АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ У ДЕТЕЙ Лектор зав кафедрой

АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ У ДЕТЕЙ Лектор – зав. кафедрой факультетской педиатрии, д. мед. н. – С. Н. Недельская

Атопический дерматит (АД) – Хроническое аллергическое заболевание, которое развивается у лиц с генетической предрасположенностью к атопии, имеет рецидивирующее течение, возрастные особенности клинических проявлений, характеризуется экссудативными и/или лихеноидными высыпаниями, повышением уровня сывороточного иммуноглобулина Е и гиперчувствительностью к специфическим (аллергенным) и неспецифическим раздражителям

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: l l l АД – хроническое аллергическое заболевание, в основе которого лежит Ig. Е-зависимое воспаление кожи, гиперреактивность кожи. Развивается у лиц с генетической предрасположенностью к атопии под действием внешних и внутренних факторов. Наиболее раннее проявление атопии. Типичные клинические проявления (распространенные или ограниченные): зуд кожи, стойкая гиперемия или преходящая эритема, папулезно-везикулезные высыпания, экссудация, сухость кожи, шелушение, экскориации, лихенификация. Начинается обычно в раннем возрасте, имеет рецидивирующее течение.

Предрасполагающие факторы: Наследственность • Атопия • Гиперреактивность кожи • Факторы сенсибилизации: • • • Пищевые Бытовые Пыльцевые Грибковые, бактериальные Вакцинальные Эпидермальные

Факторы, усугубляющие действие триггеров: Климатогеографические Психоэмоциональные нагрузки Нарушения питания Табачный дым Нарушение правил ухода за кожей Пищевые добавки Бытовые условия Поллютанты Вакцинация Ксенобиотики

Пищевые продукты - этиологические факторы пищевой аллергии (по степени аллергизирующей активности): l Высокая – коровье молоко, рыба, яйца, курица, клубника, малина, земляника, черная смородина, ежевика, виноград, ананас, дыня, хурма, гранат, цитрусовые, шоколад, кофе, какао, орехи, мед, грибы, горчица, помидоры, морковь, свекла, сельдерей, пшеница, рожь l Средняя – свинина, индюшатина, кролик, картофель, горох, персики, абрикосы, красная смородина, бананы, перец зеленый, кукуруза, клюква, гречка, рис l Слабая – конина, нежирная баранина, кабачки, патиссоны, редька, тыква светлых сортов, зеленые яблоки, белая черешня, белая смородина, крыжовник, слива, арбуз, миндаль, огурцы

Схема иммунопатогенеза АД

Рабочая классификация АД: ü ü § § § Стадии развития: Начальная стадия Стадия выраженных изменений (период обострения – рецидивы): -острая фаза -хроническая фаза Стадия ремиссии: -неполная (подострый период) -полная Клиническое выздоровление Распространенность: Ограниченный Распространенный Диффузный

Клинические формы в зависимости от возраста: Младенческая ( от 2 мес- до 2 лет) – экссудативная § Детская (2 -12 лет) – эритематозно-сквамозная, с лихенификацией § Подростковая и взрослого возраста (с 12 лет) – лихеноидная, пруригинозная § Тяжесть течения: Легкое § Среднетяжелое § Тяжелое §

Клинико-этиологические варианты: С преобладанием • Пищевой • Грибковой • Клещевой • Пыльцевой и др. аллергии С вторичным инфицированием.

Атопический дерматит, младенческая фаза (до 2 лет) l l l Экзематозный характер поражения кожи Преобладание островоспалительных явлений (эритематозные, мокнущие бляшки, покрытые корочками) Локализация: лицо, шея, лоб, щеки, ягодицы, туловище, разгибательные поверхности конечностей, распространенные поражения У 30% может протекать с шелушением и инфильтрацией (эритематосквамозная форма) С 7 -8 нед жизни до 2 -3 лет: дебют в первые 6 мес жизни – 45% случаев, на 1 году жизни – 60%

Атопический дерматит, детская фаза (с 2 до 14 лет) l l l Хроническое воспаление Преобладание фолликулярных и лихеноидных папул Ограниченный характер поражений Локализация: локтевые и подколенные сгибы, сгибательные поверхности лучезапястных суставов, тыл кистей и пальцев 85% больных приходится на возраст до 5 лет, у 20% 7 -летних детей, у которых АД развился до 2 лет – сохраняется персистирующее, а у 17% интермитирующее течение заболевания

Атопический дерматит, подростково -взрослая фаза (14 лет и старше) Диффузные инфильтративные высыпания l Сухость, лихенификация, зуд l Локализация: лицо, шея, верхняя часть туловища и конечностей l Продолжение заболевания, развившегося в младенческом или раннем детском возрасте. В подростковом возрасте АД начинается лишь в 16, 8% случаев l

Атопический дерматит и сопутствующие заболевания l l l АР, риноконъюнктивит – более чем у 80% больных АД Бронхиальная астма – у 30 -40% пациентов АД Острая крапивница, ангионевротический отек (отек Квинке) Аллергические заболевания ЖКТ (гастроэнтерит, гастродуоденит и другие) Дисметаболические нефропатии

“Атопический марш” – жизненный сценарий больного атопическим дерматитом

Критерии диагностики атопического дерматита (для постановки диагноза необходимо сочетание не менее 3 -х больших и 3 -х малых критериев) Большие (обязательные критерии): Пруриго (зуд) даже при минимальной клинической картине Ø Типичная морфология и локализация Ø Индивидуальная или семейная история атопического заболевания Ø Хроническое рецидивирующее течение Ø

Малые (дополнительные критерии): Повышенный уровень общего и специфических Ig. E Ø Начало в раннем детском возрасте Ø Гиперлинеарность ладоней ( «складчатые» ) и подошв Ø Pityriasis alba (белесоватые пятна на коже лица, плечевого пояса) Ø

Ø Ø Ø Ø Фолликулярный гиперкератоз ( «роговые» папулы на боковых поверхностях плеч, предплечий, локтей и др. ) Шелушение, ксероз, ихтиоз Неспецифические дерматиты рук и ног Частые инфекционные поражения кожи (стафилококковые, грибковые, герпетические) Белый дермографизм Зуд при повышенном потоотделении Складки на передней поверхности шеи Темные круги вокруг глаз ( «аллергическое сияние» )

Дифференциальная диагностика: ü ü ü ü Себорейный дерматит Контактный дерматит Микробная экзема Розовый лишай Чесотка Синдром Вискотта-Олдрича (дерматит, тромбоцитопения, рецидивирующие инфекции желудочно-кишечного и респираторного тракта) Синдром гипериммуноглобулинемии Е – синдром Джоба (высокий уровень общего Ig. Е, АД, рецидивирующие инфекционные процессы) Наследственные нарушения обмена триптофана

Цели терапии детей с АД l l l Достижение клинической ремиссии Воздействие на состояние кожи: устранение или уменьшение воспалительных изменений и зуда, восстановление структуры и функции кожи (улучшение микроциркуляции и метаболизма, нормализация влажности) Предотвращение развития тяжелых форм, приводящих к снижению качества жизни и инвалидизации Лечение сопутствующих заболеваний, которые утяжеляют течение АД Улучшение качества жизни

Направления терапии АД l l l l Обучение пациентов и их родственников Диетотерапия и меры по контролю внешней среды Смягчающие средства – основной компонент терапии Наружная терапия: т. ГКС, топические иммунодепрессанты, ингибиторы кальциневрина Системная фармакотерапия: антигистаминные препараты, мембраностабилизаторы, препараты, нормализующие функцию органов пищеварения, регулирующие функцию ЦНС, содержащие ненасыщенные жирные кислоты, антибиотики, системные кортикостероиды (по специальным показаниям) Психологическая поддержка Реабилитация и профилактика

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ l l l ОСТРАЯ ФАЗА Антигистаминные препараты 2 -3 -го поколения с дополнительными противоаллергическими свойствами – антимедиаторными и мембраностабилизирующими – 4 -6 недель Антигистаминные препараты 1 -го поколения на ночь – 5 -7 дней Примочки (настой коры дуба, 1%р-р танина, риванола – при экссудации) Наружные глюкокортикостероиды При отсутствии эффекта – системные глюкокортикостероиды

Антигистаминные препараты 1 поколения – тавегил (клемастин), супрастин, диазолин, димедрол, дипразин (пипольфен), ципрогептадин (перитол) l 2 поколения – акривастатин (семпрекс), цетиризин (цетрин, зиртек, аналлергин), терфенадин (трексил), эбастин (кестин), лоратадин (кларитин, агистам, лорано) l Метаболиты 2 поколения – терфенадин (телфаст, алтива), дезлоратадин (эриус). l

Классификация активности местных ГКС Слабого действия – гидрокортизон l Среднего – преднизолон, флуокортолон (ультралан), триамцинолон (фторокорт, полькортолон), флюоциналон (флуцинар, синафлан), флуметазон (лоринден) l Сильного – бетаметазон (целестодерм), гидрокортизона 17 -бутират (локоид), метилпреднизолон (адвантан), будесонид (апулеин), галометазон (сткортен), мометазон (локоид) l Ультрасильного – клобетазол (дермовейт), хальцинонид (хальцидерм) l

Правила назначения топических ГКС l l l l Назначать только в периоде обострения Предпочтение – препаратам с высокой эффективностью и безопасностью с пролонгированным действием (1 раз в сут. ) Максимальный курс – 14 дней Максимально возможная поверхность применения – не более 20% поверхности тела Не применять под окклюзионные повязки Нежелательно использовать в области промежности, при опрелостях (увеличение всасывания) Выбор оптимальной лекарственной формы (крем – при остром и подостром процессе, мазь – подостром и хроническом, лосьон – на волосистую часть головы; при инфицировании – использование комбинаций с антибиотиками и противогрибковыми свойствами – дипрогент, тридерм, целестодерм-В с гарамицином, дипросалик)

ХРОНИЧЕСКАЯ ФАЗА Антигистаминные препараты 2 -3 -го поколения с дополнительными противоаллергическими свойствами – антимедиаторными и мембраностабилизирующими – 3 -4 месяца l Наружные ГКС l Комбинированняе топические ГКС, содержащие антибактериальные и противогрибковые препараты (тридерм, дипрогент, дипросалик) l Препараты, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты l

ПРОФИЛАКТИКА ОБОСТРЕНИЙ l l l l Исключение раздражающих и преципитирующих факторов Уход за кожей : смягчающие средства Элиминационная диета Иммуномодуляторы (индивидуально) Препараты, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты Аллерген специфическая иммунотерапия (АСИТ) Психологическая поддержка

Ступенчатая терапия АД (EAACI/AAAI consensus report) Тяжелый АД, не поддающийся лечению Умеренные и выраженные симптомы АД Ранние симптомы АД: легкие или умеренные Только сухость кожи Системные иммуносупрессоры, фототерапия Топические ГКС умеренной и высокой активности, после Улучшения – ингибиторы кальциневрина Топические ГКС низкой и средней активности, или ингибиторы кальциневрина Эмолиенты, Элиминация триггеров

Виды реакций на пищу Пищевая аллергия Истинная Ложная (псевдо) Не-Ig. E-опосредованные Пищевая непереносимость (неиммунологическая) Недостаточность ферментов Психические заболевания Токсические компоненты пищи Паразитарные инвазии

Терминология • термин «пищевая аллергия» мы рекомендуем использовать для обозначения иммунологически опосредованных нетоксических реакций на пищевые продукты. • Неиммунологические реакции следует называть «пищевой непереносимостью» . Среди последних выделяют реакции на пищу токсического и нетоксического характера. • Непереносимость пищевых продуктов чаще протекает по механизмам псевдоаллергических реакций (ПАР). Полагают, что на каждый случай пищевой аллергии приходится примерно 8 случаев ПАР. Большинство аллергенов могут приводить к развитию как аллергических, так и псевдоаллергических реакций.

ДИАГНОСТИКА • оценка аллергоанамнеза • оценка клинических проявлений острый период • иммунологические тесты для определения общего Ig. E, специфических Ig. E- и Ig. G 4 -антител к различным пищевым продуктам (РАСТ, МАСТ, ИФА и пр. ) • диетодиагностика (метод исключения предполагаемого аллергена) • морфологическое исследование слизистой оболочки тонкой кишки вне обострения • кожные пробы: prick-тесты • открытое, простое исследование с пищевыми аллергенами • провокационные пробы: двойное слепое, плацебо контролируемое исследование (DBPCFC)

Принципы терапии НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ Фармакотерапия Антигистаминные Глюкокортикостероиды СПЕЦИФИЧЕСКИЕ Элиминация пищевого аллергена, Исключение из рациона кормящей мамы пищевых аллергенов или правильный подбор ЗГМ