Атеросклероз Темная Е В Атеросклероз — хроническое

Атеросклероз Темная Е. В.

Атеросклероз - хроническое системное заболевание артерий крупного и среднего калибра ( эластического и мышечноэластического типа), характеризующееся отложением и накоплением в интиме атерогенных липопротеинов с последующим реактивным разрастанием соединительной ткани и образованием фиброзных бляшек.

Факторы риска атеросклероза 1. Немодифицируемые (неизменяемые) ФР: n возраст старше 50– 60 лет; n пол (мужской); n отягощенная наследственность. 2. Модифицируемые (изменяемые): n дислипидемии (повышенное содержание в крови холестерина, триглицеридов и атерогенных липопротеинов и/или снижение содержания антиатерогенных ЛВП); n артериальная гипертензия (АГ); n курение; n ожирение; n нарушения углеводного обмена (гипергликемия, сахарный диабет); n гиподинамия; n нерациональное питание; n гипергомоцистеинемия и эндотелиальная дисфункция и др.

Структура липопротеинов (по Mc. Intyre, Harry, 1991).

Состав, размер и плотность частиц основных классов липопротеинов

Характеристика типов ГЛП I тип - гиперхиломикронемия. Хиломикроны являются транспортной формой экзогенных триглицеридов. Тип не атерогенен. II тип – гипер- -липопротеинемия, характеризуется увеличением липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), содержащих большое количество холестерина и обладающих способностью свободно проникать в интиму сосудов. Тип атерогенен. Выделяют 2 подтипа: IIа - изолированная гипер- -липопротеинемия (резкое увеличение содержания ЛПНП) - гиперхолестеринемия; IIб – гипер- - и гиперпре- -липопротеинемия (увеличение содержания ЛПНП и ЛПОНП - липопротеинов очень низкой плотности) - увеличение содержания холестерина и триглицеридов. III тип - появление флотирующей, промежуточной фракции, обладающей рядом свойств, характерных как для ЛПНП, так и для ЛПОНП, тип атерогенен, но крайне редко встречается. IV тип – гиперпре- -липопротеинемия. Тип атерогенен, но в меньшей степени, чем ГЛП-II. V тип – гиперпре- -липопротеинемия и гиперхиломикронемия (мало атерогенный тип)

Изменение содержания холестерина, триглицеридов и отдельных классов ЛП при различных типах ГЛП Показа I тели IIa IIб III IV V ХС (±) ++ ++ (±) + ТГ +++ + +++ ++ ХМ ++ ЛОНП (±) + ++* ++ ЛНП ++ ++* Примечание: + увеличение содержания; (±) отсутствие изменений или небольшое повышение; * аномальные формы ЛП.

Причины вторичных гиперлипопротеинемий Гиперхолестеринемия Гипертриглице ридемия Гипо-альфалипопротеинемия Гипотиреоз Обструктивные заболевания ЖВП Нефротический синдром Прогестерон, тиазиды Ожирение Сахарный диабет ХПН Алкоголь Сепсис Острый гепатит СКВ Эстрогены, бетаадреноблокаторы, глюкокортикоиды Недостаточное питание Ожирение Курение Анаболические стероиды

Начальная стадия образования атеросклеротической бляшки (формирование липидных пятен и полосок) В интиме присутствуют пенистые клетки, Т-лимфоцит и гладкомышечные клетки. Красными точками обозначены липиды, располагающиеся преимущественно внутри клеток

Схема начальной стадии атерогенеза

Стадия образования фиброзной бляшки

Различия в строении «желтой» (а, б) и «белой» бляшки (в)

«Осложненная» атеросклеротическая бляшка

Ксантелазмы

Старческая корнеальная дуга

Градации уровней холестерина и триглицеридов в плазме (сыворотке) крови Погранич. Повышенно ный высокий уровень ммоль/л < 5, 17– 6, 20 > 6, 21 мг/дл < 200– 239 > 240 ммоль/л Липиды Единицы Желательн измерени ый я уровень < 1, 70 1, 71– 2, 29 > 2, 30 мг/дл < 130– 200 > 200 ХС ТГ

Содержание различных фракций липидов в плазме здорового человека (по А. Я. Ивлевой, 1998) Содержание в плазме Фракции липидов мг/дл ммоль/л Общий холестерин < 200 < 5, 2 Триглицериды < 200 < 2, 3 ЛНП < 130 < 3, 4 ЛВП (мужчины) > 35 > 0, 9 ЛВП (женщины) > 40 > 1, 0 Хиломикроны (натощак) Следы

Рентгенограмма серд ца в прямой проекции с умеренным расширением и удлинением аорты. Тень аорты достигает уровня грудинно-ключичных сочленений, увеличена верхняя дуга левого контура тени сердца

Аортограмма больного с расслаивающей аневризмой нисходящей части аорты. Хорошо заметен двойной контур расслаивающейся аорты

Аортограмма больного с расслаивающей аневризмой восходящей части аорты. Хорошо заметен двойной контур расслаивающейся аорты. Катетер находится в истинном просвете аорты

Рентгеновская компьютерная томограмма грудной клетки. а — поперечный срез: хорошо определяются полости сердца и несколько суженный просвет нисходящего отдела грудной аорты

Стеноз внутренней сонной артерии Стеноз устья общей сонной артерии. В просвете сосуда видна атеросклеротическая бляшка

Основой немедикаментозного лечения у больных атеросклерозом являются рациональное диетическое питание, направленное на коррекцию нарушений липидного обмена и снижение избыточной массы тела; отказ от курения; отказ от злоупотребления алкоголем; достаточная физическая активность; по возможности, устранение отрицательных психоэмоциональных воздействий.

Я регулярно гуляю с собакой

Европейский телефон здоровья 140/90 – у здорового АД ниже этого уровня 5– холестерин ниже 5 ммоль/л 3– ежедневно пешком пройти 3 км или 30 мин физических упражнений 0– бросить курить! Ни единой сигареты!

Тактика гиполипидемического лечения у различных категорий больных с ГЛП в зависимости от уровня ХС ЛНП (ммоль/л) Исх. уровень Целевой Нет клинич. признаков атеросклероза* + 1 ФР** > 4, 1 < 4, 1 Нет клинич. признаков атеросклероза* + і 2 ФР** > 3, 4 < 3, 4 Наличие клинических признаков атеросклероза или/и сахарного диабета* > 2, 6 < 2, 6 Категории больных Диетотерапия Липидснижающие лекарственные средства Нет клинич. признаков атеросклероза* + 1 ФР** Нет клинич. признаков атеросклероза* + і 2 ФР** Наличие клинических признаков атеросклероза или/и сахарного диабета* > 4, 9 После 6 мес. диетотерапии > 4, 1 После 6 мес. диетотерапии > 3, 4 < 4, 1 < 3, 4 После 6– 12 < 2, 6 недель диетотерапии

Примечания: * Клинические признаки атеросклероза — ИБС, ишемическая болезнь мозга, перемежающаяся хромота, аневризма аорты; ** К факторам риска атеросклероза (ФР) отнесены: 1) курение; 2) АД і 140/90 мм рт. ст. ; 3) ХС ЛВП < 0, 9 ммоль/л у мужчин и < 1, 1 ммоль/л — у женщин; 4) наличие ИБС и других проявлений атеросклероза у ближайших родственников (для мужчин моложе 55 лет, для женщин моложе 65 лет).

Липидснижающие препараты Статины (ингибиторы ГМГ-Ко. А-редуктазы Гиполипиде мические эффекты Побочные эффекты Препараты, дозы ЛПОНП ЛПВП ТГ Миопатия Гепатотоксическое дейст -вие Ловастатин 20 -80 мг Правастатин 20 -40 мг Симвастатин 20 -80 мг Флувастатин 20 -80 мг Аторвастатин 10 -80 мг

Липидснижающие препараты Секвестранты желчных кислот Гиполипидем Побочные ические эффекты Препараты, дозы ЛПНП ЛПВП ТГ – изменений нет Холестирамин 4 -16 г Колестипол 5 -20 г Запоры, метеоризм, тошнота, анорексия, панкреатит, кровотечения из ЖКТ, снижение всасываемости др. препаратов

Липидснижающие препараты Никотиновая кислота Гиполипидемиче ские эффекты Побочные эффекты Препараты, дозы ЛПНП ЛПВП ТГ Приливы, гипергликемия, гиперурикемия, подагра, гастриты, гепатиты Никотиновая кислота короткого действия (кристаллическая) 1, 5 -3 г, никотиновая кислота продленного действия 1 -2 г

Липидснижающие препараты Фибраты Гиполипиде мические эффекты Побочные эффекты Препараты, дозы ЛПНП (могут у пациентов с высоким уровнем ТГ) ЛПВП ТГ Диспепсия, ЖКБ, миопатия, тошнота, гепатотоксическое действие, импотенция, сонливость, депрессия Гемфиброзил 600 мг Фенофибрат 200 мг Клофибрат 1000 мг Безафибрат 600 мг

Дополнительные методы лечения атеросклероза u u Генная терапия - лечебные гены внедряются в соответствующие органы человека для экспрессии в них. Гепатотропные препараты: эссенциале, липостабил, поливитаминные комплексы, коферментные препараты (кокарбоксилаза, липоевая кислота, пиридоксальфосфат, флавинат, кобамамид, рибоксин - предшественник АТФ) Ангиопротекторы: ангинин, аскорбиновая кислота Длительная антиагрегантная терапия - малые дозы ацетилсалициловой кислоты – 0. 165 -0, 3 г в сутки, тиклопидины

Активные методы лечения (при неэффективности диетической и медикаментозной терапии) моно- и поликлональная иммуносорбция ЛПНП плазмаферез введение в кровь синтетических ЛПВП энтеросорбция гемосорбция

А Aspirin ACE inhibition A 1 C control Аспирин АПФ ингибиторы Контроль Нв. А 1 с B Blood pressure control / -blockade -блокаторы Блок АГ C Cholesterol lowering Снижение уровня липидов D Diet Don’t smoke Diabetes risk control Диета Долой курение Диабету – нет!!! E Exercise Экспрессия жизни (физические упражнения)

Смертельный «квартет»