Атопический дерматит Атопия это

Атопический дерматит

• Атопия – это склонность, обычно генетическая, к развитию Ig. Eзависимого ответа на воздействие аллергенов окружающей среды.

• Атопический дерматит – хроническое аллергическое рецидивирующее воспаление кожи, дебютирующее в основном у детей раннего возраста, сопровождающееся развитием гиперчувствительности к аллергенам, возрастными морфофункциональными изменениями кожи и зудом.

Союз педиатров России • Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра Согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России.

Факторы риска развития • Эндогенные факторы • Экзогенные факторы

Эндогенные факторы • наследственность • атопия • гиперреактивность кожи

Экзогенные факторы • Причинные факторы (триггеры) • Факторы, усугубляющие действие триггеров

Триггеры • Аллергенные • неаллергенные

Аллергенные • • пищевые бытовые пыльцевые эпидермальные грибковые бактериальные вакцинальные

Неаллергенные • • • психоэмоциональные нагрузки изменение метеоситуации табачный дым пищевые добавки химические вещества

Факторы, усугубляющие действие триггеров • • климатогеографические нарушения характера питания нарушение правил ухода за кожей бытовые условия вакцинация психологический стресс ОВИ

Реакции аллергического воспаления при АД • Проникновение АГ • Презентация антигена макрофагами на молекуле главного комплекса гистосовместимости II класса • Усиление процесса дифференцировки Tho в Th 2

Реакции аллергического воспаления при АД • Повышение активности Th 2 ЛФ --высокие уровни ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10, ИЛ 13 и снижение продукции гамма –ИФTh 1 • ИЛ-4 • подавляет продукцию гамма-ИФ • способствует повышенному синтезу Ig. Е • стимулирует экспрессию сосудистых молекул адгезии-1 (развитие клеточной инфильтрации в позднюю фазу атопической реакции).

Реакции аллергического воспаления при АД • ИЛ -5 стимулирует дифференцировку и эндотелиальную адгезию эозинофилов. • Островоспалительные изменения в коже сопровождаются повышением продукции ИЛ – 4, а хроническое течение АД сопровождается увеличением синтеза ИЛ-5 и эозинофильной инфильтрацией.

Th 2 посредством синтезируемых цитокинов - стимулируют В-клеточную продукцию Ig. Е - индуцируют активность и пролиферацию эозинофилов - увеличивают экспрессию антигенов гистосовместимости II класса - служат фактором роста тучных клеток.

Особенностью Ig. Е является избирательная способность фиксироваться с помощью высокоаффинного рецептора на мембране тучных клеток.

• Активация ТК с последующим высвобождением медиаторов аллергии (гистамина, триптазы, лейкотриенов, простогландинов и фактора активации тромбоцитов) • отек • повышение сосудистой проницаемости • гиперсекреция слизистых желез • сокращение гладкой мускулатуры • раздражение перифирических нервных окончаний • стимуляция миграции эозинофилов и Th 2 клеток в покровные ткани

Что необходимо для постановки диагноза АД • Зуд • Характерная локализация поражения кожи • Наличие у ближайших родственников атопического заболевания • Распространенная сухость кожи • Появление дерматита в возрасте до 2 -х лет (должно быть не менее 4 признаков)

Диф. диагноз • Простой герпес • Кандидоз кожи (крупные складки, четкие фестончатообразные края с подрытым венчиком отслаивающегося эпидермиса, мацерация) • Простой контактный дерматит (опрелости, пеленочный дерматит) • Чесотка • Себорейный дерматит • Токсико-аллергический дерматит (токсидермия) – после прекращения действия препарата проявления стихают. • Микробная экзема

Рабочая классификация атопического дерматита у детей • Стадии развития, периоды и фазы болезни • Клинические формы • Распространенность • Тяжесть течения • Клинико-этиологические варианты

Стадии развития, периоды и фазы болезни • Начальная стадия • Стадия выраженных изменений (период обострения) острая фаза хроническая фаза • стадия ремиссии неполная (подострый период) полная • Клиническое выздоровление

Клинические формы • Младенческая ( до 3 лет) • Детская ( 3 -12 лет) • Подростковая (12 -18 лет)

Младенческая форма • • Гиперемия и отечность кожи Микровезикулы, мокнутие Корки, шелушение, трещины Локализация ◦лицо, кроме носогубного треугольника ◦ наружная поверхность верхних и нижних конечностей ◦ ягодицы Поражен преимущественно эпидермис

Детская форма • • • Гиперемия и отек кожи Лихенификация, сухость Папулы, бляшки, эрозии, трещины Экскориации, корочки Преимущественная локализация ◦сгибательные пов-ти конечностей ◦тыл кисти, шея, веки • Страдает преимущественно дерма

Подростковая форма • • Выраженная лихенификация, зуд Множественные экскориации Крупные лихеноидные папулы Преимущественная локализация ◦Периорбитальная и периоральная ◦Запястья, локтевые сгибы, кисти ◦Декольте • Страдает преимущественно дерма

Острая фаза Эритема папула везикулы эрозии корки шелушение

Хроническая фаза Папулы Шелушение Экскориации Лихенификация

Оценка степени тяжести • Предложено несколько шкал оценки, включающих: выраженность морфологических симптомов дерматита, площадь поражения интенсивность зуда Наиболее известны SCORAD, EASI. Для практики – легкое, средней тяжести, тяжелое течение.

Диагностика • Аллергологическое обследование • Общеклиническое обследование

Диагностика • • Клинические проявления Сбор анамнеза Сывороточный Ig. E Определение специфических Ig. E антител к конкретным аллергенам • Кожное тестирование аллергенами • Провокационные тесты с аллергенами

Анамнез • Выявление провоцирующих факторов От нескольких минут до 4 часов от приема пищевого продукта. Реакция на продукты сходные по антигенной структуре (куриное яйцо – куриное мясо, коровье молоко-говядина -ферментные препараты, яблоки – черешня, персики – пыльца деревьев)

Общий Ig. E и эозинофилы • Как правило повышены, но не являются необходимым условием для диагноза

Кожные тесты • Прик -тесты • Скарификационные • Аппликационные Положительные результаты кожного тестирования свидетельствуют только о наличии сенсибилизации к пищевому продукту

Противопоказания к кожному тестированию • • • Ранний детский возраст Обострение АД Острые интеркуррентные инфекции Хронические болезни в стадии декомпенсации Наличие в анамнезе указания на острую реакцию к определенному аллергену • Наличие дермографической крапивницы • Прием накануне антигистаминных препаратов

Провокационные тесты • Элиминационно-провокационный тест Элиминационная диета на 7 -14 дней. Подозреваемые продукты вводят один раз в 2 -5 дней

Общеклиническое обследование • Сопутствующие заболевания разных органов и систем выявляются в среднем у 80% детей c атопическим дерматитом

Лечение • Диета • Устранение причинных факторов, вызывающих обострение (аллергенных и неаллергенных триггеров) • Лечебно-косметический уход за кожей • Наружная противовоспалительная терапия • Фармакологические препараты системного действия

Диета • Смесь на основе козьего молока «Ненни» • Соевые смеси – Алсой, Нутрилак-соя, Семилак-изомил, Фрисосой, Хайнц – соевая смесь • Высокий гидролиз – Альфаре, Пептиюниор, Прегестимил, Нутрамиген • Частичный гидролиз –Хумана ГА 1, Хумана ГА 2, Аптамил ГА, Фрисопеп – содержит небольшое количество альфа – лактоглобулина, но и низколактозная. • На основе аминокислот – Neocate, Tolerex, Vivonex

Диета • Грудное вскармливание, диета матери -искл. рыба, цитрусовые, орехи, мед, шоколад, малина, земляника, лук, чеснок, редис, мясные бульоны, приправы. • Кисломолочные смеси • Аллергические реакции на глютен – 22 -25% (пшеница, рожь, овес). Безглютеновые каши (Хайнц, Хумана, Бич-Нат) • Искл. Продукты с высоким сенсибилизирующим потенциалом

Диета • До 1 года искл. Цельное коровье молоко, до 1, 5 - куриные яйца, рыбу, морепродукты, до 3 -х лет – орехи • Прикорм – с 6 месяцев.

Местная терапия должна: • Уменьшать / устранять зуд • Купировать воспалительные реакции • Предупреждать/ликвидировать вторичное инфицирование • Увлажнять /смягчать кожу • Восстанавливать защитные свойства кожи

Уход за кожей. Одежда из хлопчатобумажных тканей • Купание, очистка кожи: Атодерм ( «Биодерма» ), Липикар ( «Ля-Рош-Позе» ), Мыло с колдкремом ( «Авен» ), Эмолиум, Мустелла

Увлажняющие и смягчающие средства • Не должны содержать алкоголь, минеральных масел, вазелина, ланолина. • Наносятся сразу после купания • Кремы: Атодерм, Липикар, Липидиоз, Нутриложи, Топикрем, Мустела, Эмолиум, Бепантен, крем п/бритья с вит. F

Гидратация кожи • • Влажность в помещении 60% Купать ежедневно В воде 35 -360 Без хлора

Препараты системного действия • Антигистаминные 1 -го поколения: фенкарол, супрастин, тавегил, диазолин, фенистил 2 -го поколения ( некоторые - с 2 -хлет): зиртек, кларитин, телфаст, ксизал • Стабилизаторы мембран тучной клетки: Кетотифен • Системные глюкокортикостероиды

• • Наружные противовоспалительные средства (ГКС) Активизируют гистаминазу Снижают чувствительность нервных окончаний к гистамину Уменьшают синтез медиаторов аллергического воспаления Снижают проницаемость сосудистой стенки и выраженность отека

Принципы назначения топических стероидов при АТ

ГКС • Нефторированные: адвантан, элоком, локоид • Содержащие антибиотики: целестодерм-В с гарамицином, фуцидин Г • Содержащие антисептики: сибикорт, дермозолон • Содержащие противогрибковые средства: микозолон, кандид Б • Содержащие противомикробные и противогрибковые средства: тридерм, пимафукорт, нистаформ

• Местное лечение также может включать кератопластические мази и кремы с ихтиолом, нафталаном, дегтем, серой, висмутом, дерматолом с добавлением анестезина, ментола. При присоединении гнойной инфекции также применяют мази с линкомицином, гентамицином, фузидин-натрий в димексиде.

Дополнительная терапия • Цитостатики(элидел) – подавляет Т-клеточный иммунный ответ • Кромогликат натрия –(налкром)-стабилизатор мембран тучных клеток – при поливалентной пищевой аллергии курсом не менее 1 мес. Перестал завозиться в Россию. • Плазмаферез -при тяжелом, массивном поражении кожи • Коррекция сопутствующих нарушений ЖКТ Сорбенты, ферменты, биопрепараты, антибиотики(при массивном вторичном инфицировании кожи или росте патогенной флоры в кишечнике), бактериофаги