Атопический дерматит у детей диагностика лечение и профилактика

Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика Профессор, доктор мед. наук ОЛЕХНОВИЧ Владимир Мечиславович Сургутский госуниверситет Медицинский факультет 1

Определение Атопический дерматит – хроническое заболевание в основе которого лежит Ig-E зависимое воспаление кожи и её гиперреактивность, нарушающие естественную реакцию кожи на внешние и внутренние раздражители 2

У кого развивается атопический дерматит? Атопический дерматит (Ат. Д) развивается у лиц с генетической предрасположенностью к атопии под действием факторов внешней и внутренней среды. Ат. Д относится к заболеваниям полигенным типом наследования. 3

Типичная клиническая картина Субъективные признаки: n Зуд кожных покровов Признаки острого воспаления: n Стойкая гиперемия или преходящая эритема, папулезно-везикулярные высыпания, экссудация (мокнутие) Признаки хронического воспаления: n Сухость кожи, шелушение, экскориация, лихенификация (трещины, гиперкератоз) Локализация: n Симптомы носят распространенный или ограниченный характер 4

Возраст начала заболевания Атопический дерматит развивается обычно в первые месяцы жизни, принимая затем рецидивирующее течение с возможностью полной или неполной ремиссии различной частоты и длительности 5

Распространенность Ат. Д Аллергические заболевания у детей по распространенности занимают первое место среди всех неинфекционных заболеваний детского возраста Распространенность атопического дерматита среди детей экономически развитых стран ~ 10 -28% Доля Ат. Д в структуре аллергических заболеваний раннего возраста ~ 50 -75% 6

Факторы риска развития АД Эндогенные факторы Экзогенные факторы Причинные факторы (триггеры) Аллергенные w. Наследственность w. Атопия w. Гиперреактивность кожи Неаллергенные w. Пищевые w. Бытовые w. Пыльцевые w. Эпидермальные w. Грибковые w. Бактериальные wвакцинальные w. Психо- Факторы, усугубляющие действие триггеров эмоциональные нагрузки w. Изменение метеоситуации w. Табачный дым w. Пищевые добавки w. Поллютанты wксенобиотики w. Климато-географические w. Нарушения характера питания w. Нарушения правил режима и ухода за кожей w. Бытовые условия w. Вакцинация w. Психологический стресс w. Острые вирусные инфекции 7

Пищевые продукты, причиннозначимые для детей первого года жизни, страдающих Ат. Д Пищевой продукт Коровье молоко Аллерген (антиген) Соя Казеин, Бычий сывороточный альбумин -лактоглобулин -лактальбумин Овомукоид Глютен Гордеин S-белок Рыба М-паральбумин Яйцо Злаки Овощи и фрукты Гаптены красной или оранжевой окраски Частота выявления (%) 79 -89 65 -70 30 -40 20 -25 30 -100 40 -45 8

Факторы, усугубляющие действие причинных факторов Нарушения диетического режима (включая несбалансированное питание матери во время беременности и лактации). Нерациональное вскармливание детей раннего возраста (ранний перевод на искусственное и смешанное вскармливание с использованием неадаптированных молочных смесей, раннее введение прикорма, избыток белка и углеводов, раннее использование цельного молока) Бытовые факторы риска: n Высокая (>23°С) температура воздуха, низкая (< 60%) влажность, нерегулярная и сухая уборка, способствующая образованию коллекторов клещей и домашней пыли, нерациональное использование синтетических моющих средств, содержание в квартире домашних животных, пассивное курение, хронические инфекции в семье Нарушение правил режима и ухода за кожей с использованием средств не предназначенных для детей (мыло, шампуни, крремы, лосьоны с высокими значениями PH) 9

Классификация Ат. Д Стадии развития, периоды и фазы болезни w. Начальная стадия w. Стадия выраженных изменений (период обострения) (острая фаза, хроническая фаза) Клинические формы (в зависимости от возраста) Распрост раненнос ть w. Младенческая w. Ограниченный w. Детская w. Подростковая w. Распрост раненный w. Диффузный Тяжесть течения w. Легкое w. Средне- тяжелое w. Тяжелое Клиникоэтиологичес кие варианты С преобладанием wпищевой wклещевой wгрибковой wпыльцевой и пр. аллергии w. Стадия ремиссии (неполная (подострый период), полная) w. Клиническое выздоровление 10

Стадии развития, периоды и фазы Ат. Д Начальная стадия – гиперемия и отечность щек, легкое шелушение, гнейс, «молочный струп» , преходящая эритема кожи щек и ягодиц. Главная особенность – обратимость при условии своевременно начатого лечения! Стадия выраженных изменений (период обострения) n n Острая фаза: эритема папулы везикулы эрозии корки шелушение Хроническая фаза : папулы шелушение экскориация лихенификация Стадия ремиссии n n Неполная ремиссия (подострая фаза) Полная ремиссия Клиническое выздоровление n Отсутствие клинических симптомов в течение 3 -7 11 лет

Клинические формы Ат. Д в зависимости от возраста (I) Младенческая форма (2 -3 мес. – 3 года) n n n гиперемия, отечность, микровизикулы, экссудация (мокнутие), корки, шелушение, трещины. Локализация: Лицо, наружная поверхность верхних и нижних конечностей, локтевые и подколенные ямки, запястье, туловище, ягодицы Зуд Дермографизм красный или смешанный Патологические изменения затрагивают в основном эпидермис 12

Клинические формы Ат. Д в зависимости от возраста (II) Детская форма (3 -12 лет) n n n Гиперемия (эритема), отечность, лихенификация, папулы, бляшки, эрозии, экскориации, в т. ч. геморрагические корочки, трещины. Кожные покровы сухие, покрыты большим количеством мелкопластинчатых и отрубевидных чешуек. Локализация: Сгибательная поверхность конечностей, передне-боковая поверхность шеи, локтевые и подколенные ямки, тыл кисти. Гиперпигментация век. Порочный круг: Зуд расчесы сыпь зуд Дермографизм белый или смешанный Патологические изменения в дерме превалируют над изменениями в эпидермисе 13

Клинические формы Ат. Д в зависимости от возраста (III) Подростковая форма (12 -18 лет) n n n Блестящие лихеноидные папулы, выраженная лихенификация, множество экскориаций и геморрагических корочек. Локализация: Лицо (периорбикулярная, периоральная области), шея (декольте), локтевые сгибы, запястья, тыльная поверхность кистей. Сильный зуд, нарушение сна, невротические реакции. Дермографизм белы, стойкий Патологические изменения в дерме превалируют над изменениями в эпидермисе 14

Распространенность кожного процесса Ограниченный Ат. Д n n локтевые, подколенные сгибы или тыл кисти или лучезапястные суставы или передняя поверхность шеи Зуд умеренный, редкими приступами Распространенный Ат. Д n n n Более 5% площади кожи Шея, кожа предплечий, лучезапястных суставов, кистей, локтевые, подколенные сгибы + прилегающие участки конечностей, грудь, спина Зуд интенсивный Диффузный Ат. Д n n Вся поверхность кожи (за исключением ладоней, носогубного треугольника. В патологический процесс вовлекаются кожа живота, паховые, ягодичные складки) Зуд интенсивный, приводящий к скальпированию кожи 15

Степень тяжести Ат. Д (SCORAD = А/5 + 7 В/2 + С) Значения индекса SCORAD могут находиться в диапазоне от 0 до 103 баллов) А - Распространенность кожного процесса n Правило «девятки» . Площадь одной ладони больного = 1% всей поверхности кожи В - Интенсивность клинических проявлений (каждый признак оценивается от 0 до 3 баллов. Интенсивность может быть оценена от 0 до 18 баллов (максимальная интенсивность по всем 6 признакам)) n n n Эритема Отек/папула Экссудация/корки Экскориация Лихенификация Сухость С - Субъективные симптомы (от 0 до 20 баллов) 16

Клинико-этиологические варианты Ат. Д (I) Пищевой n n n Связь обострения с приемом определенных пищевых продуктов; раннее начало при переходе на искусственное или смешанное вскармливание Положительная клиническая динамика при назначении элиминационной диеты и отрицательный эффект провокационной диеты (двойная «слепая» пищевая проба) Выявление сенсибилизации к пищевым аллергенам (положительные кожные пробы к пищевым аллергенам, высокое содержание аллерген-специфических Ig. E-антител в 17 сыворотке крови)

Клинико-этиологические варианты АД (II) Клещевой n Обострения: w Круглогодично, непрерывно-рецидивирующее течение w При контакте с домашней пылью w Усиление зуда кожных покровов в ночное время суток n n Неэффективность элиминационной диеты. Положительный эффект при смене места жительства Выявление сенсибилизации к аллергенам домашней пыли и комплексному аллергену домашней пыли (положительные кожные пробы, высокое содержание аллерген-специфических Ig. Eантител в сыворотке крови) 18

Клинико-этиологические варианты АД (III) Грибковый n Обострения: w При приеме продуктов, содержащих грибы (кефир, квас, сдобное тесто и др. ) w В сырых помещениях, в сырую погоду, в осенне-зимнее время) w При назначении антибиотиков, особенно пенициллинового ряда n n эффективность целенаправленных элиминационных мероприятий и диеты Выявление сенсибилизации к грибковым аллергенам (положительные кожные пробы, высокое содержание аллерген-специфических Ig. Eантител в сыворотке крови) 19

Пример формулировки диагноза (у ребенка месяцев) : Атопический дерматит (младенческая форма), стадия выраженных изменений (обострение) ограниченный, легкое течение, с преобладанием пищевой аллергии. 20

Сопутствующие проявления при АД Патология органов пищеварения (у – 8097%) Патология нервной системы (у 55 -60%) Патология ЛОР-органов (у 50 -60%) Патология дыхательной системы (у 3040%) Патология мочевыводящих путей (у 2030%) Протозойно-паразитарная инвазия (у 18, 2%) 21

Критерии диагностики Дополнительные: АД Ксероз (сухость кожи) Обязательные: n n Зуд Типичная морфология и локализация кожных высыпаний (у детей – экзематозные высыпания на лице и разгибателях, у взрослых – лихенификация и экскориации на сгибательных поверхностях конечностей) Хроническое рецидивирующее течение Атопия в анамнезе или наследственная предрасположенность к атопии n n n n Ладонный ихтиоз Реакции немедленного типа при кожном тестировании с аллергенами Локализация на кистях и стопах Хейлит Экзема сосков Восприимчивость к инфекционным поражениям кожи Начало заболевания в раннем детском возрасте Эритродермия Рецидивирующий конъюктивит Складки Денье-Моргана Кератоконус Передние субкапсулярные катаракты Трещины за ушами Высокий уровень Ig. E в сыворотке 22 крови

Оценка аллергологического статуса Кожные пробы, проводимые вне обострения кожного процесса (метод скарификации или prick тест) Лабораторные методы диагностики (PRIST, RAST, IFA, MAST, GAST) – при обострении кожного процесса Провокационные тесты у детей проводятся только аллергологами по специальным показаниям Элиминационно-провокационная диета (двойная «слепая» пищевая проба) 23

Дифференциальный диагноз : Себорейный дерматит Контактный дерматит Синдром Висконта-Олдрича Синдром гипериммуноглобулинемии Е Микробная экзема Розовый лишай Наследственные нарушения обмена триптофана Чесотка 24

Прогноз Ат. Д Неблагоприятные факторы: n n n n Атопические заболевания (особенно бронхиальная астма) у матери или обоих родителей Перинатальные нарушения (внутриутробная гипоксия, инфекция, угроза невынашивания) Интранатальная травма позвоночника, спинного, головного мозга Начало стойких высыпаний в возрасте 1 -3 мес. Сочетание АД с бронхиальной астмой Сочетание АД с вульгарным ихтиозом Неадекватная терапия Неблагоприятный психологический микроклимат. Отсутствие веры в выздоровление 25

Особенности кожи детей раннего возраста Ат. Д является, как правило, самым ранним клиническим проявлением атопии. Дерма и подкожно-жировая клетчатка детей раннего возраста представляют собой сосредоточие клеток, участвующих в распознавании, представлении антигенов и эффекторном ответе на них. Кожные покровы ребенка в раннем возрасте становятся одним из основных органов, участвующих в формировании атопического ответа Тх-2 типа на антигенное воздействие, и как следствие, «органоммишенью» аллергической реакции. В дерме формируется аллергическое воспаление и вследствие хронического течения происходит процессы ремоделирования. 26

Роль генетических факторов в формировании АД 60% детей, родители которых болеют АД, также страдают этим заболеванием. АД развивается у n 81% детей, если больны оба родителя, n 59% - если болен только один из родителей, а другой имеет признаки атопического поражения дыхательных путей n 56% - если болен только один из родителей Монозиготные близнецы более конкордантны по АД (0, 75), чем дизиготные (0, 25) 27

Схема патогенеза АД Нарушения вегетативной регуляции Сухость кожи Нарушения распознавания антигенов Аллергия Инфекция Зуд, расчесы Атопический дерматит 28

Медиаторы воспаления 29

Основные цели терапии детей с АД Устранение или уменьшение воспалительных изменений на коже и кожного зуда Восстановление структуры и функции кожи Предотвращение развития тяжелых форм заболевания Лечение сопутствующих заболеваний 30

Общие направления в терапии больных атопическим дерматитом Диетотерапия Мероприятия по контролю окружающей среды Системная фармакотерапия Наружная терапия Реабилитация Образовательные программы 31

Диетотерапия Исключение причинно-значимых пищевых аллергенов из рациона ребенка раннего возраста может существенно улучшить его состояние, прогноз и исход заболевания Своевременно и адекватно назначенная диетотерапия при начальных проявлениях АД в большинстве случаев способствует ремиссии заболевания или даже клиническому выздоровлению 32

Наиболее частые причины развития Ат. Д у детей: 79 -89% - аллергия на белки коровьего молока n n чаще встречается при переводе ребенка на смешанное или искусственное вскармливание отмечается у 10 -15% детей, находящихся на естественном вскармливании (что объясняется внутриутробной сенсибилизацией плода в результате чрезмерного употребления матерью коровьего молока и молочных продуктов в период беременности и лактации) Аллергия к белкам сои 22 -25% - аллергия на белок (глютен) 33 злаковых продуктов.

Элиминационная диета Для детей любого возраста элиминационная диета строится на основе достоверно доказанной роли того или иного пищевого продукта в развитии обострений АД. Абсолютным критерием является положительный результат специального аллергологического обследования и убедительные свидетельства анамнеза о провоцирующей роли данного продукта в обострении заболевания 34

Длительность исключения аллергенного продукта Определяется индивидуально и должна составлять не менее 6 -12 месяцев. По истечении этого срока проводится аллергологическое обследование, позволяющее определить возможность его включения в рацион 35

Выбора основного питания для детей 1 -ого года жизни при аллергии к белкам коровьего молока Естественное Максимально длительное сохранение естественного вскармливания вскармливание (при строгом соблюдении гипоаллергенной диеты матерью) ¨ Смешанное вскармливани Докорм: а) смесями на основе гидролизата молочного белка с частичным или полным гидролизом; б) соевыми е смесями Искусственно е вскармливание При слабой чувствительности к белкам коровьего молока а) кисломолочные смеси; б) смеси на основе гидролизатов белка с частичным При средней чувствительности к белкам коровьего молока а) соевые смеси; б) смеси на основе гидролизатов белка с полным гидролизом 36

Сроки введения прикорма детям 1 -ого года жизни, страдающим АД 37

Из рациона детей с АД исключают: Продукты, содержащие пищевые добавки (красители, эмульгаторы, консерванты) бульоны острые, соленые, жареные блюда, копчености, пряности консервированные продукты печень, рыбу, икру, морепродукты, яйца, острые и плавленные сыры мороженое, кетчуп, майонез, грибы, орехи тугоплавкие жиры и маргарин газированные фруктовые напитки, квас, кофе, какао мед, шоколад, карамель, торты, кексы 38

Контроль за окружающей средой (1) (при связи развития АД с воздействием домашней пыли) Использование закрытых матрасов и подушек в плотных пластиковых конвертах на молнии использование синтетических наполнителей. Регулярное кипячение белья и его смена 2 раза в неделю. Использование специального постельного белья, защищающего от воздействия от пылевых и клещевых аллергенов. 39

Контроль за окружающей средой (2) (при связи развития АД с воздействием домашней пыли) Уборка квартиры в отсутствии ребенка Регулярная уборка использованием пылесосов с увлажнением Оптимальный уровень влажности - 40% Снизить количество мягкой мебели и ковров в квартире. Убранить телевизор, компьютер из детской комнаты 40

Фармакологические препараты системного (общего) действия, используемые в терапии АД При выборе медикаментозного средства системного действия учитывается возраст больного, период болезни, наличие сопутствующих заболеваний Полифакторный патогенез АД не является основанием для одновременного применения многих лекарственных средств и немедикаментозных методов лечения, приводящих к неоправданной полипрогмазии 41

Фармакологические препараты сиситемного (общего) действия, используемые в терапии АД Антигистаминные препараты Мембраностабилизирующие препараты Препараты, восстанавливающие функцию органов пищеварения Витамины Препараты, регулирующие функцию нервной системы Препараты, содержащие НЖК Иммунотропные средства Антибиотики 42

Положения, определяющие выбор антигистаминного препарата (1) В связи с наличием седативного эффекта антигистаминные препараты 1 -го поколения нецелесообразно назначать детям школьного возраста Антигистаминные препараты 1 -го поколения предпочтительнее применять в период выраженного кожного зуда При планируемом длительном лечебном или профилактическом применении блокаторов Н 1 -рецепторов рациональнее выбрать какойлибо из антигистаминных препаратов 2 -го поколения 43

Положения, определяющие выбор антигистаминного препарата (2) При хроническом и/или непрерывнорецидивирующем течении АД (сопровождающимся высокой эозинофилией в периферической крови, предпочтительнее применение лоратадина, цитиризина, кетотифена, имеющих оптимальный профиль эффективность/безопасность Антигистаминные препараты 2 -го поколения не применяются у детей до 2 х лет 44

Мембраностабилизирующие препараты Кетотифен (Терапевтический эффект начинает проявляться через 2 -4 недели. Длительность минимального курса составляет3 -4 мес. ) Налкром (Назначают в острый и подострый периоды АД в комбинации с антигистаминными средствами. Продолжительность курса терапии составляет в среднем от 1, 5 до 6 месяцев) w Детям от 1 года до 3 лет в дозе 100 мг (1 капсула) 3 -4 раза в день за 30 -40 минут до еды w Детям от 4 до 6 лет - по 100 мг (1 капсула) 4 раза в день w Детям от 7 до 14 лет - по 200 мг (2 капсулы) 4 раза в день 45

Препараты, восстанавливающие, или улучшающие функцию органов пищеварения Назначают в острый и подострый периоды АД для улучшения процессов расщепления аллергенных субстанций пищи, коррекции функциональных нарушений ЖКТ и дисбактериоза Длительность курсового лечения составляет, в среднем, 10 -14 дней Дисбактериоз кишечника у детей первых лет жизни (при наличии клинических симптомов в сочетании с данными микробиологического обследования) является показанием для целенаправленной селективной деконтиминации и использования эу-, пре- или пробиотиков, нормализующих микробный пейзаж кишечника 46

Витаминотерапия В 15 (кальция пантотенат) - в подострый период заболевания по 0, 05 -0, 1 г 2 раза в сутки в течение 1 мес. В 6 (пиридоксин) назначают детям в возрасте до 3 лет - 50 мг в сутки, старше 3 лет - 100 мг/сут в 2 приема в течение 4 недель. Новые витамины и антиоксиданты: бета-каротин, альфа-токоферол, флавиноиды, ретинол и антиоксиданты (тиосульфат натрия, унитиол и др). 47

Иммунотропная терапия Показано только в тех случаях, когда АД протекает в сочетании с клиническими признаками иммунологической недостаточности Основной критерий включения иммуномодуляторов в комплексную терапию АД наличие клинических симптомов вторичной иммунологической недостаточности Иммуномодулирующие препараты: Полиоксидоний, Ликопид, Иммунал, Виферон, Диуцифон, препараты цинка, антистафилакокк. и внутривенные иммуноглобулины(пентоглобин и др) 48

Основные клинические критерии ВИН (3 -4 критерия) Наличие множественных очагов хронического воспаления Частые обострения в хронических очагах воспаления Вялое или латентное течение обострений хронических воспалительных заболеваний Частые ОРВИ Субфебрилитет Лимфаденопатии Отсутствие клинического эффекта от проведения адекватной стандартной терапии АД 49

Наружная терапия является неотъемлемой частью комплексного лечения АД, занимая в ней ведущее значение 50

Уход за кожей в зависимости от фазы атопического дерматита В острую и подострую фазу дерматита при наличии мокнутия кожи: Ø Показано применение влажно-высыхающих повязок, примочек, орошений термальной водой; Ø Использование кремов и мазей в этой фазе Ат. Д не показано, так как их применение может спровоцировать мокнутие. Ø Пораженные участки кожи следует своевременно очищать дезинфицирующими растворами. Ø Вопреки распространенному мнению купание детей в эту фазу дерматита не противопоказано. а во многих случаях очистка мицелловыми растворами(Далианж, Сенсибио-вода), даже более предпочтительна, чем купание; 51

Уход за кожей в зависимости от фазы атопического дерматита (2) В острую и подострую фазу Ат. Д без мокнутия кожи: Ø Ежедневное купание с последующим использованием кремов с ненасыщенной текстурой; Ø Из средств ухода за кожей предпочтение отдается орошениям термальной водой, использованию эмульсий предпочитаются специальное мыло, гель, мусс в хронической фазе Основным является применение достаточного количества увлажняющих и главным образом смягчающих средств; Ø Обязательным является нанесение увлажняющих/смягчающих средств после купания; Ø Больным, имеющим выраженную сухость кожи, можно рекомендовать неоднократную ванну (душ) в течение дня для усиления гидратации кожи с последующим нанесением на нее увлажняющих/смягчающих средств. 52

Методика применения наружных глюкокортикостероидов(ГКС): традиционные и новые принципы Внедрение новых ГКС в практику дало возможность пересмотреть давно установившиеся, «традиционные» правила наружной глюкокортикостероидной терапии, хотя многие врачи по инерции или в силу недостаточной осведомленности продолжают ими пользоваться. Основными их этих традиционных правил являлись: v Стремление при лечении детей не применять v наружные кортикостероиды. Если использовать наружные ГКС, то только в период выраженного обострения Ат. Д 53

Методика применения наружных ГКС : традиционные и новые принципы (2) v. Ограничить длительность такого лечения несколькими днями. v. Исключить длительное применение ГКС v. Не применять высокоактивные ГКС для лечения детей, особенно раннего возраста. v. На кожу лица и складок не наносить высокоактивные глюкокортикостероиды v. Наносить кортикостероиды только на наиболее пораженные участки кожи. 54

Современные ГКС С появлением современных наружных глюкокортикостероидов (Адвантан, Афлодерм, Локоид, Элоком) стало возможным: • Наносить активные противовоспалительные наружные препараты на любые участки пораженной кожи (в том числе - область лица и кожных складок) • Применять активное противовоспалительное лечение детям раннего возраста • Проводить эффективное лечение длительно, до полного исчезновения симптомов дерматита. • Примечание. Наружные ГКС нельзя наносить на кожу век и в непосредственной близости от глаз (т. к. это может привести к развитию катаракты и глаукомы) 55

Минимальный разрешенный возраст применения наружных глюкокортикостероидов Препарат С какого возраста можно применять Частота использования (доза) Адвантан с 6 -месячного 1 раз в сутки Афлодерм с 6 -месячного 1 -3 раза в сутки Локоид с 6 -месячного Экоком с 2 -летнего 1 -3 раза в сутки ( не более 30 -60 г в неделю) 1 раз в сутки 56

Правила сочетанного применения наружных противовоспалительных препаратов (ПВП) увлажняющих/смягчающих средств для восстановления структуры пораженной кожи Ø Одним из важных положений, определяющих эффективность лечения больных Ат. Д, является восстановление влажности (регидратация) и структуры рогового слоя кожи. Ø Применяемые с этой целью увлажняющие и смягчающие средства выполняют две лечебных функции: поддержание оптимальной гидратации кожи и облегчение проникновения ПВП в кожу. Ø Проникновение лечебных средств в кожу зависит от липофильности основы препарата, насыщенности рогового слоя водой, качества и количества входящих в его состав липидов (ненасыщенных жирных кислот и церамидов). Ø Наибольший противовоспалительный эффект от применения наружных ГКС и Элидела наблюдается при их совместном применении с увлажняющими средствами. 57

Правила сочетанного применения наружных противовоспалительных препаратов (ПВП) увлажняющих/смягчающих средств для восстановления структуры пораженной кожи (2) Ø Противовоспалительный препарат необходимо наносить на увлажненную кожу или наносить увлажняющее/смягчающее средство после аппликации ПВП. Ø Исключением является применение ПВП немедленно после купания больного. В этом случаи не требуется одновременного использования увлажняющих средств, так как ГКС (крем или мазь) или Элидел играют роль не только ПВП, но и увлажняющего/смягчающего средства Ø уменьшать интенсивность увлажняющего лечения, т. к. сухость кожи на месте аллергического воспаления может сама по себе провоцировать зуд, образование микротрещин и послужить весомым фактором в развитии обострения после отмены ПВП 58

КРЕМ ЭЛИДЕЛ (Пимекролимус ) Ø Пимекролимус (Элидел) был разработан специально для использования в качестве наружного ПВП для лечения Ат. Д и является макролактамным антибиотиком, производным аскомицина. Ø Принципиальное свойство Пимекролимуса - высокая липофильность, вследствие чего он распределяется преимущественно в коже и практически не проникает через нее в системный кровоток. Ø Элидел, не обладая системным эффектом, способен оказывать только местное противовоспалительное действие. Ø 59

Принципы и правила применения Пимекролимуса (крема Элидел) Ø Ø Ø Показанием к назначению Элидела является, начавшееся обострение при легкой и средней степени тяжести заболевания. Лечение следует проводить до полного исчезновения симптомов Ат. Д, включая зуд кожи Крем Элидел не применяется для лечения больных, имеющих тяжелые формы Ат. Д и при тяжелом обострении. лекарственной форме и концентрации - в виде 1% крема. Разрешенприменениюу к детей 3 -мес с возраста. Наносится на пораженную кожу 2 раза в день. Применяется достаточно длительно до полной ликвидации обострения изакрепления эффекта (длительностью до 1 года). Эффективность применения крема Элидел следует оценивать в течение 5 дней. При отсутствии эффекта выбрать другой наружный противовоспалительный препарат 60

Принципы и правила применения Пимекролимуса (крема Элидел) - 2 Ø Ø Ø При появлении самых первых, незначительных симптомов обострения терапию кремом Элидел необходимо возобновить как можно быстрее. Элидел наносится на все пораженные участки кожи, включая кожу лица, складок, шеи, кожу гениталий даже у маленьких детей при условии неповрежденной поверхности кожных покровов, для него нет ограничений по площади его нанесения. Крем Элидел является эффективным только при сочетании его применения с увлажняющими/смягчающими средствами. Увлажняющие/смягчающие средства можно применять сразу после нанесения препарата на кожу. После купания смягчающие средства следует применять перед нанесением крема Элидел 61

Наружные антибиотики и антисептики 1. Неосложненные и негерализованные инфекции кожи больных АД: К ним относятся антисептические растворы: метиленовый синий бриллиантовый зеленый фукорцин нитрофунгин бетадин другие, подобные им, переносимые ребенком антисептические средства 62

Наружные антибиотики и антисептики (2) § § § § На 2 -й стадии обработки кожи используют: банеомицин гентамициновая мазь гарамицин фуцидин 1 -3% мази и пасты прописи эритромициновых, линкомициновых Противогрибковые кремы: Клотримазол, Низорал, Ламизил. Препараты «тройного» действия: Пимафукорт (неомицин, натамицин, гидрокортизон), Акридерм аналог тридерм (гентамицин, клотримазол, бетаметазон ) § Все эти препараты можно применять больным Ат. Д с наличием инфекционных осложнений, ориентируясь на разрешенный возраст и рекомендуемые правила применения этих препаратов в первые часы явного вторичного инфицирования. 63

Необходимо научить родителей больного ребенка: Следить за состоянием ногтей Обеспечивать гидратацию кожи после ванн Не пользоваться мылом (разрешаются заменители мыла без щелочи) Не допускать высокой температуры в помещении Правильно одевать ребенка (хлопчатобумажные ткани) 64

Абсолютные противопоказания к применению наружных ГКС Туберкулезные или сифилитические процессы в области нанесения препарата. Вирусные заболевания (простой герпес, ветряная оспа, опоясывающий лишай) Кожные реакции на вакцинацию в области нанесения препарата Повышенная чувствительность к компонентам препарата 65

АДВАНТАН (с 6 -месячного возраста) ОСТРАЯ ФАЗА n n Выраженный полиморфизм высыпаний Явления отека, экссудации, мокнутия Осложнения в виде экзематизации Острые непродолжительные обострения АДВАНТАН ЭМУЛЬСИЯ На участки с мокнутием и экссудацией На лицо, шею, волосистую часть головы АДВАНТАН МАЗЬ На очаги воспалительной инфильтрации и лихенификации На места с наибольшей кератинизацией На участки кожи с трещинами На туловище и конечности ХРОНИЧЕСКАЯ ФАЗА n n Папулезные бляшечные высыпания Инфильтрация, лихенификация Нестерпимый, постоянный зуд Монотонность течения процесса АДВАНТАН КРЕМ На участки гиперемии, отека без мокнутия На очаги воспалительной инфильтрации На лицо, шею На конечности На туловище АДВАНТАН ЖИРНАЯ МАЗЬ На участки кожи с повышенной сухостью На места с наибольшей кератинизацией На очаги хронической инфильтрации и лихенификации На туловище, конечности 66

ЭЛОКОМ (с 2 -х летнего возраста) ОСТРАЯ ФАЗА n n Выраженный полиморфизм высыпаний Явления отека, экссудации, мокнутия Осложнения в виде экзематизации Острые непродолжительные обострения ЭЛОКОМ ЛОСЬОН На участки с мокнутием и экссудацией На лицо, шею, волосистую часть головы ЭЛОКОМ МАЗЬ ХРОНИЧЕСКАЯ ФАЗА n n На очаги воспалительной инфильтрации и лихенификации На места с наибольшей кератинизацией На участки кожи с трещинами На туловище и конечности Папулезные бляшечные высыпания Инфильтрация, лихенификация Нестерпимый, постоянный зуд Монотонность течения процесса ЭЛОКОМ КРЕМ На участки гиперемии, отека без мокнутия На очаги воспалительной инфильтрации На лицо, шею На конечности На туловище 67

Выбор лекарственной формы топических ГКС Мазь оказывает более выраженное противовоспалительное действие чем крем Мази наиболее эффективны при лечении подострых и хронических кожных поражений. Окклюзионный эффект, создаваемый мазью, увеличивает проникновение ГКС в кожу Применение жирной мази целесообразнее при хронической фазе Ат. Д Кремы являются формой выбора для лечения острых и подострых форм Ат. Д. Они могут использоваться в областях естественных складок При поражении волосистой части головы следует применять лосьоны, эмульсии, гели и спреи. При их отсутствии возможно 68 использование кремов.

Препараты, улучшающие микроциркуляцию и метаболизм в очагах воспаления Актовегин, Гепароид, гепариновая мазь, аппликации озокирита, парафина, глины, сапропеля Эпителизирующие и кератопластические средства (При глубоких трещинах и язвенных поражениях) Бепантен, солкосерил, мази с витамином А 69

Этапы профилактики и вакцинация детей с Ат. Д Первый этап профилактики Ат. Д - предупреждение сенсибилизации ребенка, предрасположенного к атопии; Вторичная профилактика - предупреждение манифестации АД у сенсибилизированного ребенка; Основные направления профилактики: грудное вскармливание, контроль за поступлением пищевых аллергенов, ограничение воздействия ингаляционных аллергенов, уменьшение контакта детей с химическими средствами в быту, предупреждение острых респираторных вирусных и инфекционных заболеваний; Профилактика может быть действенной только при условии тесного сотрудничества врача с семьей больного ребенка 70

Вакцинация детей с АД (1) Атопический дерматит не является противопоказанием для вакцинации; Вакцинация проводится согласно существующему календарю прививок на фоне сопроводительной терапии Целесообразно использовать на весь курс иммунизации вакцинные препараты одной серии 71

Вакцинация детей с АД (2) В поствакцинальном периоде следует поддерживать постоянную связь с родителями в течение недели с последующим осмотром ребенка через 7 -10 дней после каждого введения вакцины; Желательно, чтобы в первые после вакцинации дни дети не контактировании с лицами у которых имеются остаточные катаральные явления после недавно перенесенной ОРВИ; Лучше не посещать детские коллективы после 3 -7 дней после введения анатоксинов АКДС, АДС-М и вакцины против гепатита и в течение 10 -14 дней после вакцинации против кори, паротита, краснухи. 72

Вакцинация детей с АД (3) В период вакцинации рекомендуется соблюдать диету с исключением пищевых аллергенов, воздержаться от приема продуктов, на которые ранее отмечались аллергические реакции, не включаь в рацион питания новых продуктов В число запретов также входит жевательная резинка Диету следует соблюдать в течение 1 недели до вакцинации и от 1, 5 до 4, 5 месяцев после нее 73

Вакцинация детей с АД (4) После постановки пробы Манту введение вакцинных препаратов (за исключением БЦЖ-М) рекомендуется проводить не ранее, чем через 10 -12 дней; После введения АКДС-, АДС-М-препаратов, ЖКВ и вакцин против паротита, краснухи и гепатита В пробу Манту можно ставить не ранее чем через 1, 5 месяца Кожные пробы с инфекционными и неинфекционными аллергенами могут быть поставлены через 1, 5 и более месяцев после введения вакцинных препаратов 74

Вакцинация детей с АД (5) У детей первых лет жизни вакцинацию можно проводить на фоне применения кетотифена или лоратадина, которые назначаются в течение 1 -1, 5 месяцев до и 1, 5 месяцев после вакцинации 75

Критические периоды жизни детей, больных АД Возраст до 3 лет является самым благодарным для лечения. В этом периоде возраста можно с максимальной вероятностью добиться прерывания «марша» атопии. В комплексном лечении наиболее эффективны элиминационные мероприятия В возрасте 6 -7 и 12 -14 лет возможно обострение кожного процесса. В пубертантном возрасте наблюдаются 2 наиболее частых варианта течения АД: w Полное разрешение высыпаний (чаще у юношей) w Резкое обострение АД; Синдром «красного лица» . «Экзема кистей» . 76

Классификация антигистаминных препаратов (1) 1 -е поколение 2 -е поколение 3 -е поколение Клемастин (тавегил) Астемизол (гисманал, гисталонг, астемисан, стемиз) Ф. в. : табл. 10 мг, сироп: в 1 мл– 1 мг. С. д. 10 мг 1 р. в день Хлоропирамин (супрастин) Терфенадин (трексил, тофрин, телдан, гистадин и др. ) Ф. в. : табл. 60, 120 мг; суспензия: в 5 мл– 30 мг. С. д. 60 мг 2 р. в день, 120 мг 1 р. в день Ципрогептадин (перитол) Лоратадин (кларитин, кларотадин) Ф. в. : табл. 10 мг, сироп: в С. д. 10 мг 1 р. в день Фексофенадин (телфаст) Ф. в. : табл. 30, 120 и 180 мг. С. д. 120– 180 мг 1 р. в день Эриус (дезлоратадин) Ф. в. : табл. 5 мг. С. д. 5 мг 1 р. в день Дифенгидрамин (димедрол) Цетиризин (зиртек, цетрин) Ф. в. : табл. 10 мг, капли: 20 кап– 10 мг С. д. 10 мг 1 р. в день 5 мл– 5 мг Ксизар (Левоцетиризин) Ф. в. : табл. 5 мг. С. д. 5 мг 1 р. в день 77

Классификация антигистаминных препаратов (2) 1 -е поколение 2 -е поколение 3 -е поколение Диметинден малеат (фенистил) Эбастин (кестин) Ф. в. : табл. 10 мг. 10– 20 мг 1 р. в день Хифенадины (фенкарол, бикарфен) Акривастин (семпрекс) Ф. в. : капсулы 8 мг С. д. 8 мг 3 р. в день Мебгидролин (диазолин) Мизоластин (мистамин, мизолен) Ф. в. : табл. 10 мг. С. д. 10 мг 1 р. в день С. д. Примечания: Ф. в. – форма выпуска; С. д. – суточная доз Топические антигистаминные препараты – азеластин (аллергодил) и левокабастин (гистимет). 78