изгнания (стенотические: систолические) • Шумы наполнения (стенотические: диастолические) 3. По форме: • нарастающие, • убывающие, • нарастающе-убывающие, • убывающе-нарастающие, • лентовидные.
Классификация экстракардиальных шумов 1. Органические: – – Шум трении перикарда Плевроперикардиальный шум 2. Функциональные: – Кардиопульмональный шум
Классификация сосудистых шумов 1. Истинные: – Аутохтонные – образующиеся в месте аускультации – Проводные 2. Ложные – возникают при нарушении техники аускультации
Анализ шума 1. 2. 3. 4. 5. Отношение шума к фазам сердечного цикла Эпицентр шума Связь с тонами сердца Зона иррадиации Интенсивность, продолжительность, высота, тембр 6. Форма (в том числе на ФКГ)
Громкость шума определяют следующие факторы: 1. Скорость кровотока 2. Степень сужения отверстия 3. Плотность створок клапанов, стенок аорты и легочной артерии, миокарда 4. Фазность 5. Сократительная способность миокарда 6. ЧСС 7. Расстояние от сердца до передней грудной стенки (стетоскопа) 8. Фаза дыхания 9. Положение тела
Характер шума обычно определяется описательными терминами: Музыкальный Мягкий, дующий, нежный Грубый – рокочущий, пилящий, скребущий Шум писка (хордальный) Машинный шум (шум поезда, идущего через тоннель) • Шум скулящего щенка • • •
Варианты шумов по форме (схема) б - протосистолический, убывающий в – мезосистолический, г – предиастолический; д – пансистолический; е – нарастающе-убывающий Ж – диастолический с пресистолическим усилением; З – диастолический убывающий; И- систоло-диастолический.
Влияние на громкость шума факторов, изменяющих кровенаполнение сердца и сосудов: 1. Положение тела Рекомендуется выслушивать обязательно в 3 -х положениях – стоя (сидя), лежа на спине и на левом боку, по показаниям – в других положениях 2. Фаза дыхания (глубокий вдох, выдох) 3. Нагрузочные пробы: • Физическая изотоническая нагрузка - 10 приседаний • Изометрическая нагрузка, например, ручной жим ( • Переход в вертикальное положение (быстрый подъем), особенно из положения на корточках • Пассивный подъем вытянутых ног в течение 3 минут и положение на корточках • Проба Вальсальвы – напряжение мышц живота или натуживание, как при дефекации
Органические систолические шумы Регургитационные Стенотические
Органические систолические шумы регургитации Причины появления шума: 1. Недостаточность митрального клапана 2. Недостаточность трикуспидального клапана 3. ДМЖП Митральная недостаточность
Характеристика систолического органического шума при недостаточности митрального клапана
Характеристика систолического органического шума при недостаточности трикуспидального клапана Недостаточность трехстворчатого клапана
Характеристика систолического органического шума при дефекте межжелудочковой перегородки • Грубый, пилящий шум, лучше выслушивается по левому краю грудины в 3 -4 межреберье.
Органические систолические шумы изгнания (стенотические) Причины: 1. Аортальный стеноз (подклапанный, надклапанный) 2. Стеноз легочной артерии
Характеристика систолического органического шума при аортальном стенозе • Эпицентр – 2 -е межреберье справа у грудины (при постстенотическом расширении аорты) или зона Боткина - 3 -4 межреберье слева у грудины (клапанный аортальный стеноз)
Характеристика систолического органического шума при стенозе клапана легочной артерии • Пульмональный стеноз в отличие от аортального бывает только врожденным – шум выслушивается сразу после рождения • Эпицентр шума – 2 -3 межреберье слева у грудины (2 -е межреберье – при клапанном ПС, 3 -е – при подклапанном)
Органические диастолические шумы наполнения 1. Шумы наполнения, Причины: 1. Митральный стеноз 2. Трикуспидальный стеноз 2. Шумы регургитации, Причины: 1. Аортальная недостаточность 2. Пульмональная недостаточность
Характеристика систолического органического шума при митральном стенозе 1. Выслушивается строго локально – на «пятачке» : в области верхушки или несколько кнутри от нее (чуть слева или справа от нее), так как ток крови направлен к верхушке 2. Не иррадиирует. 3. Мезодиастолический компонент шума начинается после тона открытия митрального клапана 4. является низкочастотным - предпочтительно слушать стетоскопом (без мембраны) По тембру грохочущий, раскатистый (раскаты грома), рокочущий звук катящегося шара в кегельбане
Мелодия митрального стеноза - «Ритм перепела»
Характеристика систолического органического шума при трикуспидальном стенозе • ТС в изолированном виде встречается редко (обычно сочетается с другим пороком сердца • Выслушивается в 4 -5 межреберье слева и справа у грудины, у мечевидного отростка, в эпигастрии (проекция ПЖ). При синусовом ритме всегда пресистолический без нарастания к первому тону - он короткий нарастающе-убывающий, при МА после щелчка открытия 3 -створчатого клапана возникает мезодиастолический шум По тембру скрипучий, царапающий, напоминает «писк» Усиливается: – на правом боку, – на вдохе (уменьшается внутригрудное давление, которое оказывает присасывающее действие на венозный возврат, увеличивается приток к правому предсердию через 3 -створчатый клапан) – после физической нагрузки (изотонической и изометрической) Высокочастотный • •
Характеристика систолического органического шума при аортальной недостаточности Эпицентр в значительной степени определяется этиологией порока: 1. во 2 -3 межреберье справа у грудины – при АН вследствие расширения корня аорты, клапанного кольца и восходящей части аорты (атеросклероз, сифилис, расслоение аорты, синдром Марфана), 2. в зоне Боткина (3 -4 межреберье слева у грудины) и на середине грудины – при клапанном пороке (ревматизм, ИЭ) Громкий шум хорошо проводится на основание сердца, в область шеи, особенно справа, хотя хуже, чем систолический шум аортального стеноза, и на верхушку
Функциональные шумы 1. Динамические шумы: - тиреотоксикоз; - лихорадки и др. 2. Анемические шумы: - анемии, панцитопении 3. Шумы относительной недостаточности клапанов или относительного стеноза клапанных отверстий: - относительная митральная недостаточность - относительный митральный стеноз - относительная недостаточность МК при пролапсе митрального клапана 4. Ослабление тонуса папиллярных и циркулярных мышц
Характеристика функциональных шумов 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. функциональные выслушиваются чаще в систолу они выслушиваются чаще над верхушкой и ЛА отличаются непостоянством никогда не занимают всю систолу, чаще выслушиваются в середине не связаны с тонами сердца не сопровождаются изменениями громкости тонов, расщеплением не имеют характерной иррадиации по громкости и тембру они более мягкие, нежные, дующие
Относительная недостаточность МК при пролапсе митрального клапана Пролапс митрального клапана 1 – сосочковая мышца; 2 - пролапс одной из створок митрального клапана; 3 – турбулентный ток крови (регургитация) из ЛЖ в ЛП; 4 – систолический щелчок; 5 - мезо – и поздний систолический функциональный шум; 6 - систола; 7 – хорда.
Диастолический функциональный шум Грехема Стилла Относительная недостаточность клапанов легочной артерии 1 – высокое давление в ЛА; 2 - неполное смыкание створок клапанов; 3 - турбулентный ток крови из ЛА в ПЖ во время диастолы; 4 –функциональный диастолический шум.
Диастолический функциональный шум Флинта Относительный стеноз митрального отверстия при органической аортальной недостаточности 1 - струя крови, регургитирующая из Ао в ЛЖ в диастолу; 2 – приподнимание створки митрального клапана во время диастолы; 3 – турбулентный ток крови из ЛП в ЛЖ; 4 – систола ЛП; 5 - органический диастолический шум аортальной недостаточности; 6 – функциональный пресистолический шум относительного стеноза митрального отверстия.
Диастолический функциональный шум Кумбса Относительный стеноз митрального отверстия при органической митральной недостаточности 1 - увеличенный объем ЛП; 2 - отсутствие расширения фиброзного кольца; 3 – турбулентный ток крови из ПЛП в ЛЖ во время фазы быстрого наполнения; 4 - систола; 5 – диастола; 6 – органический систолический шум митральной недеостаточности; 7 – функциональный мезодиастолический шум относительного митрального стеноза.
Экстракардиальные шумы • Шум трения перикарда • Плевроперикардиальный шум • Кардиопульмональный
Шум трения перикарда Механизм: трение неровных, шероховатых листков перикарда Причины: -Сухой (фибринозный) перикардит -Асептический перикардит (при инфаркте миокарда) -Уремический перикардит -Туберкулезный перикардит -Лейкозная инфильтрация в листках перикарда
Плевроперикардиальный шум • Представляет собой шум трения плевры, синхронный с систолой и диастолой. • Возникает при левостороннем плеврите с локализацией в области сердца. • При сокращении сердца в связи с уменьшением его объема, легкие в месте соприкосновения с сердцем расправляются, происходит трение плевральных листков. • Он выслушивается по левому краю относительной сердечной тупости. • Усиливается при глубоком дыхании, сопровождается наличием шума трения плевры в других местах, удаленных от сердца.
Кардиопульмональный шум • Это физиологический экстракардиальный шум. • Этот шум связан с тем, что во время систолы сердце уменьшается в объеме и дает возможность расправиться прилегающему к нему участку легкого. Расправление альвеол в связи с вхождением воздуха и образует этот шум. • Напоминает слабое везикулярное дыхание, синхронное с работой сердца. • Выслушивается чаще по левой границе относительной сердечной тупости при гипертрофии сердца или увеличении скорости сокращения миокарда.
Сосудистые шумы: механизм образования
В патологии • При недостаточности аортального клапана над крупными артериями (бедренная) вместо одного I тона выслушивается два тона, что носит название двойного тона Траубе. Его появление обусловлено регургитацией крови из аорты в левый желудочек в диастолу. • При надавливании стетоскопом над бедренной артерией вместо одного систолического шума может выслушиваться два – в систолу и диастолу – двойной шум Виноградова-Дюразье. • Если над любой артерией без надавливания выслушивается шум это признак резкого сужения артерии: атеросклероз, врожденная аномалия или сдавление снаружи.
Точки аускультации артерий • Почечные артерии – при сужении развивается вазоренальная или реноваскулярная почечная артериальная гипертензия. Выслушивается систолический шум по краю прямой мышцы живота на уровне пупка. • Чревная артерия выслушивается чуть ниже и правее мечевидного отростка. • Над венами в норме ни тоны, ни шумы не выслушиваются. При выраженных анемиях в результате резкого разжижения крови над яремными венами выслушивается шум волчка. • Аускультация щитовидной железы. В норме шумы не выслушиваются. При тиреотоксикозах и тиреоидитах вследствие повышения количества сосудов, неравномерно расширяющихся артерий в ткани железы и увеличении скорости кровотока выслушивается систолический шум.
Ритм галопа Протодиастолический ритм галопа Пресистолический ритм галопа
Тон (щелчок) открытия митрального клапана Причины: сращение створок МК при митральном стенозе Механизм: в момент открытия МК начальная порция крови из ЛП под действием высокого давления ударяет в сросшиеся створки клапана
«Ритм перепела» и шум митрального стеноза Фонокардиограмма при ритме «перепела» -увеличение амплитуды и частоты I тона сердца ( «хлопающий» I тон), - тон открытия митрального клапана (М) -Акцент II тона на ЛА
Систолические экстратоны 5 5 Пролапс митрального клапана 1 - сосочковые мышцы; хорды; 3 – створка митрального клапана; - систола желудочков; – систолический щелчок 24 5
Митральный (М) щелчок Фонокардиограмма при ритме «перепела» -увеличение амплитуды и частоты I тона сердца ( «хлопающий» I тон), - тон открытия митрального клапана (М) -Акцент II тона на ЛА
Скачать презентацию Аускультация как метод исследования Данные аускультации при заболеваниях
Лекции аускультация легких, сердца и сосудов (6 лечфак).ppt