Ауру тарихы Орындаған: Өмірбек М. Турсунханова Ш Қабылдаған: Мусаева А Тобы Стк-329
Жоспары 1. Паспорттық мәліметтер 1. Науқастың шағымдары 1. Ауру анамнезі 1. Өмір анамнезі 1. Жалпы қарау 1. Науқасты ағзалармен жүйелер бойынша зерттеу 1. Тыныс алу жүйесі 1. Қанайналым жүйелері 1. Асқорыту жүйесі 1. Зәр-жыныс жүйесі 1. Эндокриндік жүйесі 1. Жүйке жүйесі 1. Қан түзу жүйесі 1. Алғашқы диагноз, оны негіздеу және құрастыру 1. Қосымша зерттеулер жоспары 1. Қорытынды клиникалық диагноз Қолданылған әдебиеттер тізімі
КІРІСПЕ Ауру тарихын толтыру дәрігер жұмысының маңызды элементтерінің бірі болып табылады, бұл уақытта дәрігер, дұрыс диагноз және ем қоюға мүмкіндік беретін, диагностикалық және емдік шаралардың орнын басумен қамтамасыздандыратын, өзінің бақылауы мен медициналық әрекетін науқас төсегіндегі ойластыруының шығармашылық нәтижесі ретінде белгілейді. Ауру тарихының маңыздылығын клиникалық медицинада асыра бағалау қиын. Бұл құжаттың медицина және заң тұрғыларында зор маңызы бар. Ауру тарихы негізінде сырқаттың динамикасын оқытады, еңбек және сотмедициналық сараптамасын жүргізеді. Ауру тарихы стационардың емдік сапасының негізгі көрсеткіші болып табылады, онда сырқат ағымының сипаты және емнің тиімділігі көрсетіледі. Маңызды медициналық құжаттың жоғарғы сапасы науқасқа қамқорлықпен қарау және оның болашағына көзқарасын көрсетеді. Сондықтан, студенттердің оқулық ауру тарихын дұрыс жазуы оқу кезіндегі маңызды компонент болып табылады. Студент алғаш рет өзінің клиникалық көзқарастарын қорытындылайды. Ауру тарихын ұқыпты, сиымды, стандартта қарастырылған ф№ 003/у түрінде толтыруы керек (стационарлық науқастардың медициналық картасы). Студенттен ауру тарихын толтыру барысында, белсенді түрде осы сырқатқа байланысты және ұқсас жағдайлар туралы әдебиеттерді
Ұлты Түскен күні Мамандығы, лауазымы Мекен-жайы: Емдеу мекемесінің атауы Науқас кіммен жолданды Жолдамалы диагноз Клиникалық диагноз Қорытынды (соңғы) клиникалық диагноз. ___________ негізгі сырқаты ___________ асқынулары ___________ қосалқы сырқаттары
НАУҚАСТЫҢ ШАҒЫМДАРЫ Науқастың ауырсыну сезімін сұрастыру диагностикалық ізденудің 1 кезеңінің маңызды бөлшегі болып табылады. Кейбір жағдайларда науқаста бар сырқат туралы алғашқы диагностикалық концепциясы туындайтындай болады; патогномикалық шағымдарының болуының негізінде. Басқа жағынан науқастан шағым жинау кезінде көптеген ұқсастығы бар сырқаттар туралы, немесе ағзаизмнің белгілі бір ағзаның немесе жүйесінің зақымдалуы туралы ойлану керек. Стационарға түскен кезде науқастың шағымын бөлшектеп мінездеме беруі керек. Науқастың ауырсыну сезімін сұрастыру. Сұрақ қоюдың мысалы: «қазіргі кезде сізді не мазалайды? » , «дәрігерге жолығуыңыздың себебі не? » . Шағымдары әр-қилы және көп түрлі болуы мүмкін және, керсінше шамалы. Көбінесе олардың баяндамасы науқастың мәдениетіне, жүйке жүйесіне, медициналық сұрақтар және медициналық терминологиясы білуіне байланысты болады. Шағымдары: бөлінеді негізгіге, яғни доминантты, сырқаттың негізгі сырқатымен байланысты және науқастың ауырлық дәрежесін мінездейді, және қосымшаға, қосалқы аурулардан туындайды. Сырқаттың кейбір белгілерін пациент айтпауы да мүмкін, оны керексіз деп ойлап, сондықтан ағзалармен жүйелер бойынша негізгі және қосымша шағымдарды тапқан жөн, максималды түрде бөлшектей отырып. Тек бөлшектеп суреттелген шағым сырқатты тануда көп көмегін тигізетінің есте сақтау керек. сонымен қатар, түскендегі және курация кезіндегі шағымдарын бөлген жөн, олардың динамикасын көрсете отырып. Кей шағымдар негізгі сырқаттың асқынуы туралы, сырқат фазасының (асқыну, ремиссия) және ағымының ауырлығын куәләндырады. Ауру тарихында жоқ шағымдарды толтырмаған жөн (мысалға, тәбеті сақталған, жөтелі жоқ және т. б. ).
Ауру тарихының нұсқасы Ауру тарихы толығымен толтырылуы Ауру тарихының нұсқасы тиіс: қысқартылусыз және түзетулер еңгізілмей, негізгі 5 бөлімнен тұрады: Паспорттық бөлім Ауру тарихы толығымен толтырылуы тиіс: қысқартылусыз және Науқастың шағымдары түзетулер еңгізілмей, негізгі 5 бөлімнен тұрады: Ауру анамнезі (anamnesis morbi) Паспорттық бөлім мір анамнезі (anamnesis vitae) Ө Науқастың шағымдары Науқастың негізгі жағдайы (status Ауру анамнезі (anamnesisағзалар мен жүйелерді praesens) morbi) Өмір анамнезі (anamnesis зерттеуімен. vitae) Науқастың негізгі жағдайы (status не қарау алғашқы мен жүйелерді Науқасты сұрастыру жә praesens) ағзалар зерттеуімен. диагнозды және қосымша зерттеу Науқасты сұрастыру дістемелерінің жоспарын ә және қарау алғашқы диагнозды және қосымша зерттеу әдістемелерінің жоспарын құрастырылуымен аяқталады. Негізгі және қосалқы сырқаттардың, Негізгі сырқаттардың, асқынуларының клиникалық диагнозын негіздеуі стационарға түскеннен соң 3 тәулік көлемінен асқынуларының клиникалық диагнозын кем емес уақытта қойылуы керек, жасалған зерттеулер негізінде, негіздеуі стационарға түскеннен соң 3 сонымен бірге зертханалық-аспаптық зерттеу нәтижелері тәулік көлемінен кем емес уақытта еңгізіледі. қойылуы ПАСПОРТТЫҚ БӨЛІМ керек, жасалған зерттеулер негізінде, сонымен Фамилиясы, аты, әкесінің аты бірге зертханалықаспаптық зерттеу Науқастың жасы (туған күні) нәтижелері еңгізіледі. ПАСПОРТТЫҚ БӨЛІМ Фамилиясы, аты, әкесінің аты Науқастың жасы (туған күні)
ЖАЛПЫ ҚАРАУ Диагностикалық ізденудің II кезеңі науқасты тікелей физикалды әдістемемен тексеруден басталады. Науқастың ауырлық дәрежесін біріншілік бағалауына жалпы жағдайын, есінің қалпына, науқастың төсектегі қалпына байланысты жүргізіледі. Жалпы қызмет ету принциптері: Жай қалыптан күрделі қалыпқа көшу Жалпыдан жекешелікке Сыртқыдан ішкіге Жоғарыдан төменге Ауру санасы ашық: контактқа оңай түседі, мекен-жайда, уақытта жақсы ориентацияланған, өзінің жағдайына критикасы сақталған; бұзылған (қарауланған): ступор, сопор, кома болып бөлінеді. Психика жағдайы: тыныш, тұрақты немесе апатия, басылыңқы, қозбалы, сандырақтау, галлюцинациялар, агрессиялы (бұл белгілерді тек психиатр немесе невролог анықтауы керек). Төсектегі науқастың қалпы: белсеңді, белсеңді емес, мәжбүрлі (қай бүйірінде, арқасында, аяғын денесіне бүгумен, ішіне жатып, тізе-шынтақ). Жүретін науқастарда сымбаттылығын анықтайды: тік, әлсіз, бүкірленген. жүрісі: тік, кәрілік, "ұстамалы", "үйрек тәрізді", "ішімдік ішкен адам жүрісі". Бет-әлпет кейпі: сергек, тыныштықты, қайғылы, апатиялық, маска тәрізді, хорея, тик (бет бұлшық етінің жиырылуы). Беті: жасымен жынысына сай, жасарыңқы, кәріленген, ай тәрізді, ісіңкі, айқын қызаруымен (бір жақты қызаруы), қызыл, көгеріңкі, Корвизар, Травиата, Гиппократ және т. б. бойы: орташа, ұзын, ерегежейлі, алып. Бойы сантиметрмен өлшенеді Дене бітімі: дұрыс, дұрыс емес (кифосколиоз, кеуде қуысының деформациясы, акромегалия).
Тыныс алу жүйесі Жөтел: тұрақты немесе ұстамалы, құрғақ немесе қақырықтың бөлінуі. Пайда болуына, күшеюіне және әлсіреуіне әсерін тигізетін шарттар, пайда болу уақыты (таңертен, түнде), жөтелдің сипаты (қатты, күшті, дыбысты, дыбыссыз). Кеуде қуысындағы ауырсынулар: локализация, үдемелі қарқындылық, ұзақтығы, ауырсыну сипаты (жедел, доғал, шанышпалы, сыздамалы), тыныспен, жөтелмен, дене қалпымен байланыс ауырсынуды күшейтеді немесе әлсіретеді. Ентігу: дем алу мен шығарудың қиындығы, тыныстың кендігі, мезгілділігі тұрақты, үзілмелі, пайда болатын жағдайлар - ауыр жұмыстан кейін, жөтелгенде, түнгі ұйқыда» шаңның және будың әсері, ұзақтылығы, жеңілдік алатын жағдайлар. Қақырық: көлемі (бір тәулік ішінде және бір ретте), қалай қайтады (жеңіл, ауыр), қайтуының дене қалпына байланыстылығы, консистенция, түсі, иісі, қақырық кеткеннен кейін өзін-өзі жақсы сезінуі (ентігудің, ауырсынудың азаюы). Қан түкіру: үдемелі қарқындылық (көлемі) және түсі, ал қызыл немесе қара түсті, қою немесе сұйық қан.
Жүрек қан тамырлар жүйесі: Ентігу: үдемелі қарқындылық, пайда болу уақыты (тәуліктің қай мезгілінде), сипаты (тұрақы, ұстамалы), физикалық күшпен байланысы (баспалдақпен жүру), тыныштықта, қобалжу кезінде, әңгімелесу кезінде, қандай жағдайда әлсірейді (тік – отырған кезде, көлденең – оң немесе сол жақ қырымен, арқасымен). Ауырсыну: локализация (жүрек маңында немесе төс сүйек артында), пайда болу уақыты мен шарттары (тыныштықта, физикалық күш жұмсау кезінде, қобалжу кезінде, суықта), сипаты және қарқындылығы, иррадиациясы, ұзақтығы, жабырқау, өлім қорқынышы, суық тер, бас айналуы сезімімен қоса жүретін ауырсыну; Ауырсынуды қайтару жолдары (валидол, нитроглицерин, нитросорбид, дәрісіз қайтады), ауырсыну ұстамаларының жиілігі. Жүректің жиі және шалыс соғуы: тұрақы немесе ұстамалы, қарқындылығы, ұзақтығы, жиілігі, пайда болу шарттары (физикалық күш жұмсау кезінде, тыныштықта, қобалжу кезінде, тамақ ішкеннен кейін, көлденең күйде, при сыртқы дене қызуының өзгеруі кезінде), немен қайтады (айнымалы дене қалпы, тынысты кідіру, лоқсу және т. б. ). Ісіну: локализация, қарқындылық, тұрақты немесе қайтатын, пайда болу уақыты (кешке қарай, таңертең), физикалық күш жұмсаумен, тұзды, сұйық тамақ ішумен байланысты; оң жақ қабырға астында күшті немесе ауырсынуды сезіну, іштің үлкеюі. Тамыр соғысын сезіну: ауыспалы ақсақтық, "өлі" саусақ сезімі. Асқорыту жүйесі Тәбет: жақсы, жоғары, төмен, тамақтан жиіркену (қандай), бұрмалы тәбет (ерекше тағамдарға тәбеті пайда болуы, жеуге болмайтын). Бойына сіндіру: қалыпты, жылдам, үнемі аштық сезімі, , псевдодиабетикалық триада (полифагиямен, арықтаумен, көп мөлшерлі зәр шығарумен аштық сезімі). Ауыздағы дәм сезу: қышқыл, ащы, металлды, тәтті, құрғақтық, дәмді бұрмалау, тілді ашыту (глоссодиния). Шөлдеу: тәулігіне қанша сұйықтық ішіледі.
Жыныс жүйесі сүт бездері және кеуде бездері ер адамдарда: даму дәрежесі, тері жамылғысының жағдайы, пигментация, тамырлары, жергілікті ісінулері "лимон қабығы" типімен, тартылуы. Бездің пішіні бойынша симметриялылығы, ареолалардың орналасуы. Емізікшелердің пішіні, ареолаларда эрозиялардың және ойық жаралардың болуы, бездің деформациясы. Пальпация кезінде тығыздалуы, бұдырлануы және ісіктің болуы. әйел адамдарда іштің төмеңгі бөлігін пальпациялау (жатыр және оның қосалқылары).
Эндокриндік жүйе Қарау: жасына және жынысына сай физикалық және ойлау қабілетінің дамуы. Біріншілік және екіншілік жыныстық белгілері: вирилизм, евнухоидизм, феминизм құбылыстары. Дене өсуінің бұзылуы (алыптық, ерегежейлік), өлшемінің және бет сүйегінің және басқа дене бөлімдерінің қатынасы. Дененің пропорционалдылығы. Терінің жағдайы: гиперпигментациялар, жұқалануы, қатаюы, ылғалдылылығы, стриялар, витилиго. Шаш жамылғысының таралуы. Беті- оның кейпі, көз жағынан өзгеруі, өте айқын, шамалы экзофтальм Көздік симптомдары: Грефе, Кохер, Мебиус, Елинек, Дальримпл, Розенбах, Штельвага симптомдары. Қалқанша безінің пальпациясы: ұлғаймаған, ұлғайған II-V дәрежесіне сәйкес Николаев бойынша немесе I-II дәрежелі БДҰ бойынша: пішіні, консистенцияның біркелкілігімен біркелкіліксіздігі (түйінділілігі), ауырсынулылығы. Қолдың треморы. Рид бойынша негізгі алмасу формуласы: 0, 75 (П+0, 74 ПҚ) - 72=+-10%, мұнда П – пульстің жиілілігі, ПҚ – пульстік қысым. Труссо, Хвостек симптомдары (қалыпта теріс). Семіру: жалпы, айқындалу дәрежесі, тері астылық щел майының дамуы, бел өлшемі (БӨ), сан өлшемі (СӨ), БӨ/СӨ қатынасы.
АУРУ АНАМНЕЗІ (Anamnesis morbi) Бұл бөлімде науқастың дәрігерге қаралғанға дейінгі аурудың бастапқы күйі және оның динамикасы анықталады. Ең бастысы аурудың пайда болған болжамды күні және ең алғаш пайда болған уақыты (жыл, ай), ол қандай жағдайларда пайда болғаны анықталады. Ауру тарихының тұрақты фрагменті болып "Өзіңізді науқас деген ой қандай уақыттан. . . , қашан пайда болды. . . " Сосын науқастың аурудың пайда болуына себепкер болжамды пікірлерін тыңдау (ол пікір қате болуы мүмкін). Алдағы уақытта анықталғаны, аурудың ағымын, уақыт өткен сайын аурудың әр түрлі симптомдарының өзгеруі: олардың пайда болуы, күшеюі немесе әлсіреуі, жаңадан пайда болған симптомдар хронологиялық тізімде беріледі. Науқастың алғаш рет дәрігерге қаралған кезін, немен емделгенін анықтау қажет (науқастың есіне түскенін), ем қандй нәтиже бергенін. Егер науқас емханада емделсе, онда қанша уақыт емделгенін анықтау. Анамнезде науқастың есінде қалған лабораторлы және инструменталды зерттеулердің нәтижелері немесе медициналық құжаттардан хаттамалар болса көрсетілуі қажет. Ауырсынудың түрін анықтау үшін және қашан пайда болғанын түсіну үшін науқастың түскен кездегі және анамнез жинау кезіндегі шағымдары сәйкес келуі керек. Аурудың жетілу тарихы курацияға дейін, емханаға түскен уақытына қарамастан «өткізілуі» керек. Студенттерге дәрігерлердің ауру тарихын оқуға және көшіруге тиым жасалады!
ӨМІР АНАМНЕЗІ (Anamnesis vitae) ӨМІР АНАМНЕЗІ (Anamnesis vitae) Бұл науқастың туылған сәтінен ауруханаға түскенге дейінгі қысқаша медициналық өмірбаяны. Өмірдің басты ағымдары бойынша сұрастыру қажет. Нәрестелік шақтары: Туған жері, отбасында нешінші бала, анасының жүктілік кезеңдері қалай өткен, нәресте кезінде дамуы қалай өтті. Нәресте кезінде отбасылық жағдайы қандай болды, қалай тамақтанды. Балалық шақтары: Бала кезінде ауырған жұқпалы аурулары, физикалық дамуы, екпелері, вакцинациялары. Мектепте оқу кезеңдері: Қай жасында мектепке барды, қабілеттері, бағалары, осы шақта ауырған аурулары, спортпен айналысуы. Пубертаттық кезеңдері: Бастапқы жыныс мүшелерінің жетілуі, етеккірдің басталуы, цикл бірден айқындалды ма. Етеккірдің ұзақтығы, қандай мөлшерде, ауырсынуы, жүйелілігі. Жастық шақтары: Білімі, бастапқы еңбек етуі, оның шарттары, науқастың тұрмыстық жағдайы, зиянды дағдылары, гигиеналық ережерді сақтауы, аурулары, әскерлік борышын атқаруы (қандай әскер, РЛС- зияндылығы, реакторлар, ракеталық отын және т. б. )
VIII. ҚОСЫМША ТЕКСЕРУ ЖОСПАРЫ бірнеше бөлімдерден Науқастың ЗЕРТТЕУ тұрады: Науқастың ЗЕРТТЕУ ЖОСПАРЫ бірнеше бөлімдерден тұрады: 1. жаппай барлығына жүргізетін міндетті түрдегі зерттеулер. 2. ажыратпалы диагностика және диагнозды дәлелдеу үшін 2. ажыратпалы диагностика және диагнозды дәлелдеу жасалатын зерттеулер (қосымша зерттеулер). үшін жасалатын зерттеулер (қосымша зерттеулер). 3. мамандар консультациялары (окулист, уролог және т. б. ) Міндетті түрдегі зерттеулерге жатады: Міндетті анализі Жалпы қантүрдегі зерттеулерге жатады: Жалпы зәр анализі қан анализі Жалпы зәр анализі Жалпы нәжіс анализі Жалпы Қанның биохимиялық анализі– – жалпы ақуыз, қант, Қанның биохимиялық анализі жалпы ақуыз, холестерин, билирубин, креатинин қант, холестерин, билирубин, креатинин Вассерман реакциясы Вассерман ЭКГ. Кеуде қуысының рентгендік зерттеуі. Қосымша зерттеулер көлемі диагностикалық жағдайға Қосымшазерттеулер көлемі диагностикалық жағдайға байланысты анықталады.
Жүйке жүйесі Жоғарғы жүйке әрекеті: көңіл күйі - тыныш, қозбалы, басыңқы. Қозғалу қызметі: белсеңді және белсеңді емес қозғалыс. Көз қуысы: бірдей, бірдей емес, птоз, нистагм. Беттің симметриялылығы, тілдің қалпы, тік шығарылады, бір шетке ығысады. Сөзі анық, скандирленген, афазия, дизартрия, дауысы қатты, тыныш. Аяқ қолдардың қозғалысы толық көлемде немесе шектелген. Бұлшық ет күші бірдей немесе төмеңдеген. Қозғалыс координациясы сақталған, бұзылған. Ромберг қалпында тұрақты, тұрақсыз. Мықын ағзаларының қызметі бұзылмаған, бұзылған. Рефлекстік қызмет: қарашықтары бірдей, бірдей емес, жарыққа реакциясы тез, әлсіз. Сіңірлік рефлекстері күшейген, әлсіз. Патологиялық рефлекстері, егер болса. Рецепторлы қызмет: көру, есту, иіс сезу – жақсы, әлсіз, жоқ. Ауырсыну сезімі күшейген, әлсіреген, қай жерінде? Дене қызуының сезгіштік- күшейген, әлсіреген, қай жерінде? Шүйде бұлшық етінің ригидтылығы. Вегетациялық қызметі: дермографизм – қызыл, ақ, күшейген, әлсіреген. Гипергидроз – болмаған немесе айқын. Саливация. Тік және көлденең қалыптағы пульс жиілілігі (ортостатикалық тахикардия).
Қан түзу жүйесі Қарау. Тері жамылғысының ерекшелілігі - "мәрмәрлы", торлы - "ливедо", бозаруы, иктерлі, "балауызды" түсте, шие-қызыл түстес. Геморрагиялық бөртпелердің болуы, тілдің өзгеруі ("лакталған", қызыл, жарылулар, емізікшелердің жазылуы). Ауыз қуысында некрозды және гангреналы зақымдалуы – таңдай, қызыл иек жағдайы. Іштің асимметриясының болуы, көк бауырдың ұлғаю салдарынан іштің сол жағының ұлғаюы, буындардың, тірек-қимыл аппаратының жағдайы. Пальпация: Лимфа жүйесінің жағдайы, сүйекті, көк бауырды, бауырды пальпациялағанда ауырсынуы, беткейінің, консистенциясының мінездемелерін беру. Перкуссия: Бауыр мен көк бауырдын өлшемін Курлов бойынша анықтау. Ұзын қуысты сүйектерді, төс сүйегінен, қабырғаны перкуссиялауауырсынудың болуы, жгут және шымшу симптомдарын тексеру.
IX. ҚОРЫТЫНДЫ КЛИНИКАЛЫҚ ДИАГНОЗ Қорытынды клиникалық диагноз синдромдар арқылы құралады. Бұл, науқастың денсаулық жағдайы және сырқаты туралы медициналық қорытындыға әкелетін дәрігердің шығармашылық жұмысы.
Пайдаланған әдебиеттер тізімі Богатырев В. Г. Основы медицинской диагностики внутренних болезней. - М. : Эксмо, 2008. -208 с. - (Медицинское образование). Василенко В. Х. Введение в клинику внутренних болезней. – М. , «Медицина» , 1985. Гребенев А. Л. Пропедевтика внутренних болезней. – М. , «Медицина» , 2005. Клинические классификации и основные синдромы внутренних болезней /Под ред Т. З. Мейсембекова и М. Н. Пака. -Астана. -2001. -230 с. Мухин Н. А. , В. С. Моисеев. Пропедевтика внутренних болезней: учебник -4 -е изд. -М. , -2008. -848 с. Основы семиотики заболевании внутренних органов: Учебн. пособ. /А. В. Струтынский, А. П. Баранов, Г. Е. Ройтберг, Ю. П. Гапоненков. - М. : МЕД прессинформ. - 2004. -2 изд. Перераб и доп. -304 с. Практикум по пропедевтике внутренних болезней: учебное пособие/ Под ред. Ж. Д. Кобалава, В. С. Моисеева. -М. : ГЭОТАР-Медицина, 2008. -208 с. Шамов И. А. Поропедевтика внутренних болезней: учеб. пособие. /изд. 6 -е, прераб. И доп. - Ростов н/Д: Феникс, 2007. -447 с. - (Медицина).
Назар аудандарыңызға рахмет!!!
Скачать презентацию Ауру тарихы Орындаған Өмірбек М Турсунханова Ш Қабылдаған
стк-329 Рентген Омирбек М Турсунханова Ш.pptx