Атопический дерматит у детей Ассистент кафедры педиатрии педиатрического

Атопический дерматит у детей Ассистент кафедры педиатрии педиатрического факультета ТГМА И. А. Сизова 1

Атопический дерматит – хроническое заболевание, в основе которого лежит Ig-E зависимое воспаление кожи и её гиперреактивность, нарушающие естественную реакцию кожи на внешние и внутренние раздражители 2

У кого развивается атопический дерматит? Ø Атопический дерматит развивается у лиц с генетической предрасположенностью к атопии под действием факторов внешней и внутренней среды. Атопия – генетически обусловленная способность организма к гиперпродукции Ig. E-антител в ответ на действие аллергенов окружающей среды. 3

“Аллергический марш” Аллергический ринит Астма Атопический дерматит Пищевая аллергия 0 1 3 7 15 лет Holgate S, Church MK. eds, Allergy, London, 1993 4

Факторы риска. Ø Патологическое течение беременности. Ø Нерациональное питание беременной и в период лактации. Ø Табачный дым. Ø Экологические факторы. Ø Раннее искусственное вскармливание. Ø Функциональные нарушения органов пищеварения. Ø Паразитарные инвазии. Ø Наличие очагов хронической инфекции. 5

Важнейшие пищевые аллергены, этиологически значимые для детей 1 - го года жизни Коровье молоко – 79 -89 (%) Рыба – 90 -100 (%) Яйцо - 65 -70 (%) Злаковые культуры – 30 -40 (%) Соя 20 – 25 (%) Овощи и фрукты - 40 -45 (%) 6

Основные группы аллергенов Ø Бытовые: домашняя пыль, клещи домашней пыли, библиотечная пыль, аллергены тараканов Ø Аллергены животных и птиц, содержащиеся в шерсти, перхоти, слюне животных (кошки, собаки, лошади, морской свинки и др. ) Ø Споры плесневых грибов Ø Пыльцевые: пыльца деревьев, злаков, сорняков Ø Пищевые: рыба, яйцо, молоко, морепродукты; пищевые аллергены, перекрестно реагирующие с пыльцой растений: яблоко, морковь, орехи, мед, дыня, пищевые злаки Ø Лекарственные: антибиотики, сульфаниламиды, антидепрессанты, сыворотки, препараты на основе растений Аллергология. (Общая аллергология). Т. 1. Под ред. Г. Б. Федосеева. Санкт-Петербург: «Нормед-Издат» б 2001. -816 стр 7

Патогенез Ig. Е – опосредованных реакций Ранняя фаза Аллерген + Ig. Е-антитела Активация тучных клеток Выброс медиаторов аллергии (гистамин, триптаза, лейкотриены, ФАТ, простагландины) Отек, повышение сосудистой проницаемости, стимуляция нервных окончаний, миграция эозинофилов в покровные ткани 8

Патогенез (продолжение). Поздняя фаза. Эозинофилы Лимфоциты Моноциты Нейтрофилы Тромбоциты Хроническое аллергическое воспаление Гиперреактивность кожи 9

Триггеры. Поллютанты Вирусные инфекции Лекарства Психоэмоциональные нагрузки Табачный дым Триггеры Пищевые добавки Нарушение правил Вакцины режима и ухода за кожей 10

Механизмы формирования АД Иммунные нарушения (Ig. E – зависимый иммунный ответ) Ø Изменения со стороны ЦНС и ВНС Ø Изменения микробного пейзажа кожи (колонизация кожи St. aureus, грибковой флорой) Ø Хроническое аллергическое воспаление в коже поддерживается эозинофилами – долгожителями Ø Повреждение рогового и водно – липидного слоев эпидермиса Ø 11

Классификация АД Стадии развития, периоды и фазы болезни (в зависимости от возраста) ØНачальная ØМладенческ стадия ØСтадия выраженных изменений (период обострения) Клинические формы ая ØДетская ØПодростков ая Распространенность Тяжесть течения Клиникоэтиологичес кие варианты ØОграни- ØЛегкое ØСредне С преобладанием ченный ØРаспростр аненный ØДиффузный -тяжелое Øпищевой ØТяжело Øклещевой е Øгрибковой Øпыльцевой и других видов аллергии ØСтадия ремиссии (неполная (подострый период), полная) ØКлиническое выздоровлен ие 12

Стадии развития, периоды и фазы АД Ø Ø Начальная стадия – гиперемия и отечность щек, легкое шелушение, гнейс, «молочный струп» , преходящая эритема кожи щек и ягодиц. Главная особенность – обратимость при условии своевременно начатого лечения! Стадия выраженных изменений (период обострения) l Острая фаза: эритема папулы везикулы эрозии корки шелушение l Хроническая фаза : папулы шелушение экскориация лихенификация Стадия ремиссии l Неполная ремиссия (подострая фаза) l Полная ремиссия Клиническое выздоровление l Отсутствие клинических симптомов в течение 3 -7 лет 13

Младенческая форма (2 -3 мес. – 2 года) l гиперемия, отечность, микровезикулы, экссудация (мокнутие), корки, шелушение, трещины. l Локализация: Лицо, наружная поверхность верхних и нижних конечностей, локтевые и подколенные ямки, запястье, туловище, ягодицы 14

15

16

17

18

19

l l Детская форма (2 -12 лет) Гиперемия (эритема), отечность, лихенификация, папулы, бляшки, эрозии, экскориации, геморрагические корочки, трещины. Кожные покровы сухие, покрыты большим количеством мелкопластинчатых и отрубевидных чешуек. Локализация: Сгибательная поверхность конечностей, передне-боковая поверхность шеи, локтевые и подколенные ямки, тыл кисти. Гиперпигментация век. 20

21

22

23

24

Ø Подростковая форма (1218 лет) l Блестящие лихеноидные папулы, выраженная лихенификация, множество экскориаций и геморрагических корочек. l Локализация: Лицо (периорбикулярная, периоральная области), шея (декольте), локтевые сгибы, запястья, тыльная поверхность кистей. l Сильный зуд, нарушение сна, невротические реакции. l Дермографизм белый, стойкий 25

Распространенность кожного процесса Ø Ограниченный АД l l Ø Распространенный АД l l l Ø локтевые, подколенные сгибы или тыл кисти или лучезапястные суставы или передняя поверхность шеи Зуд умеренный с редкими приступами Более 5% площади кожи Шея, кожа предплечий, лучезапястных суставов, кистей, локтевые, подколенные сгибы + прилегающие участки конечностей, грудь, спина Зуд интенсивный Диффузный АД l l Вся поверхность кожи (за исключением ладоней, носогубного треугольника, в патологический процесс вовлекаются кожа живота, паховые, ягодичные складки) Зуд интенсивный, приводящий к скальпированию кожи 26

Степень тяжести АД При оценке степени тяжести учитываются: Ø Интенсивность кожных высыпаний Ø Распространенность кожного процесса Ø Размеры лимфатических узлов Ø Частота обострений в год Ø Продолжительность ремиссии 27

Легкое течение АД Ø Ограниченный кожный процесс Ø Лимфатические лимфоузлы увеличены до 5 мм Ø Зуд слабый Ø Частота обострений 1 -2 раза в год Ø Продолжительность ремиссий 6 -8 месяцев 28

Среднетяжелое течение АД Ø Множественные очаги поражения на коже с экссудацией или инфильтрацией и лихенификацией, экскориациями и геморрагическими корками Ø Зуд умеренный или сильный Ø Лимфатические узлы увеличены до 1015 мм Ø Частота обострений 3 -4 раза в год Ø Длительность ремиссий 2 -3 месяца 29

Тяжелое обострение АД Ø Диффузное поражение кожи Ø Зуд кожи постоянный, сильный Ø Увеличены лимфатические узлы всех групп до размеров 15 мм и более Ø Частота обострений 5 и более раз в год Ø Ремиссии АД может не быть или она непродолжительная (1 -1, 5 мес. ), неполная 30

Степень тяжести АД (SCORAD = А/5 + 7 В/2 + С) Значения индекса SCORAD могут находиться в диапазоне от 0 до 103 баллов) Ø А - Распространенность кожного процесса l Ø В - Интенсивность клинических проявлений (каждый признак оценивается от 0 до 3 баллов. Интенсивность может быть оценена от 0 до 18 баллов (максимальная интенсивность по всем 6 признакам)) l l l Ø Правило «девятки» . Площадь одной ладони больного = 1% всей поверхности кожи Эритема Отек/папула Экссудация/корки Экскориация Лихенификация Сухость С - Субъективные симптомы (от 0 до 20 баллов) 31

Пример формулировки диагноза Атопический дерматит, младенческая форма, ограниченный, легкое течение, период обострения, с преобладанием пищевой аллергии. Ø Атопический дерматит, детская форма, распространенный, среднетяжелое течение, подострая фаза, с преобладанием пищевой и клещевой аллергии. Ø 32

Сопутствующие проявления при АД Патология органов пищеварения (у – 80 -97%) Ø Патология нервной системы (у 55 -60%) Ø Патология ЛОР-органов (у 50 -60%) Ø Патология дыхательной системы (у 30 -40%) Ø Патология мочевыводящих путей (у 20 -30%) Ø Протозойно-паразитарная инвазия (у 30 -70%) Ø 33

Диагностика АД Включает: Ø Сбор аллергологического анамнеза Ø Физикальное обследование ребенка Ø Специфическая аллергодиагностика Ø Лабораторные исследования 34

Критерии диагностики АД Ø Обязательные: l l Ø Зуд Типичная морфология и локализация кожных высыпаний (у детей – экзематозные высыпания на лице и разгибателях, у взрослых – лихенификация и экскориации на сгибательных поверхностях конечностей) Хроническое рецидивирующее течение Атопия в анамнезе и/или наследственная предрасположенность к атопии Дополнительные: l l l l Ксероз (сухость кожи) Ладонный ихтиоз Реакции немедленного типа при кожном тестировании с аллергенами Локализация на кистях и стопах Хейлит Экзема сосков Восприимчивость к инфекционным поражениям кожи Начало заболевания в раннем детском возрасте Эритродермия Рецидивирующий конъюктивит Складки Денье-Моргана Кератоконус Передние субкапсулярные катаракты Трещины за ушами Высокий уровень Ig. E в 35 сыворотке крови

Дифференциальный диагноз Ø Себорейный дерматит Ø Контактный дерматит Ø Микробная экзема Ø Чесотка Ø Розовый лишай Ø Синдром Вискотта-Олдрича Ø Синдром гипериммуноглобулинемии Е Ø Наследственные нарушения обмена триптофана 36

Основные цели терапии детей с АД Ø Устранение или уменьшение воспалительных изменений на коже и кожного зуда Ø Восстановление структуры и функции кожи Ø Лечение сопутствующих заболеваний 37

Общие направления в терапии больных атопическим дерматитом Ø Диетотерапия Ø Мероприятия по контролю окружающей среды Ø Системная фармакотерапия Ø Наружная терапия Ø Реабилитация Ø Образовательные программы 38

Принципы диетотерапии при атопическом дерматите Индивидуальный подход Ø Исключение продуктов с высоким аллергизирующим потенциалом Ø Максимально длительное сохранение грудного вскармливания (при строгом соблюдении матерью гипоаллергеной диеты) Ø Полноценная замена исключаемого продукта другим, не уступающим по питательной ценности и калорийности Ø 39

Пищевые продукты –причинные факторы пищевой аллергии (по степени аллергизирующей активности) Высокая Средняя Слабая Коровье молоко, рыба, яйцо, куриное мясо, клубника, малина, земляника, черная смородина, ежевика, виноград, ананасы, дыня, хурма, гранаты, цитрусовые, шоколад, кофе, какао, орехи, мед, грибы, горчица, томаты, морковь, свекла, сельдерей, пшеница, рожь Свинина, индейка, кролик, картофель, горох, персики, абрикосы, красная смородина, бананы, перец зеленый, кукуруза, греча, клюква, рис Конина, баранина, (нежирные сорта), кабачки, патиссоны, репа, тыква (светлых тонов), яблоки зеленой и желтой окраски, белая черешня, белая смородина, крыжовник, слива, арбуз, миндаль, зеленый огурец 40

Грудное вскармливание Предупреждает формирование пищевой сенсибилизации благодаря ряду факторов: - иммуноглобулин А, содержащийся в материнском молоке, фиксируясь на слизистой оболочке кишечника, препятствует проникновению в организм ребенка аллергенов - лимфоидные клетки материнского молока способствуют синтезу собственных иммуноглобулинов А 41

Диетотерапия при аллергии к белкам коровьего молока При слабой чувствительности к белкам коровьего молока: Ø лечебно-профилактические смеси с частичным гидролизом белка (Хумана ГА, ХИПП ГА, Нутрилак ГА, Ø кисломолочные смеси (НАН кисломолочный, Лактофидус, ацидофильная смесь «Малютка» ) Ø смесь на основе козьего молока (Нэнни) 42

Диетотерапия при аллергии к белкам коровьего молока (продолжение) При умеренной и высокой чувствительности к белкам коровьего молока: Ø лечебные смеси с полным гидролизом белка (Альфаре, Нутрамиген, Прегестимил, Нутрилон Пепти ТСЦ, Фрисопеп) Ø соевые смеси 43

Из рациона детей с АД исключают: продукты, содержащие пищевые добавки (красители, эмульгаторы, консерванты) Ø бульоны Ø острые, соленые, жареные блюда, копчености, пряности Ø консервированные продукты Ø печень, рыбу, икру, морепродукты, яйца, сыры острые и плавленые Ø мороженое, кетчуп, майонез, грибы, орехи Ø тугоплавкие жиры и маргарин Ø газированные фруктовые напитки, квас, кофе, какао Ø мед, шоколад, карамель, торты, кексы Ø 44

Системная фармакотерапия Ø Антигистаминные препараты. Ø Энтеросорбенты. Ø Препараты, улучшающие или восстанавливающие функции органов пищеварения. Ø Регуляция функционального состояния нервной системы. Ø Мембраностабилизирующие препараты. Ø Витаминотерапия. 45

Системная фармакотерапия. 1 Антигистаминные препараты 1 -го поколения: - Супрастин- с 1 мес. - Фенистил- капли-с 1 мес. - Фенкарол- с 1 года. - Тавегил- с 1 года. - Диазолин- с 2 лет. - Перитол- с 2 лет. 2. Антигистаминные препараты 2 -го поколения: - Зиртек-капли- с 6 мес. ( зиртек- табл. - с 6 лет) - Кларитин- с 2 лет - Эриус- сироп- с 1 года 46

Системная фармакотерапия -Телфаст- с 6 лет -Кестин- с 6 лет 3. Препараты, улучшающие функцию органов пищеварения (ферменты, желчегонные препараты, гепатопротекторы, биопрепараты) 4. Энтеросорбенты (энтеросгель, полифепан, лактофильтрум). 5. Терапия паразитарных инфекций. 6. Витаминотерапия. 47

Наружная терапия Ø Цели: l l l Подавление признаков воспаления кожи и связанных с ним основных симптомов АД в острой (гиперемия, отек, зуд) и хронической (лихенификация, зуд) фазах болезни Устранение сухости кожи Профилактика и устранение вторичного инфицирования пораженных участков кожи 48

Средства для наружной терапии атопического дерматита Ø Противовоспалительные - нестероидные препараты (окись цинка, нафталан, деготь, папаверин, АСД-3 фр. ) - топические глюкокортикостероиды (элоком, адвантан, локоид) - топические иммуносупрессанты (пимекролимус – крем «Элидел» ) 49

Элоком : эффективное лечение атопического дерматита у детей* ® До лечения Элокомом После лечения кремом Элоком ( 1 раз в сутки в течение 5 дней) После лечения мазью Элоком ( 1 раз в сутки в течение 10 дней) *из личного архива чл. -корр. РАЕН, зав. каф. кожных и венерических болезней РГМУ д. м. н. , проф. Короткого Н. Г. 50

Абсолютные противопоказания к применению наружных ГКС Ø Туберкулезные или сифилитические процессы в области нанесения препарата. Ø Вирусные заболевания (простой герпес, ветряная оспа, опоясывающий лишай) Ø Кожные реакции на вакцинацию в области нанесения препарата Ø Повышенная чувствительность к компонентам препарата 51

Местные побочные эффекты фторсодержащих ГКС Ø Атрофия эпидермиса и дермы Ø Телеангиэктазии Ø Гипопигментация Ø Гипертрихоз Ø Присоединение вторичной инфекции 52

Средства наружной терапии атопического дерматита (продолжение) Ø Средства, улучшающие микроциркуляцию в очагах поражения (гепариновая мазь, гепароид, актовегин, солкосерил) Ø Увлажняющие, смягчающие средства (бепантен, Д-пантенол, крем F-99, крем с витамином Е, Локобейз - липокрем, драполен, папавериновая мазь) 53