Атопический дерматит 1 АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ — аллергическое

Атопический дерматит 1

АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ - аллергическое заболевание кожи, возникающее, как правило в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью к атопическим заболеваниям, имеющее хроническое рецидивирующее течение, возрастные особенности локализации и морфологии воспаления, характеризующееся кожным зудом и обусловленное гиперчувствительностью как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям 2

Распространенность Атопического дерматита § § § Аллергические заболевания у детей по распространенности занимают первое место среди всех неинфекционных заболеваний детского возраста Распространенность атопического дерматита среди детей экономически развитых стран ~ 10 -30% Доля атопического дерматита в структуре аллергических заболеваний ~ 50 -75% 3

ВОЗРАСТ НАЧАЛА ЗАБОЛЕВАНИЯ 4

У кого развивается атопический дерматит? l Атопический дерматит развивается у лиц с генетической предрасположенностью к атопии под действием факторов внешней и внутренней среды 5

Роль наследственности ЗД 10 -20% АЗ ЗД ЗД 50% АЗ АЗ 60 -80% АЗ АЗ АЗ предрасположенность к атопии контролируется 20 генами АЗ – атопические заболевания ЗД - здоровые 6

АЛЛЕРГЕНЫ – ПРИЧИННЫЕ ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА § Пищевые § Бытовые § Пыльцевые § Эпидермальные § Грибковые § Бактериальные § Вакцинальные 7

СЕНСИБИЛИЗАЦИЯ ПРИ АТОПИЧЕСКОМ ДЕРМАТИТЕ (в зависимости от возраста) 8

НЕИММУННЫЕ ПРИЧИННЫЕ ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА • Эмоциональный стресс • Местные раздражители (меховые или синтетические вещи, лосьоны и дезодоранты, мыло и др. ) • Инфекция • Погодные и сезонные факторы • Нарушения правил режима и ухода за кожей 9

ФАКТОРЫ, УСУГУБЛЯЮЩИЕ ДЕЙСТВИЕ ТРИГГЕРОВ • Климато-географические • Нарушения характера питания в семье • Нарушение правил вакцинопрофилактики • Экология • Бытовые факторы (высокая температура, низкая влажность, пассивное курение, бесконтрольное использование СМС и др. ) 10

Наиболее частые причины развития АД у детей 79 -89% - аллергия на белки коровьего молока – чаще встречается при переводе ребенка на смешанное или искусственное вскармливание – отмечается у 10 -15% детей, находящихся на естественном вскармливании (что объясняется внутриутробной сенсибилизацией плода в результате чрезмерного употребления матерью коровьего молока и молочных продуктов в период беременности и лактации) Аллергия к белкам сои 22 -25% - аллергия на белок (глютен) злаковых продуктов 11

Пищевые продукты – причинные факторы пищевой аллергии Высокая Средняя Слабая Коровье молоко, рыба, яйцо, куриное мясо, клубника, малина, земляника, черная смородина, ежевика, виноград, ананасы, дыня, хурма, гранаты, цитрусовые, шоколад, кофе, какао, орехи, мед, грибы, горчица, томаты, морковь, свекла, сельдерей, пшеница, рожь Свинина, индейка, кролик, картофель, горох, персики, абрикосы, красная смородина, бананы, перец зеленый, кукуруза, греча, клюква, рис Конина, баранина, (нежирные сорта), кабачки, патиссоны, репа, тыква (светлых тонов), яблоки зеленой и желтой окраски, белая черешня, белая смородина, крыжовник, слива, арбуз, миндаль, зеленый огурец 12

Ключевые положения Патогенез АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА является многокомпонентным, однако главную роль играют иммунные нарушения Ведущий иммунопатологический механизм развития атопического дерматита состоит в двухфазном изменении соотношений Th 1Th 2 лимфоцитов. В острую фазу происходит активация Th 2 -клеток, приводящая к высокой продукции Ig. Eантител. Хроническая фаза болезни характеризуется преобладанием Th 1 -лимфоцитов В роли иммунного пускового механизма при атопическом дерматите выступает взаимодействие аллергенов с Ig. Eантителами (реагинами) на поверхности тучных клеток и базофилов 13

14

15

АТОПИЧЕСКИЙ МАРШ Кожная сенсибилизация может вызывать системный аллергический ответ, включающий верхние и нижние дыхательные пути. Кожная сенсибилизация предшествует сенсибилизации дыхательных путей При интактной коже сенсибилизация с антигеном клеща домашней пыли приводит к активации 0, 01% Т-лимфоцитов При нарушенном кожном барьере сенсибилизация с антигеном клеща домашней пыли приводит к активации 20% Т-лимфоцитов 16

17

«Атопический марш» БА АД АД – атопический дерматит АР – аллергический ринит БА – бронхиальная астма АР 0 1 2 6 12 14 Возраст (годы) Пищевая аллергия (у 91% больных к 1 или 2 продуктам: белок куриного яйца, молоко, рыба, орехи, злаки (пшеница, ячмень, рис, греча), редко свинина, говядина Пыльцевая аллергия Бытовая аллергия (клещи домашней пыли, грибки, аллергены животных) Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра. Согласительный документ ассоциации детских аллергологов и иммунологов России. Москва, 2006 18

Типичная клиническая картина Субъективные признаки: Зуд кожных покровов Признаки острого воспаления: Стойкая гиперемия или преходящая эритема, папулезновезикулярные высыпания, экссудация Признаки хронического воспаления: Сухость кожи, шелушение, экскориация, лихенификация Локализация: Симптомы носят распространенный или ограниченный характер 19

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА • зуд • хроническое рецидивирующее течение • возрастные изменения характерных поражений кожи • наличие атопических заболеваний у пациента или его родственников § начало в раннем возрасте § сезонность обострений (ухудшение в холодное время года и улучшение летом § обострение процесса под влиянием провоцирующих факторов (аллергены, ирританты, пищевые продукты, эмоциональный стресс; § сухость кожи § белый дермографизм § склонность к кожным инфекция § хейлит § симптом Dennie–Morgan (дополнительная складка нижнего века) § гиперпигментация кожи периорбитальной области § повышение содержания общего и специфических Ig. E в сыворотке § эозинофилия периферической крови 20

Атопический дерматит – зудо-расчесочный цикл Атопический дерматит Инфекция Зуд кожи Невротические расстройства Расчесы, нарушение целостности кожи 1. Атопический дерматит. Новые подходы к профилактике и наружной терапии. Рекомендации для практикующих врачей. Издание 3 -е/Под редакцией Ю. В. Сергеева-М. Ж МДВ, 2006. -96 с. 2. Атопический дерматит: рекомендации для практикующих врачей. Российский национальный согласительный документ по атопическому дерматиту. Под редакцией Р. М. Хаитова и А. А. Кубановой. М. , Фармарус Принт, 2002, 192 с. Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра. Согласительный документ ассоциации детских аллергологов и иммунологов России. Москва, 2006 21

Классификация АД ВЫДЕЛЯЮТ • Клинические формы (в зависимости от возраста) • Распространенность • Тяжесть течения • Стадии развития, периоды и фазы болезни • Клинико-этиологические варианты 22

Младенческая форма (дети в возрасте от 2 -3 мес. до 2 лет) Преобладает экссудативная форма заболевания, воспаление носит острый или подострый характер и протекает с проявлениями гиперемии, отечности, мокнутия и образования корок Локализация на щеках, лбу, волосистой части головы, разгибательных поверхностях конечностей Дермографизм красный или смешанный 23

АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ У РЕБЕНКА 10 МЕС 24

Фото из руководства для врачей “Атопический дерматит у детей” под редакцией проф. Н. Г. Короткого 2003 г. 25

Детская форма (дети в возрасте от 2 до 12 лет) Гиперемия (застойная) и отек кожи Появление инфильтрации и лихенификации Характерны сухость шелушение кожи, экскориации, трещины Белый дермографизм Гипер- или гипопигментация Складки Денье-Моргана 26

Фото из руководства для врачей “Атопический дерматит у детей” под редакцией проф. Н. Г. Короткого 2003 г. 27

Подростковая и взрослая форма (больные в возрасте от 13 лет и старше) Преобладают инфильтрация с лихенизацией Локализация на лице (периорбикулярная и периоральная области), шее (в виде декольте), локтевых сгибах, вокруг запястий, на тыльной поверхности кистей Стойкий белый дермографизм 28

АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ У ПОДРОСТКА 15 ЛЕТ 29

30

СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ Стадия обострения: • Выраженные клинические проявления • Умеренные клинические проявления Стадия ремиссии: • Неполная (имеются небольшие очаги поражения в виде инфильтрации, лихенификации, сухости кожи) • Полная (отсутствие признаков заболевания) 31

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ КОЖНОГО ПРОЦЕССА Ограниченный (локализованный): Локтевые и/или подколенные складки, кожа кистей или кожа шеи и/или лица. Площадь поражения не превышает 10% кожного покрова Распространенный процесс частично поражена кожа груди, спины, шеи, помимо локтевых и подколенных складок вовлекаются в процесс другие участки кожи конечностей (плечи, предплечья, голени, бедра). Площадь поражения составляет от 10 до 50% кожного покрова При диффузном характере поражения в патологический процесс вовлекается более 50% кожного покрова 32

СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ ПРОЦЕССА Легкое течение - ограниченно-локализованные проявления кожного процесса, - незначительный кожный зуд, - редкие обострения (реже 1– 2 раз в год) продолжительность до 1 мес. - отмечается хороший эффект от проводимой терапии Среднетяжелое течение -распространенный характер поражения. - число обострений – до 3– 4 в год, увеличивается их длительность, - процесс приобретает упорное, торпидное течение с невыраженным эффектом от проводимой терапии Тяжелое течение - выраженный зуд, нередко с нарушением сна - кожный процесс носит распространенный или диффузный характер - длительные обострения, плохой эффект от проводимой терапии 33

СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ ПРОЦЕССА Шкала SCORAD предусматривает оценку в баллах SCORAD шести объективных симптомов: - эритема, отек/папулезные элементы - корки/мокнутие, экскориации, - лихенификация/шелушение, сухость кожи При оценке площади поражения кожного покрова следует пользоваться "правилом девятки", в котором за единицу принята площадь поверхности ладони больного, которая эквивалентна 1% всей поверхности кожи. Оценка субъективных симптомов (ощущение зуда, нарушение сна) производится у детей старше 7 лет и взрослых 34

Клинико-этиологические варианты АД (I) l Пищевой – Связь обострения с приемом определенных пищевых продуктов; раннее начало при переходе на искусственное или смешанное вскармливание – Положительная клиническая динамика при назначении элиминационной диеты – Выявление сенсибилизации к пищевым аллергенам (положительные кожные пробы к пищевым аллергенам, высокое содержание аллерген-специфических Ig. E-антител в сыворотке крови) 35

Клинико-этиологические варианты АД (II) l Клещевой – Обострения: l l l Круглогодично, непрерывно-рецидивирующее течение При контакте с домашней пылью Усиление зуда кожных покровов в ночное время суток – Неэффективность элиминационной диеты. Положительный эффект при смене места жительства – Выявление сенсибилизации к аллергенам домашней пыли и комплексному аллергену домашней пыли (положительные кожные пробы, высокое содержание аллерген-специфических Ig. E-антител в сыворотке крови) 36

Клинико-этиологические варианты АД (III) l Грибковый – Обострения: l l l При приеме продуктов, содержащих грибы (кефир, квас, сдобное тесто и др. ) В сырых помещениях, в сырую погоду, в осенне-зимнее время) При назначении антибиотиков, особенно пенициллинового ряда – эффективность целенаправленных элиминационных мероприятий и диеты – Выявление сенсибилизации к грибковым аллергенам (положительные кожные пробы, высокое содержание аллерген-специфических Ig. E-антител в сыворотке крови) 37

Пример формулировки диагноза (у ребенка … месяцев) : v Атопический дерматит (младенческая форма), стадия выраженных изменений (обострение) ограниченный, легкое течение, с преобладанием пищевой аллергии 38

Осложненные формы атопического дерматита (I) Присоединение вторичной бактериальной инфекции – наиболее частое осложнение АД. Оно протекает в виде стрепто- и/или стафилодермии с характерными кожными проявлениями на фоне обострения АД. Пиококковые осложнения проявляются в виде различных форм пиодермии: - остиофолликулитов, - стрептококковой фликтены, - реже фурункулов или эктимы. 39

АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ У РЕБЕНКА 7 МЕС. , ИНФИЦИРОВАНИЕ 40

Осложненные формы атопического дерматита (II) Разнообразная грибковая инфекция (дерматофиты, дрожжеподобные, плесневые и другие виды грибов) § приводит к более продолжительному течению обострений § отсутствию улучшения или даже ухудшению в теплое время года § течение заболевания приобретает персистирующий характер клиническая картина АД может меняться: § появляются очаги с довольно четкими фестончатыми, несколько приподнятыми очертаниями, § часто рецидивируют заеды, хейлит, § отмечаются поражения заушных, паховых складок, ногтевого ложа, гениталий 41

Осложненные формы атопического дерматита (III) Присоединение герпетической вирусной инфекции может привести к редкому, но тяжелому осложнению – генерализованной герпетической экземе Капоши с возможным (при отсутствии адекватной терапии) летальным исходом Заболевание характеризуется § распространенными высыпаниями, § сильным зудом, § повышением температуры тела до высоких цифр, § присоединением пиококковой инфекции, § поражением ЦНС, глаз, § развитием сепсиса 42

Оценка аллергологического статуса l l Кожные пробы, проводимые вне обострения кожного процесса (метод скарификации или prick тест) Лабораторные методы диагностики (PRIST, RAST, IFA, MAST, GAST) – при обострении кожного процесса Провокационные тесты у детей проводятся только аллергологами по специальным показаниям Элиминационно-провокационная диета 43

Дифференциальный диагноз 1. Себорейный дерматит 2. Пеленочный дерматит 3. Аллергический контактный дерматит 4. Чесотка 5. Детская почесуха 6. Ихтиоз обыкновенный 7. Псориаз 8. Кольцевидный окаймленный лишай Видаля 9. Микробная экзема 10. Розовый лишай 11. Дерматофитии 12. Герпетиформный дерматит Дюринга 44

ЦЕЛЬЮ ЛЕЧЕНИЯ является длительный контроль заболевания, а не только усиленное лечение при обострениях 45

Общие направления в терапии больных атопическим дерматитом Элиминация причинно-значимых аллергенов (диетотерапия) l Мероприятия по контролю окружающей среды l Системная фармакотерапия l Наружная терапия l Реабилитация l 46

Диетотерапия l Исключение причинно-значимых пищевых аллергенов из рациона ребенка раннего возраста может существенно улучшить его состояние, прогноз и исход заболевания l Своевременно и адекватно назначенная диетотерапия при начальных проявлениях АД в большинстве случаев способствует ремиссии заболевания или даже клиническому выздоровлению 47

Элиминационная диета l Для детей любого возраста элиминационная диета строится на основе достоверно доказанной роли того или иного пищевого продукта в развитии обострений АД. Абсолютным критерием является положительный результат специального аллергологического обследования и убедительные свидетельства анамнеза о провоцирующей роли данного продукта в обострении заболевания 48

Длительность исключения аллергенного продукта l Определяется индивидуально и должна составлять не менее 6 -12 месяцев. По истечении этого срока проводится аллергологическое обследование, позволяющее определить возможность его включения в рацион 49

Контроль за окружающей средой (1) (при связи развития АД с воздействием домашней пыли) l Использование закрытых матрасов и подушек в плотных пластиковых конвертах на молнии. Регулярное кипячение белья, использование синтетических наполнителей. Смена белья 2 раза в неделю. Использование специального постельного белья, защищающего от воздействия от пылевых и клещевых аллергенов 50

Контроль за окружающей средой (2) (при связи развития АД с воздействием домашней пыли) Снизить количество мягкой мебели и ковров в квартире. l Регулярная уборка квартиры с использованием пылесосов с увлажнением (в отсутствии ребенка) l Оптимальный уровень влажности - 40% l Устранить телевизор, компьютер из детской комнаты l 51

Контроль за окружающей средой (3) (при гиперчувствительности к плесневым грибам) При использовании ванной насухо вытирать все влажные поверхности l На кухне пользоваться вытяжкой над плитой l Сушить одежду только в проветриваемых помещениях вне жилой комнаты l 52

Контроль за окружающей средой (4) (при эпидермальной аллергии) Не пользоваться одеждой из меха и шерсти животных l Исключить посещение больным зоопарка, цирка, домов, где находятся животные l Удалить животных из квартиры l 53

Контроль за окружающей средой (5) (при аллергии к пыльце растений) В период пыления аллергенных растений - герметизировать окна, ограничить прогулки в ветреную и солнечную погоду, особенно в зеленой зоне города или сельской местности l С осторожностью использовать растительные косметические средства (мыла, шампуни, кремы) l Не проводить лечение фитопрепаратами l 54

Фармакологические препараты системного (общего) действия, используемые в терапии АД При выборе медикаментозного средства системного действия учитывается возраст больного, период болезни, наличие сопутствующих заболеваний l Полифакторный патогенез АД не является основанием для одновременного применения многих лекарственных средств и немедикаментозных методов лечения, приводящих к неоправданной полипрогмазии l 55

Положения, определяющие выбор антигистаминного препарата l В связи с наличием седативного эффекта антигистаминные препараты 1 -го поколения нецелесообразно назначать детям школьного возраста l Антигистаминные препараты 1 -го поколения предпочтительнее применять в период выраженного кожного зуда l При планируемом длительном лечебном или профилактическом применении блокаторов Н 1 рецепторов рациональнее выбрать какой-либо из антигистаминных препаратов 2 -го поколения, но не применять их у детей до 2 -х лет 56

57

Мембраностабилизирующие препараты l Кетотифен (Терапевтический эффект начинает l Налкром (Назначают в острый и подострый периоды проявляться через 2 -4 недели. Длительность минимального курса составляет 3 -4 мес. ) АД в комбинации с антигистаминными средствами. Продолжительность курса терапии составляет в среднем от 1, 5 до 6 месяцев) l Детям от 1 года до 3 лет в дозе 100 мг (1 капсула) 3 -4 раза в день за 30 -40 минут до еды l Детям от 4 до 6 лет - по 100 мг (1 капсула) 4 раза в день l Детям от 7 до 14 лет - по 200 мг (2 капсулы) 4 раза в день 58

Наружная терапия является неотъемлемой частью комплексного лечения АД, занимая в ней ведущее значение 59

Наружная терапия l Цели: – Подавление признаков воспаления кожи и связанных с ним основных симптомов АД в острой (гиперемия, отек, зуд) и хронической (лихенификация, зуд) фазах болезни – Устранение сухости кожи – Профилактика и устранение вторичного инфицирования пораженных участков кожи – Восстановление поврежденного эпителия – Улучшение барьерных функций кожи 60

61

Уход за кожей больных атопическим дерматитом определить и исключить раздражающие агенты, которые могут вызывать и поддерживать зуд К ним относятся различные виды физических, химических и биологических раздражающих факторов, в том числе • моющие средства, • химические препараты, • грубая одежда, • крайние значения температуры и влажности 62

Уход за кожей больных атопическим дерматитом Ø Больным необходимо рекомендовать ежедневный прием душа или ванны водой комфортной температуры (не холодной и не горячей). Ø Должно быть ограничено использование мыла, наружных средств, содержащих компоненты, растворяющие жир, различных детергентов, ароматических добавок. Ø Сразу после водных процедур на кожу следует наносить питательные, увлажняющие средства (Липикар, Атодерм, Экзомега, Трикзера, Топикрем), при необходимости – лечебные препараты 63

ТОПИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ ПОДАВЛЯЮТ 3 ОСНОВНЫХ КОМПОНЕНТА РАЗВИТИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ: 1) ВЫСВОБОЖДЕНИЕ МЕДИАТОРОВ, 2) МИГРАЦИЮ КЛЕТОК В ЗОНУ ПОРАЖЕНИЯ, 3) ПРОЛИФЕРАЦИЮ КЛЕТОК В ЗОНЕ ПОРАЖЕНИЯ 64

Топические глюкокортикостероиды 1. Нефторированные • Гидрокортизона ацетат • Гидрокортизона 17 бутират • Преднизолон • Производные преднизолона: мометазона фуроат, мазипредон, метилпреднизолона ацепонат 2. Фторированные • Дексаметазон • Бетаметазон • Флуоцинолона ацетони • Флутиказон • Триамцинолон • Клобетазол 65

Классификация активности топических глюкокортикостероидов Высокая Очень высокая Клобетазол Слабая Умеренная Гидрокортизон Триамцинолон Мометазона фуроат Преднизолон Алклометазон Гидрокортизона 17 бутират Дексаметазон Бетаметазон Мазипредон Флутиказон Флуоцинолона ацетонид Метилпреднизолона ацепонат 66

ТОПИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ С 6 месяцев - гидрокортизона бутират (Локоид) С 6 месяцев - метилпреднизолона ацепонат- (Адвантан) С 2 лет - мометазона фуроат – (Элоком) 67

Топическиекомбинированные КС 1. Препараты, содержащие КС и антибиотики Бетаметазон + гентамицин Флуоцинолон + неомицин Гидрокортизон + окситетрациклин Триамцинолон + тетрациклин Целестодерм-В с гармицином Флуцинар N Гиоксизон Оксикорт Полькортолон 2. Препараты, содержащие КС и антисептики Гидрокортизон + хлоргексидин Флуметазон + клиохинол Сибкорт Лоринден С 68

3. Препараты, содержащие КС и противогрибковые средства Мазипредон + миконазол Дифлукортолон + изоконазол Микозолон Травокорт 4. Препараты, содержащие КС, противомикробные и противогрибковые средства Бетаметазон + гентамицин + Тридерм клотримазол Гидрокортизон + неомицин + Пимафукорт натамицин 5. Препараты, содержащие КС и салициловую килсоту Бетаметазон + салициловая кислота Дипросалик Белосалик 69

Топические глюкокортикостероиды. Выбор лекарственной формы. Эмульсия, лосьон, гель (подсушивающий эффект; волосистая часть головы) Острая фаза Эритема, отек, везикулы, выраженный зуд Крем Подострая фаза Мазь Хроническая фаза Вскрытие везикул, экксудация, корки, шелушение Шелушение, трещины, утолщение, лихенификация, дисхромия Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра. Согласительный документ ассоциации детских аллергологов и иммунологов России. Москва, 2006 70

Ступенчатая терапия АД EAACI/AAAAI/PRACLALL consensus Report Тяжелый АД, не поддающийся лечению Интенсивность Умеренные и выраженные симптомы АД Ранние симптомы АД: легкие или умеренные Только сухость кожи (кожа очистилась) Системные иммуносупрессоры, Фототерапия Ступень III Ступень I 1. Топические ГКС умеренной и высокой активности и при стабилизации (уменьшении активности) - ингибиторы кальциневрина Топические ГКС низкой и средней активности и/или 2 линия - ингибиторы кальциневрина Базовая терапия: увлажняющие, смягчающие средства, элиминация триггеров Akdis CA et al. Review article Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: Europen Academy of Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/PRACTALL Consensus Report. Allergy 2006: 61: 969 -987 71

Практические рекомендации по применению современных ГКС для местного лечения (I) 90% симптомов АД удается контролировать с помощью увлажняющих средств, ванн и местных ГКС Местные ГКС добавляют к увлажняющим средствам в случае неэффективности последних (для купирования воспалительных явлений и зуда) Современные местные стероиды могут назначаться 1 раз в сутки, детям - лучше утром, на поверхность кожи не более 20%, избегать применения окклюзионных повязок Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра. Согласительный документ ассоциации детских аллергологов и иммунологов России. Москва, 2006, American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. Disease Management of Atopic Dermatitis. Ann. Allergy, Asthma, Immunol, 1997. Sep: 79 (30: 197 -211 72

Практические рекомендации по применению современных ГКС для местного лечения (II) Большинство пациентов начинают лечение ГКС средней силы n Слабые ГКС следует использовать только для поддерживающей терапии больных легким АД n Не следует применять фторированные ГКС у детей, а также у пациентов всех возрастов на кожу лица, половых органов и складки кожи n Современные нефторированные ТГКС низкой/умеренной активности можно наносить на любые участки тела Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра. Согласительный документ ассоциации детских аллергологов и иммунологов России. Москва, 2006, American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. Disease Management of Atopic Dermatitis. Ann. Allergy, Asthma, Immunol, 1997. Sep: 79 (30: 197 -211 73

Практические рекомендации по применению современных ГКС для местного лечения (III) n При стабилизации процесса переходят на интермиттирующий метод лечения ТГКС (например, Элоком - 2 раза в неделю) или при незначительных клинических проявлениях – на ингибиторы кальциневрина (Элидел), как 2 линию терапии n Местные ГКС назначаются до наступления ремиссии и исчезновения зуда n Отказываясь от ТГКС при тяжелом/среднетяжелом АД Вы отдаляете наступление ремиссии 74

Количество наружного стероида, достаточное для купирования обострения Лицо + шея, голова, кисти – по 30 г Верхние конечности – 30 -60 г Нижние конечности – 100 г Туловище – 100 г 75

Еженедельное безопасное* количество ТГКС Продолжительность Умеренные Сильные Очень сильные < 2 мес 100 г 50 г 30 г 2 -6 мес 50 г 30 г 15 г 6 -12 мес 25 г 15 г 7, 5 г *В отношении системного эффекта Coulson, 1996 76

Стероидофобия - последствия § § § Упускается время для начала эффективной терапии и болезнь прогрессирует Усугубляются страдания пациента Назначается большое количество системных препаратов – полипрагмазия с повышением риска побочных эффектов и лекарственной аллергии* Практика « разведения» топических глюкокортикостероидов различными кремами не оправдана, так как может иметь непредсказуемый эффект, в т. ч. отрицательный, что может дискредитировать высокоэффективные наружные средства Происходит подмена понятий ( «негормональный препарат – не значит безопасный» )* Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра. 77 Согласительный документ ассоциации детских аллергологов и иммунологов России. Москва, 2006, *Н. П. Торопова, д. м. н. , проф. , заслуженный врач России.

Недостатки традиционной местной терапии АД на основе кортикостероидов 1. Местные побочные эффекты при использовании местных кортикостероидов (чаще развиваются при длительном применении фторированных топических ГКС): - атрофия эпидермиса и дермы - телеангиэктазии, эритема, стрии, гипопигментация, гипертрихоз - акнеиформная сыпь, фолликулит, розовые угри - замедленное заживление ран - присоединение (или усиление уже существующей) вторичной инфекции 2. Возможные системные побочные эффекты местных кортикостероидов: - катаракта, глаукома применении на коже вокруг глаз - подавление функции коры надпочечников задержка роста (у грудных и маленьких детей), системная иммуносупрессия - артериальная гипертензия - гипергликемия 78

Элидел®: механизм действия Антигены Поверхность кожи Эпидермис Поверхность кожи Воспаление (эритема) Клетка Лангерганса Т-лимфоциты Нет воспаления (эритемы) Клетка Лангерганса Воспалительные цитокины Дерма Подкожный слой Эпидермис Т-лимфоциты Воспалительные цитокины блокированы Дерма Кровеносный сосуд Подкожный слой Кровеносный сосуд Элидел® (пимекролимус) крем 1% блокирует синтез и высвобождение воспалительных цитокинов из Т-лимфоцитов, находящихся в коже. Это приводит к предотвращению развития зуда, покраснения и отека, которые характерны для атопического дерматита

Традиционная наружная терапия без применения крема Элидел® Стадия обострения, фаза выраженных клинических проявлений Наружные стероиды Стадия обострения, фаза легких и умеренных клинических проявлений Стадия ремиссии Увлажняющие средства 80

Новая наружная терапия на основе крема Элидел® Стадия обострения, фаза выраженных клинических проявлений Стадия обострения фаза легких и умеренных клинических проявлений Стадия ремиссии Элидел ® Увлажняющие средства 81

Немедикаментозные методы лечения Физические методы лечения • Искусственные и природные курортные факторы, среди которых основное место занимает ультрафиолетовое облучение. В • Фотохимиотерапия (PUVA-терапия - Psoralen plus Ultraviolet A) применяется при тяжелом и упорном течении атопического дерматита 82

ПРОФИЛАКТИКА (I) Убедительных данных об эффективности соблюдения во время беременности гипоаллергенных и элиминационных диет не получено. С Назначение гипоаллергенных диет женщинам из группы риска во время лактации значительно снижает частоту возникновения АД у детей. В Назначение пробиотиков, содержащих лактобактерии, беременным с отягощенным аллергологическим анамнезом, а также во время лактации и детям в первые 6 мес. жизни значительно снижает частоту развития атопии, в частности АД. А 83

ПРОФИЛАКТИКА (II) На протяжении первых 6 мес. жизни ребенка из групп риска рекомендуется исключительно грудное вскармливание; при необходимости для докармливания ребенка разрешают гипоаллергенные смеси (гидролизаты) Введение прикорма оправдано только после 6 мес. жизни продуктами с низкой сенсибилизирующей активностью Контроль над факторами внешней среды: - Исключение воздействия табачного дыма (курение должно быть прекращено матерью во время беременности и лактации, пассивное курение – с первых дней жизни ребенка) - Уменьшение экспозиции аллергенов в первые годы жизни - Поддержание низкой влажности и адекватной вентиляции в помещениях - Уменьшение воздействия поллютанотов 84