Ауру тәрихына клиникалық талдау Науқас: Шойбекова Калдыкоз Орынбековна 13 –наурыз 1958 ж Диагнозы: Арнайы емес жаралы колит. Өршу сатысы Орындаған : Батырбекова А. А. топ: 705 -1 k
СТАЦИОНАРЛЫҚ НАУҚАСТЫҢ МЕДИЦИНАЛЫҚ КАРТАСЫ № 3727 Түскен күнi мен уақыты (Дата и время поступления): 17. 11. 2014 05: 30 Шыққан күнi мен уақыты (Дата и время выписки): Бөлiмше (Отделение): гастра-нефрология , палата №: 5 Қан тобы (Группа крови): Резус-тиiстiлiгi (Резус-принадлежность): АҚТҚ-ға тексеру (Исследование на ВИЧ): "___" _____ Результат: не проводилось Аллергические реакции: нет Перенесенные операции: нет
Төл құжаты 1. Науқастың тегi, аты, әкесiнiң аты (Фамилия, имя, отчество больного): шойбекова Калдыкоз Оынбековна 2. Пол: женский 3. Тұған күнi (Дата рождения): 13 –наурыз 1958 ж 4. Ұлты (Национальность): Казах 5. ЖСН (ИИН): 900619301517 6. Тұрақты мекен-жайы (Постоянное место жительства): қала (город), ауыл (село) астын сызыңыз (подчеркнуть) г. Шымкент, самал 27. , д. 1 7. Жұмыс орны, кәсiбi немесе лауазымы (Место работы, профессия или должность): жұмысшы
Жалғасы • • • 9. Әлеуметтік мәртебесі (Социальный статус): Прочее 10. Жеңілдік категориясы (Категория льготности): Нет льгот 11. Науқасты кiм жолдады (Кем направлен больной): Скорой помощью 12. Стационарға шұғыл көрсетiмдерi бойынша жеткiзiлдi (Доставлен в стационар по экстренным показаниям): да 13. Жолдаған ұйымның диагнозы : K 51. 8 Другие язвенные колиты 14. Түскен кездегi диагнозы : K 51. 8 Другие язвенные колиты, K 51. 8 Другие язвенные колиты 15. Клиникалық диагнозы (Диагноз клинический): Қойылған күнi: Қорытынды клиникалық диагнозы : а) негiзгi (основной): б) негiзгi ауруының асқынуы (осложнение основного): в) қосалқы (сопутствующий):
ҚАБЫЛДАУ БӨЛIМШЕСI ДӘРIГЕРIНIҢ ЖАЗБАСЫ • Түскен кездегі шағымы: Ішектің қан, ірің, кілегей аралас өтуіне, тәулігіне 5 -8 рет сұйық нәжіс , тенезмге (ауру сезімімен, дәретке жалған жиі-жиі отырғысы келу), іштегі ауру сезіміне (жиі сол жақта) , тамаққа тәбеттің төмендеунеі, салмақты жоғалтуға, жалпы әлсіздікке шағымданады. • Ауру тәрихы: Аурудың асқынуы инфекциядан кейін пайда болған. Жағыдайының нашарлауына біренеше күн болған. Өзінің тұрғылықты жері бойынша амбулаторлы ем қабылдаған. дәрігер-инфекционисттің кеңесінде болған, дисбактериоз диагнозын қойған. Терапевт- дәрігер тексеруінде болып, ем қабылдауға ұсыныс жасаған. 15. 11. 14 ж. колоноскопия жасалғаннан кейін ДЗ қойылды: Неспецифический язвеннй колит. 16. 11. 14 ж жедел жәрдеммен хирургқа мына диагнозбен келді: Острый живот. хирургтың қарауынан кейін терапия бөлімшесіне ем алуға жіберілді терапия бөлімшесіне госпитализацияланды • Өмір тәрихы: Туберкулез , жұқпалы тері аурулары, қант диабет, Боткинмен ауырмаған. Тұқым қуалаушылық аурулар жоқ. .
Жалғасы • • • Аллергоанамнез: Теріс Объективті қарап тексеру: Жалпы жағыдайы орташа ауырлықта, ауру синдромымен, диспепсиялық сиптомының болуына байланысты. Дене бітімі нормостеник, тамақтануы қанағаттанарлықтай, Тері және көзге көрінетін шырышты қабаттар ақ- қызғылт түсті. Сүйек- бұлшықет жүйесінде өзгеріс жоқ. Кеуде клеткасы дұрыс формалы. Өкпеде тыныс везикулярлы, төменгі бөлімінде тыныс әлсіреген , сырыл жоқ. ТАЖ- 19 рет минутына. Жүрек шекарасы қалыпты. Жүрек тоны тұйықталған, ритмды. ЖСЖ-96 рет минутына. АД-12080 мм. с. б. . Іші жұмсақ, эпигастрии аймағында ауру сезімімен. Бауыр ұлғаймаған, көкбауыр пальпацияланбайды. Екі жақты ұрғылау симптомы теріс. Ісік жоқ. Дәретке жиі-жиі отырғысы келеді. Отырғанда болмашы қан, кілегей, ірің бөлінеді. Диурезде өзгеріс жоқ. Алғашқы диагноз: Неспецифический язвенный колит. обострение. Ем жоспары: Неспецифические противовоспалительная терапия, кортикостероиды. иммунодепресанты. метаболики. симптоматическая терапия. Тексеру жоспары: ОАК, ОАМ, б/х крови. ЭКГ, Рг. гр. клетки. консуьтация хирурга
Температурный лист Дата 17. 11. 14 День болезн 1 и День пребыв. 1 в стац. у Пульс 72 АД Т' 21. 14 23. 11. 14 25. 11. 14 27. 11. 14 29. 11. 14 2 3 4 5 6 7 2 в 19. 11. 14 3 4 5 6 7 у в у в у в 72 74 72 76 74 120/8 120/80 0 0 36. 2 37. 6 38. 7 38. 6 39 37. 5 36. 9 38. 7 36. 8 38. 7
Анализ крови Гемоглобин Е (М) Ә(Ж) Эритроциттер Е (М) (Эритроциты) Ә(Ж) Түсті көрсеткіш (Цвет. показатель) Ретикулоциттер (Ретикулоциты) Тромбоциттер (Тромбоциты) Гематокрит Лейкоциттер (Лейкоциты) Таяқшаядролы (Палочкоядерные) Сегментядролы (Сегментоядерные) Эозинофилдер (Эозинофилы) Базофилдер (Базофилы) Лейкоформула Моноциттер (Моноциты) Лимфоциттер (Лимфоциты) Пролимфоциттер (Пролимфоциты) Плазмалық клеткалар (Плазматические клетки) Бласты Э. Ш. Ж. Е (М) (С. О. Э. ) Ә(Ж) Результаты СИ 18. 11. 14 13. 11. 14 г/л 134, 0 1012/л 4, 4 3, 9 0, 85 -1, 05 0, 90 0, 79 2 -10 ‰ - - 180 -400 35 -55 109/л - 337 30 4, 0 -9, 0 Компонеттер, элементтер (Компоненты, элементы) 109/л 7, 5 6, 4 1 -4 (0, 04 -0, 30) % (109/л) 47 -72 (2, 00 -5, 50) % (109/л) 71 70 0, 5 -5 (0, 02 -0, 3) % (109/л) 2 0 -1 (0, 00 -0, 065) % (109/л) 2 -9 (0, 09 -0, 60) % (109/л) 4 18 -40 (1, 20 -3, 00) % (109/л) 8 19 % (109/л) - - 2 -10 2 -15 - - мм/сағ. (час) 11 45 Нормы 130, 0 -160, 0 120, 0 -140, 0 4, 0 -5, 0 3, 9 -4, 7 26
Анализ мочи Результаты Элементы 18. 11. 14 Количество 25, 0 Цвет Прозрачность Относительная плотность Реакция Белок Глюкоза Билирубин Уробилиноиды Ацетон солж полн 1012 - 3 -4 Плоский эпителий Микроскопическое исследование переходный почечный Лейкоциты Слизь ++ Соли оксалаты++
Биохимический анализ крови Пределы нормы Ед. изм Результаты 18. 11. 14 Общий белок 66 -87 г/л 67, 8 Альбумин 34 -48 г/л Мочевина 2, 3 -8, 3 Ммоль/л 3, 9 45 -115(45 -97) 142, 8 -339, 2(202, 3 -416, 5) Ммоль/л 3, 05 -6, 38 Ммоль/л 5, 0 2, 14 -2, 55 1, 01 -1, 15 3, 5 -5, 1 165 -145 98 -106 10, 6 -28, 3(6, 6 -26, 0) 0, 65 -1, 05 11, 0 -22, 0(13, 4 -24, 4) 179, 0 -427, 0 до 40, 8(до 31, 2) до 37, 2(до 31, 2) Ммоль/л Ммоль/л Мккат/л Мг/л Е/Л Билирубин общий до 22, 2 Мкмоль/л 9, 7 Билирубин прямой Тимоловая проба до 5, 1 до 5 Мкмоль/л ед. Наименование Креатинин Мочевая кислота Глюкоза Кальций общий Кальций иониз Калий Натрий Хлориды Железо Магний Медь Церулоплазмин Ала Т Аса Т
Иммунологиялық және серологиялық зерттеу нәтижесі Результаты Наименование Реакция Хеддельсона 08. 11. 14 Реакция Райта Реакция Вассермана Микрореакция Отрицательный
Копрограмма Маманға жіберілді: 1. Макроскопиялық зерттеу 18. 11. 2014 ж. Пішіні (Форма): Оформленный. Консистенциясы (Консистенциясы): мягки Түсі (Цвет): корич Иісі (Запах): обыч Сілемейдің болуы (Наличие слизи): Ірің (Гноя) 2. Химиялық зерттеу 1. Қанға реакциясы (Реакция на кровь): 2. Трибуле реакциясы (Реакция Трибуле): сірке қышқылымен (с уксусной кислотой): үш хлорлы сірке қышқылымен (с трихлоруксусной кислотой): - сулемамен (с сулемой): - 3. Стеркобилинге реакциясы (Реакция на стеркобилин): 4. билирубинге реакциясы (Реакция на билирубин): -
• • • • • 2. Микроскопиялық зерттеу 18. 11. 2014 ж. 1. Дәнекер тіні (Соединительная ткань): 2. Бұлшық ет талшықтары (Мышечные волокна): Переваренные: бол-квк Непереваренные: 1 -2 3. Бейтарап май (Нейтральный жир): 4. Май қышқылдары (Жирные кислоты): 5. Сабындар (Мыла): 6. Қорытылмайтың талшық (Непереваримая клетчатка): знач-кве 7. Қорытылатын талшық (Переваримая клетчатка): 2 -9 8. Крахмал: Внеклеточно: Внутриклеточно: 9. Йодофильді бактериялар (Йодоф. бактерии): 10. Сілемей (Слизь): 11. Лейкоциттер (Лейкоциты): 12. Эритроциттер (Эритроциты): 13. Эпителий: 14. Қарапайымдар (Простейшие): 15. Глист жұмыртқалары (Яйца глист): 16. Ашытқы санырауқұлақшалар (Дрожжевые грибки): 17. Қорытылмаған ас қалдықтары (Остатки непереваренной пищи):
Күнделік күні: 18. 11. 2014 09: 30 • Ішектің қан, ірің, кілегей аралас өтуіне, тәулігіне 5 -8 рет сұйық нәжіс , тенезмге (ауру сезімімен, дәретке жалған жиі-жиі отырғысы келу), іштегі ауру сезіміне (жиі сол жақта) , тамаққа тәбеттің төмендеунеі, салмақты жоғалтуға, жалпы әлсіздікке шағымданады. • Объективті қарап тексергенде: Жалпы жағыдайы орташа ауырлықта, ауру синдромымен, диспепсиялық сиптомының болуына байланысты. Дене бітімі нормостеник, тамақтануы қанағаттанарлықтай, Тері және көзге көрінетін шырышты қабаттар ақ- қызғылт түсті. Сүйек- бұлшықет жүйесінде өзгеріс жоқ. Кеуде клеткасы дұрыс формалы. Өкпеде тыныс везикулярлы, төменгі бөлімінде тыныс әлсіреген , сырыл жоқ. ТАЖ- 19 рет минутына. Жүрек шекарасы қалыпты. Жүрек тоны тұйықталған, ритмды. ЖСЖ-96 рет минутына. АД-12080 мм. с. б. . Іші жұмсақ, эпигастрии аймағында ауру сезімімен. Бауыр ұлғаймаған, көкбауыр пальпацияланбайды. Екі жақты ұрғылау симптомы теріс. Ісік жоқ. Дәретке жиі-жиі отырғысы келеді. Отырғанда болмашы қан, кілегей, ірің бөлінеді. Диурезде өзгеріс жоқ. • Емі жоспар бойынша жалғасуда.
Клиникалық диагнозды негіздеу Шағымы: Ішектің қан, ірің, кілегей аралас өтуіне, тәулігіне 5 -8 рет сұйық нәжіс , тенезмге (ауру сезімімен, дәретке жалған жиі-жиі отырғысы келу), іштегі ауру сезіміне (жиі сол жақта) , тамаққа тәбеттің төмендеунеі, салмақты жоғалтуға, жалпы әлсіздікке шағымданады. Ауру тәрихы: Аурудың асқынуы инфекциядан кейін пайда болған. Жағыдайының нашарлауына біренеше күн болған. Өзінің тұрғылықты жері бойынша амбулаторлы ем қабылдаған. дәрігер-инфекционисттің кеңесінде болған, дисбактериоз диагнозын қойған. Терапевт- дәрігер тексеруінде болып, ем қабылдауға ұсыныс жасаған. 15. 11. 14 ж. колоноскопия жасалғаннан кейін ДЗ қойылды: Неспецифический язвеннй колит. 16. 11. 14 ж жедел жәрдеммен хирургқа мына диагнозбен келді: Острый живот. хирургтың қарауынан кейін терапия бөлімшесіне ем алуға жіберілді терапия бөлімшесіне госпитализацияланды Өмір тәрихы: Туберкулез , жұқпалы тері аурулары, қант диабет, Боткинмен ауырмаған. Тұқым қуалаушылық аурулар жоқ. Аллергоанамнез: Теріс
Жалғасы Объективті қарап тексеру: Жалпы жағыдайы орташа ауырлықта, ауру синдромымен, диспепсиялық сиптомының болуына байланысты. Дене бітімі нормостеник, тамақтануы қанағаттанарлықтай, Тері және көзге көрінетін шырышты қабаттар ақ- қызғылт түсті. Сүйек- бұлшықет жүйесінде өзгеріс жоқ. Кеуде клеткасы дұрыс формалы. Өкпеде тыныс везикулярлы, төменгі бөлімінде тыныс әлсіреген , сырыл жоқ. ТАЖ- 19 рет минутына. Жүрек шекарасы қалыпты. Жүрек тоны тұйықталған, ритмды. ЖСЖ-96 рет минутына. АД-12080 мм. с. б. . Іші жұмсақ, эпигастрии аймағында ауру сезімімен. Бауыр ұлғаймаған, көкбауыр пальпацияланбайды. Екі жақты ұрғылау симптомы теріс. Ісік жоқ. Дәретке жиіжиі отырғысы келеді. Отырғанда болмашы қан, кілегей, ірің бөлінеді. Диурезде өзгеріс жоқ. Негізгі лабораториялық тексерге: КОПРОЛОГИЯЛЫҚ ЗЕРТТЕУ(18. 11. 2014 ж. ): Пішіні (Форма): Оформленный, Консистенциясы (Консистенциясы): мягки; Түсі (Цвет): корич ; Иісі (Запах): обыч; Сілемейдің болуы (Наличие слизи): Ірің (Гноя); Бұлшық ет талшықтары (Мышечные волокна): Переваренные: бол-квк Непереваренные: 1 -2; Қорытылмайтың талшық (Непереваримая клетчатка): знач-кве. Қорытылатын талшық (Переваримая клетчатка): 2 -9 • Зәр анализі (18. 11. 2013 ж. )- Слизь ++; Соли оксалаты++. Негізгі аспаптық тексеруге: 18. 11. 2014 ж. ЭКГ. қортындысы: Ритм синусовый , правильный 70 уд. в 1 мин. Вертикальное положение ЭОС. Нарушение процессов реполяризации в миокарде. Кеуде клеткасының рентгенографиясына - грудная клетка правильной формы , переломы ребер не определяется , экзостозов нет. межреберные промежутки не изменены. легочный рисунок обычный. Корни расширены , структурные имеется очаги уплотнении и кальцинатов. Синусы свободные. Сердечные границы б изменении , • қортындысы : Патологии легких и се рдца не выявлены. Доза - 010 мзв Сүйене отырып клиникалық диагноз қойылды: Неспецифический язвенный колит. обострение.
Емі 1. Диета № 4(4 Б). Аглютендік диета диареяны тоқтатады. 2. Негізгі емі үш препараттармен жүргізеді: А)Аминосалицил қышқылы сульфасалазин 4 -8 г/тәулігіне, месалазина - 2 -4 г/тәу. Ұстап тұрушы дозасы (1, 5 г/тәу) Б)Глюкокортикоидтар Жедел түрінде преднизолон ( 240 -360 мг/тәу дейін) В)Иммунодепрессанттар.
Бұл жердегі қателік • Ең бірінші тұрғылықты жері бойынша дәрігер-инфекционисттің кеңесінде болған, дисбактериоз диагнозын қойған. Амбулаторлы ем қабылдаған, емнің нәтижесі болмаған, осы кезде дәрігер-инфекционист дұрыс дифференциальды диагностика жасап, нақты тексерулер өткізіп, диагнозды дұрыс қойған болса, ауру асқынбайтын еді. Дифференциальді диагностиканы : Бактериялық және амебалық дизентерия, Крон ауруы, Ішек тесігі аурулармен жасай білу керек. • Екінші ректороманоскопия жасау керек, сол арқылы жаралы колиттің дәрежесін анықтап алуға болар еді. Ем тағайындағанда емнің нәтижелігін білуге мүмкіндік болар еді.
Скачать презентацию Ауру тәрихына клиникалық талдау Науқас Шойбекова Калдыкоз Орынбековна
klinikaly_1179_taldau_1.pptx