Атеросклероз современные подходы и новые возможности лечения и

Атеросклероз: современные подходы и новые возможности лечения и профилактики

Динамика показателей смертности от цереброваскулярных заболеваний 1990 – 2001 гг.

ВКЛАД 7 ВЕДУЩЩИХ ФАКТОРОВ РИСКА В ПРЕЖДЕВРЕМЕННУЮ СМЕРТНОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ % 40 35, 5 35 30 25 23 20 17, 1 1 2, 9 15 12, 5 11, 9 9, 0 10 5 0 2 Артериаль Гиперное ХС давление 3 Курен ие 4 Недостаток фруктов, овощей 5 Избыточн ая масса тела 6 Алкого ль 7 Гиподина мия Global Programme on Evidence for Health Policy; WHO, World health Report, 2002.

ПОТЕРЯННЫЕ ГОДЫ ЗДОРОВОЙ ЖИЗНИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ 7 ВЕДУЩИМИ ФАКТОРАМИ РИСКА (РОССИЯ) % 18 16, 9 15, 4 16 13, 6 14 12, 4 12 8, 9 10 6, 9 8 6 4, 6 4 2 0 Артериальное давление Алкоголь Курение Гипер- ХСИзбыточная Недостаток Гиподинамия масса тела фруктов, овощей Global Programme on Evidence for Health Policy; WHO, World health Report, 2002.

Холестерин — модифицируемый фактор риска l В США: u u l 97 млн. населения имеют уровень общего холестерина ³ 200 mg/d. L (5. 2 mmol/L) 38 млн. населения имеют уровень общего холестерина ³ 240 mg/d. L (6. 2 mmol/L). 10% снижение уровня общего ХС приводит к: u 15% снижению смертности от ИБС (p<0. 001) u 11% снижению общей смертности (p<0. 001). l Первой целью для профилактики ИБС является снижение уровня ХС-ЛНП. l Интенсивность вмешательства зависит от общего риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Холестерин 300 -500 мг поступает с пищей l 700 -1000 мг синтезируется в организме l Эндогенный синтез холестерина осуществляется: u 80% в печени u 10% в стенке тонкой кишки u 5% в коже l Холестерин необходим организму: u обязательная составная часть мембран клеток u используется для образования кортикоидных и половых гормонов u используется для образования желчных кислот и витамина D l

Пути поступления холестерина в кровь ~90% ~10% 2 Холестерин печени 1 Холестерин пищи Желчные кислоты 3 ~45% Холестерин реаб. Кишечник Желчные кислоты 95% Холестерин 50% Желчные кислоты 5%

Триглицериды l ТГ – сложные эфиры жирных кислот и глицерина l Существуют в плазме в течение нескольких часов, постоянно подвергаясь гидролизу под действием плазменной липопротеинлипазы l ТГ – основной источник энергии

Фосфолипиды l Структурные компоненты всех клеточных мембран и липопротеидов l Главный источник синтеза фосфолипидов – печень

Структура липопротеинов Свободный холестерин Фосфолипиды Апопротеин (А, В, С, Е) Триглицериды Хиломикроны ЛПОНП ЛППП ЛПНП ЛПВП

Холестерин ЛПНП l Выраженная взаимосвязь с атеросклерозом и сердечно-сосудистыми катастрофами l 10% увеличение уровня в крови приводит к увеличению сердечного риска на 20% l Подвержен влиянию следующих факторов риска u Низкий уровень ЛПВП u курение u Гипертония u Диабет u Случаи преждевременной КБС в семье - КБС у родственников первой степени мужчин <55 лет - КБС у родственников первой степени мужчин <65 лет u Возраст (мужчины 45 лет; женщины 55 лет)

Холестерин ЛПВП l ЛПВП имеют защитный эффект и предотвращают развитие атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний l Низкий уровень ЛПВП является высоким риском развития атеросклероза и ССЗ u Низкий уровень < 1. 0 ммоль/л (<40 mg/d. L) l ЛПВП имеют тенденцию к снижению, если уровень ТГ является высоким l Пониженный уровень ЛПВП отмечается у лиц - с низким уровнем физической активности, - с ожирением - курильщиков

Диагностика гиперлипидемии l Лабораторное определение: ОХС, ХС ЛВП, ТГ l Расчет ХС ЛНП по формуле Фридвальда*: В ммоль/л: ХС ЛНП = ОХС - ТГ/2, 2 - ХС ЛВП В мг/дл: ХС ЛПП = ОХС - ТГ/5 - ХС ЛВП *При значениях ТГ < 4, 6 ммоль/л

Оптимальные значения липидных параметров Липидные параметры ммоль/л. (мг/дл. ) Общий ХС <5. 0 (200) <4. 5 (180) ХС ЛПНП <3. 0 (115) <2. 5 (100) Триглицериды <1. 7 (150) ХС ЛПВП >1. 0 (40) мужчины; >1. 2 (48) женщины У больных диабетом, ИБС и другими ССЗ

Основные патогенетические звенья развития атеросклероза ü Наследственный генетический фактор ü Липидные нарушения ü Изменения структуры и функции сосудистой стенки ü Нарушения рецепторного аппарата ü Нарушения гемостаза

Наследственный генетический фактор ü Дефекты рецепторов ЛПНП ü Семейные гиперхолестенинемии ü Полиморфизм гена ангиотензинпревращающего фермента ü Полиморфизм гена Апо Е ü Полиморфизм генов рецепторов фибриногена IIa

Липидные нарушения I. Изменение количественного состава (дислипидемии): 1. ОХС «плохой» ЛПОНП (ТГ) «плохой» ХЛПНП «плохой» 2. ХЛПВП (а-ХС) «хороший» 3. АПО В «плохой» 4. АПО Е 4 «плохой» 5. ЛП (а) «плохой» 6. АПО Е 2 «хороший» 7. АПО А «хороший» Волкова Э. Г. , 1995 г.

Липидные нарушения II. Качественные нарушения (липидопатии) 1. Образование комплексов с гликолипидами и их накопление в макрофагах 2. Десиалирование липопротеидов с усилением их гликолизирования с избыточным накоплением в клетках 3. Изменение рецептарного аппарата липопротеидов 4. Спонтанная агрегация модифицированных липопротеидов 1995 г. Волкова Э. Г. ,

Изменения структуры и функции сосудистой стенки Клеточные механизмы: ü Повреждение клеток эндотелия с нарушением выделения эндотелийрелаксирующего фактора (оксид азота) и факторов системы гемостаза; ü Метаплазия и пролиферация гладкомышечных клеток; ü Адгезия моноцитов и макрофагов, запускающих процесс апоптоза (запрограммированной смерти);

Изменения структуры и функции сосудистой стенки ü ü Активация перекисного окисления липидов Трансформация гладкомышечных клеток ü Лейкоцитарная инфильтрация и стволовые клетки в стенке артерий ü Изменение электрических свойств клеток с развитием их электрической нестабильности ü Нарушение рецепции с усилением захвата липидов

ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ Эндотелиальные факторы Дилятации l Фактор гиперполяризации эндотелия l Эндотелийредаксирующий фактор l Простациклин (PGI 2) l Констрикции l Эндотелин l Тромбоксан А 2 Монооксид азота (NO) l Простагландин F 2 l Натрийуретический С-пептид l Эндопероксиды l Адреномедулин

Нарушение гемостаза ü Усиление адгезии и агрегации тромбоцитов ü Снижение деформируемости эритроцитов и усиление их агрегации ü Повышение локальной активности свертывающей системы крови с развитием пристеночного тромбоза

Адгезия

Активация

Агрегация

Патогенез формирования бляшки Гладкомышечные клетки Коллаген Кристаллы холестерина Пенистые клетки

Факторы риска, повышающие риск развития атеросклероза 1. Повышение плазменного гомоцистеина 2. Повышение уровня С-реактивного белка 3. Стероидные гормональные контрацептивы 4. Ранний климакс (до 45 лет) 5. Хроническая инфекция (хламидийная, цитомегаловирусная) 6. Психосоциальные факторы (депрессия, тревога)

Атерома, не выявляемая ангиографически Nissen et al. In: Topol. Interventional Cardiology Update. 14; 1995.

Алгоритм обследования лиц с дислипидемией l Анамнез, клиническое обследование. l Определение липидного профиля l Стратификация риска l Определение целей липиднормализующей терапии

Оценка фатального риска ССЗ

Суммарный риск КБС <5% Общий ХС > 5. 0 ммоль/л Рекомендации по соблюдению здорового образа жизни с достижением желательного уровня ОХС < 5. 0 ммоль/л или ЛПНП < 3. 0 ммоль/л Суммарный риск КБС > 5% Измерение уровней липидов натощак: ОХС, ЛПВП, ТГ, расчет ЛПНП Рекомендации по соблюдению здорового образа жизни не менее 3 мес. с последующим повторным измерением уровня липидов ОХС < 5. 0 ммоль/л или ЛПНП < 3. 0 ммоль/л Рекомендации по соблюдению здорового образа жизни с ежегодным обследованием ОХС > 5. 0 ммоль/л или ЛПНП > 3. 0 ммоль/л Рекомендации по соблюдению здорового образа жизни и назначение лекарственной терапии

Стратификация риска у больных АГ Категория АД мм рт. ст. ФР ПОМ или АКС Высокое АГ 1 -й АГ 2 -й АГ 3 -й нормаль-ное степени 140 степени 160 степени 130 -139/85 -89 -159/90 -99 -179/100 -109 > 180/110 Нет Незначимый риск Низкий риск Умеренный риск Высокий риск 1 -2 ФР Низкий риск Умеренный риск Очень высокий риск > 3 ФР или ПОМ Высокий риск Очень высокий риск АКС или СД Очень высокий риск

Основные принципы диеты, рекомендуемой Европейским сообществом по изучению атеросклероза Группа Рекомендуется Ограничить Не рекомендуется Жиры Все жиры следует ограничить на ½ Мягкие сорта маргарина, подсолнечное, кукурузное, соевое, оливковое масло до 20 г в день Сливочное масло, твёрдый маргарин, все животные жиры Мясо Курица, индейка, дичь, телятина, кролик не более 90 г 2 раза в неделю Постные говядина, баранина, свинина; ветчина не более 90 г 2 раза в неделю Видимый жир мяса, утка, гусь, колбасы, сосиски, паштеты, печень, почки Молочные продукты, яйца Любые нежирные или с низким содержанием жира Цельное молоко, сыры средней жирности 2 раза в нед. Цельное, сгущенное молоко, жирные сыры, кефир, сливки, мороженое 2 яйца в неделю

Основные принципы диеты, рекомендуемой Европейским сообществом по изучению атеросклероза Группа Рекомендуется Ограничить Рыба Любых сортов 23 раза в неделю Фрукты, овощи Любые до 500 г Жареный на растиежедневно. тельном масле кар. Бобовые до 200 г тофель 1 раз в неделю. Моллюски, жареная в Икра растительном масле рыба Фрукты в сиропе Злаки, выпечка Мука и хлеб грубого помола. Блюда из овса, кукурузы, риса, гречневая каша Не рекомендуется Любые продукты, жареные на животном жире. Картофельные чипсы Белый хлеб, Выпечка, сдоба, макаронные изделия, торты сладкие каши, кекс

Основные принципы диеты, рекомендуемой Европейским сообществом по изучению атеросклероза Группа Рекомендуется Ограничить Не рекомендуется Напитки Несладкий чай, кофе, мин. вода, фруктовый сок без сахара, низкоалкогольное пиво Сладкие напитки; мясные супы; спиртное (не более 70 г крепких напитков в день или бокал вина) Крепкий кофе, жирные напитки, шоколад, суппюре на жирных бульонах Консервы сладости Сладости с заменителями сахара Сладкие маринады, острые приправы; джем, мармелад, сироп, мёд, пастила, арахисовое масло, сахар, глюкоза, фруктоза не более 2 чайных ложек в день Шоколад, конфеты, помадка, крем на сливочном масле или шоколадный чаще 1 раза в месяц Прочее Травы, специи, горчица, перец, уксус. йогурт Мясные и рыбные паштеты, низкокалорийные сливки и майонез, соевый соус Жирные приправы

Пирамида здорового питания Жир, сахар Есть мало Молоко, сыр 2 -3 порции Овощи 3 -5 порций Алкоголь, чай, кофе Есть мало Птица, мясо, Бобовые 2 -3 порции Фрукты 2 -4 порции Хлеб, рис 6 -11 порций Ежедневно рацион питания должен состоять из 5 основных групп продуктов

Витамины в питании человека l Витамин Е, в-каротин, витамин С – не установлено защитного эффекта этих веществ в отношении сердечно-сосудистых заболеваний l Витамин С, Se – обладает защитным эффектом в отношении развития опухолевых заболеваний l Фолаты и витамин В 6 – оказывают защитный эффект: снижают риск ИБС на 16%, риск инсульта – на 24%

Не менее 80% населения России демонстрирует субоптимальную обеспеченность селеном (В. А. Тутельян, 2002) l Особенно выражен дефицит селена в следующих регионах: - Восточная Сибирь - Забайкалье - Урал - Поволжье - Якутия - Республика Коми - Марийская и Мордовская республики - Татарстан - Челябинская, Свердловская, Кемеровская области - Алтайский Край

Причины дефицита селена l Снижение содержания усвояемого селена во внешней среде (вымывание селена из почвы; сжигание листвы, сопровождающееся переходом селена в неактивные неорганические селениды) l Патологические состояния, сопровождающиеся повышением потребности в селене (алкоголизм, курение, воздействие поллютантов, стрессы)

Возможности коррекции липидных нарушений, атеросклероза и связанных с ним проблем l Липиднормализующие препараты: - Препараты 1 -го выбора - Статины – играют ведущую роль в профилактике и лечении атеросклероза - Никотиновая кислота - Фибраты (ципрофибрат, фенофибрат) - Секвестранты желчных кислот - Препараты, нарушающие всасывание ХС в кишечнике (эзетимиб) - препараты, содержащие омега 3 – ПНЖК (омакор) l Препараты, воздействующие на сосудистую стенку. l Препараты, улучшающие реологию крови. l Противовоспалительные препараты - ?

Статины Лекарственные средства Торговое название Дозировка (мг) Ловастатин Симвастатин Правастатин Флювастатин Аторвастатин Мевакор Зокор Липостат Лескол Липримар 20 -80 10 -40 20 -80 10 -80 Розувастатин Крестор 10 -40

Статины-генерики, зарегистрированные в России Патентованный препарат) Препарат Ком. Название Непатентованный препарат Название Фирма Ловастатин Мевакор (МSD) Холетар Медостатин Ровакор Рекол Ловакор Ловастатин КРКА (Словения) Медокеми (Кипр) Ранбакси (Индия) Themis (Индия) Дева. Холдинг (Турция) Хемо. Иберика (Испания) Польфарма (Польша) Симвастатин Зокор (МSD) Атеростат Вазилип Симвор Симгал Веро-Симвастатин Симло Симвакард Симвастатин Симвастол Симвагексал Лексир (Россия) КРКА (Словения) Ранбакси (Индия) Галена (Чехия) Верофарм (Россия) Ипка (Индия) Лечива (Чехия) Биогал (Венгрия) Гедеон Рихтер–РУС Гексал (Германия) Аторвастатин Липримар (Pfaizer) Аторис Липтонорм Торвакард КРКА (Словения) Ранбакси (Индия) Зентива (Чехия)

Биоэквивалентность препаратов Атеростат® и Зокор®. Динамика усредненных концентраций (n=18) Выполнено: Кукес В. Г. и соавт. , Проблемная лаборатория внедрения ЛС РАМН, Москва, 2003

Средний процент уменьшения уровня ХС-ЛНП применении разных статинов Среднее изменение ЛПНП-ХС (%) 0 -10 -20 -30 -40 Флувастатин * Правастатин Ловастатин * * -50 Симвастатин Аторвастатин -60 10 20 40 80 Суточная доза, мг Crouch M. A. Am. Family Physiccan, 2001; 63: 2, 1 -14 Jones et al. Am. J. Cardial. 1998; 81: 582 -7 Hunninghake D. B. et al. J. Fam. Pract. 1998; 47: 349 -56

Снижение риска серьезных коронарных осложнений в основных исследованиях статинов Снижение риска (%) 40 35 30 37 34 31 25 24 20 24 15 10 5 0 Лечение n= Плацебо n= 4 S 431 622 WOSCOPS 174 248 CARE 212 274 AFCAPS/Tex. CAPS 116 183 LIPID 557 715 Использовались статины: 4 S=симвастатин; WOSCOPS, CARE, LIPID=правастатин, AFCAPS/Tex. CAPS=ловастатин 4 S Group. Lancet 1994; 344: 1383– 1389. Shepherd J et al. N Engl J Med 1995; 333: 1301– 1307. Sacks FM et al. N Engl J Med 1996; 35: 1001– 1009. LIPID Study Group. N Engl J Med 1998; 339: 1349– 1357. Downs JR et al. JAMA 1998; 279(20): 1615– 1622.

Уровень ХС и ИБС Уровень ХС и инсульт MRFIT Мета-анализ Обследовано 356 000 мужчин 35 -57 лет Наблюдение за смертностью от ИБС более 6 лет 45 проспективных когорт Всего 450 000 чел. в возрасте 15 -99 лет Соотношение риска 6 5, 7 ) 5 4 2, 9 ) 3 2 1 0 1, 0 ) 1, 5 ) ) 1. 0 ) ) 0. 8 3, 9 5, 2 6, 5 7, 8 ммоль/л 4. 5 5. 0 5. 5 6. 0 6. 5 ммоль/л 150 200 250 300 мг/дл 175 200 225 250 275 мг/дл Общий холестерин крови Stamler J. , 1986 Стандартизированный коэф. числа инсультов 1. 2 Общий холестерин крови Заключение: нет связи между холестерином крови и инсультом Lancet 1995; 346: 1647 -53

Уровни холестерина крови и подтипы инсультов Honolula Heart Program (1989): - 7850 мужчин-японцев - Follow-up в среднем 18 лет Yano K. , Stroke, 1989, 20, 460 -65 MRFIT Study: - 35000 мужчин-американцев 25 -57 лет 3 - отслеживание 6 лет - количество инсультов 707 Стандартный относительный риск 2. 6 ' 2. 5 2 Ишемический инсульт 1. 8 ' 1. 5 1 1. 3 1 $ ) ' 1 ) 0. 3 $ 0 -160 Субрахноидальный инсульт ' 0. 6 0. 5 ' 0. 5 ) 0. 3 $ 0. 6 ) 0. 3 $ 160200240199 239 279 Уровни холестерина, мг/дл 0. 4 $ 0. 15 ) Геморрагический инсульт 279 Iso H. et. al. : N. Engl. J. Med. 1989, 320: 904 -910

Влияние терапии статинами на риск развития инсульта

¬ « Результаты исследования REVERSAL с аторвастатином дают новые надежды на то, что в ближайшие годы мы сможем остановить прогрессирование атеросклероза. Наряду с эндоваскулярными методами лечения и использованием стентов с напылением препаратами, препятствующими развитию рестенозов, агрессивная терапия статинами становится приметой нового века и поможет победить эпидемию коронарной болезни сердца уже в ближайшее десятилетие» Peter Libby, 11 ноября 2003 г , При обсуждении результатов исследования REVERSAL

Эффективность лечения дислипидемии у пожилых больных (вторичный анализ исследования 4 S, CARE) l Снижение относительного риска смерти от ИБС у больных старше 65 лет на 43 - 45% у больных моложе 65 лет на 11 - 42% l Потребности в госпитализации по поводу ИБС снизились у больных старше 65 лет на 32 - 33% у больных моложе 65 лет на 19 - 31% Наибольший эффект при уровне общего ХС не более 240 мг/дл (6, 2 ммоль/л)

Перечень сердечно-сосудистых заболеваний, подлежащих коррекции дислипидемий l Все окклюзирующие заболевания сосудов сердца (стабильная и нестабильная стенокардии, ОИМ, нарушения ритма сердца, перенесенная ангиопластика и АКШ) l Заболевания сосудов головного мозга: ишемический инсульт, преходящая ишемическая атака, клинически значимые стенозы сонных артерий. l Атеросклероз периферических артерий

Последние исследования показали, что распространенность болезни Альцгеймера у пациентов, прошедших лечение препаратами группы статинов, на 60 -73% ниже l

Больные сахарным диабетом должны лечиться также агрессивно, как пациенты, выжившие после события , произошедшего вследствие окклюзии сосудов сердца, головного мозга, периферических артерий l

Тактика назначения статинов l Выяснить, принимает ли пациент препараты, которые нежелательно сочетать с приемом статинов (противогрибковые препараты, макролиды, варфарин, дигоксин, фибраты и др. ) l Выяснить переносимость статинов l Определить уровни АСТ, АЛТ, КФК. l Информировать пациента о назначении статинов, необходимости приема длительное время и контроля l Начальная доза для большинства статинов- 10 – 20 мг. l Время приема препарата - на ночь l Мониторинг уровня липидов – 1 раз в 3 мес. в течение первого года, далее 1 раз в 6 мес.

Тактика назначения статинов l Через 4 – 6 нед. контроль б/х показателей. Если l целевые уровни ЛПНП достигнуты – продолжать в той же дозе l целевые уровни ЛПНП не достигнуты – увеличить дозу либо в 2 раза либо на 10 - 20 мг l целевые уровни ЛПНП достигнуты, но АСТ, АЛТ повышены – то уменьшить дозу в 2 раза и повторить через 2 недели. - При снижении АСТ и АЛТ – вернуться к прежней дозе. - При отсутствии снижения – прекратить прием препарата и провести обследование для исключения заболевания печени.

Печень и безопасность статинов l Рекомендуется определять активность АЛТ, АСТ до начала лечения , через 12 недель терапии, при любом увеличении дозы l Следует объяснять пациенту необходимость информирования врача о появлении желтухи, слабости, усталости, сонливости как симптомов, свидетельствующих о потенциальной гепатотоксичности l При отсутствии билиарной обструкции метод определения фракций билирубина более точно свидетельствует о поражении печени, чем уровень трансаминаз Национальная Ассоциация по изучению липидов, 2006

Печень и безопасность статинов l При наличии объективных доказательств поражения печени – терапию статинами следует отменить l Если определяется изолированное повышение трансаминаз, не превышающее 3 верхних границ нормы (ВГН), отменять статины не требуется l Если больше 3 ВГН , то повторить анализ и исключить другие причины. Решение о прекращении лечения статинами принимается индивидуально l Пациенты с хроническими заболеваниями печени, неалкогольным стеатогепатитом или жировом гепатозе могут принимать статины без опасений Национальная Ассоциация по изучению липидов, 2006

Мышечная система и безопасность статинов l При отсутствии симптоматики проводить мониторинг КФК нецелесообразно. Однако пациентам необходимо объяснить необходимость немедленного информирования появлении какойлибо мышечной симптоматики (боль или болезненность, слабость и/или спазмы) l При повышении КФК или появлении симптоматики необходимо исключить другие причины: высокая физическая активность, травмы, судороги, инфекции, злоупотребление алкоголем Национальная Ассоциация по изучению липидов, 2006

Мышечная система и безопасность статинов l У пациентов с незначительными мышечными симптомами и при повышении активности КФК не более 10 ВГН – терапия статинами может продолжаться l Если есть мышечная симптоматика, то независимо от уровня КФК - статины отменить. При исчезновении симптомов в качестве провокационного теста можно вновь назначить статины. Рецидив симптоматики требует назначения другой липид-снижающей терапии. Национальная Ассоциация по изучению липидов, 2006

Почки и безопасность статинов l Оценка функции почек желательна до начала лечения статинами. Во время их приема нет необходимости в рутинном определении уровня креатинина крови и протеинурии l При повышении уровня креатинина сыворотки или развития необъяснимой протеинурии статины обычно отменять не следует l Хронические заболевания почек не препятствуют назначению статинов. Однако при выраженной ХПН требуется в некоторых случаях корректировка дозы. Национальная Ассоциация по изучению липидов, 2006

Нервная система и безопасность статинов l При возникновении симптоматики периферической нейропатии необходимо исключить наличие других причин (СД, злоупотребление алкоголем, В 12 -дефицитная анемия, гипотиреоз). Если другая причина не выявляется – то необходимо отменить статины на 3 -6 месяцев l Если после отмены наступает улучшение – то может быть выставлен диагноз статининдуцированной нейропатии l Если улучшения нет – то можно продолжить прием статинов, так причина ухудшения не связана со статинами l При изменения когнитивных функций необходимо провести схожий анализ Национальная Ассоциация по изучению липидов, 2006

Плеотропные эффекты статинов 1. Влияние на эндотелий (расширение сосудов) 2. Антитромботический (снижение агрегации, 3. тромбогенности) 3. Антипролиферативный на ГМК 4. Противовоспалительный 5. Антиаритмический 6. Регресс гипертрофии левого желудочка 7. Предотвращение остеопороза 8. Профилактика деменции 9. Растворение холестериновых камней 10. Тенденция к снижению онкогенности

Вторичная профилактика омега-3 ПНЖ – (омакор) “Вторичная профилактика после инфаркта миокарда в дополнение к стандартным схемам лечения (GISSI-Prevenzione). ” Первичная профилактика - в исследованиях MRFIT, the Nurses Health Study подтверждены обратные взаимоотношения между риском развития ИБС и инсульта и потреблением рыбы, рыбьего жира и омега 3 ПНЖК

Активные компоненты Эйкозапентаеновая кислота (ЭПК) c 20: 5 (омега-3) CH 3 COOH омега-3 CH 3 COOH Докозагексаеновая кислота (ДГК) c 22: 6 (омега-3)

Внедрение ЭПК в структуру мембраны кардиомиоцитов уменьшает негативные эффекты простагландинов и лейкотриенов Высвобождение длинноцепочечных ЖК из фосфолипидов мембраны клеток Арахидоновая кислота C 20: 5 (омега-6) Эйкозапентаеновая кислота C 20: 5 (омега-3) Циклооксигеназа TXA 3, PGI 3 Серия-5 лейкотриенов Уменьшение воспаления, уменьшение тромбообразования TXA 2, PGI 2 серия-4 лейкотриенов Увеличение воспаления, увеличение тромбообразования

Основные эффекты Омега-3 ПНЖК, сохраняющие жизнь больным после ИМ Эффекты омега-3 ПНЖК, играющие важное значение в профилактике внезапной смерти: ¨ предотвращение развития аритмий (антиаритмогенный эффект) ¨ увеличение вариабельности сердечного ритма (ВСР)

Oмега-3 ПНЖК и профилактика развития аритмий ¨ В нескольких экспериментальных моделях было показано, что длинноцепочечные омега-3 ПНЖК способны снижать восприимчивость кардиомиоцитов к развитию аритмий ¨ Вероятные механизмы включают изменение активности натриевых, калиевых и кальциевых каналов L-типа Leaf A. Eur Heart J Suppl 2001; 3(Suppl D): 98 -105.

Методические рекомендации AHA Применение омега-3 жирных кислот при сердечно-сосудистых заболеваниях Популяция Рекомендации Больные без документально подтвержденной ИБС Прием различных сортов рыбы (желательно жирной) не менее 2 раз в неделю. Включить в диету жиры и продукты, богатые α-линоленовой кислотой: льняное, соевое масло, рапсовое масло (канола); льняное семя, грецкие орехи. Больные с документально подтвержденной ИБС Прием ЭПК и ДГК в количестве ~1 г в день, желательно из жирных сортов рыбы. Дополнительный прием препаратов ЭПК и ДГК после консультации с врачом. Kris-Etherton PM et al. Circulation 2002; 71: 2747 -2757 (November 18, 2002)

Фибраты l Основные эффекты: u u Снижают ХС ЛНП на 5 -20% (при нормальном уровне ТГ) Могут повышать ХС ЛНП (при высоком уровне ТГ). Снижают ТГ на 20– 50% Повышают ХС ЛВП на 10– 20% Побочные (нежелательные) эффекты: диспепсия, камни желчного пузыря, миопатия l Противопоказания: тяжелое заболевание почек или печени l National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III (ATP III), 2001

Фибраты Препарат Доза l Гемфиброзил р/сут 600 мг 2 l Фенофибрат (трайкор – 145 мг, липантил – 200 мг) 1 р/сут l Ципрофибрат (липанор) 200 мг 1 – 2 р/сут National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III (ATP III), 2001

Секвестранты желчных кислот l Основные эффекты: u u Повышают ХС ЛВП на 3– 5% u l Снижают ХС ЛНП на 15 -30% Могут повышать ТГ Побочные действия: u u l Расстройства со стороны ЖКТ Нарушение абсорбции других препаратов Противопоказания: u Дисбеталипопротеинемия u Повышение ТГ (особенно >400 мг/дл) National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III (ATP III), 2001

Никотиновая кислота l Основные эффекты: – ХС ЛНП 5 -25% – ТГ 20 -50% – ХС ЛВП 15 -35% • Побочные действия: чувство жара и покраснение кожных покровов, гипергликемия, гиперурикемия, диспепсия, гепатотоксичное действие l Противопоказания: заболевания печени, язвенная болезнь желудка, подагра National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III (ATP III), 2001

Никотиновая кислота Лекарственная форма Доза Немедленного освобождения (кристаллическая) 1. 5– 3 г Замедленного освобождения 1– 2 г (эндурацин) National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III (ATP III), 2001

Изоэнзимы Цитохрома P 450, участвующие в окислении лекарственных препаратов, используемых в клинике CYP 2 C 9 CYP 2 C 19 CYP 2 D 6 CYP 3 A 4 Alprenolol Diclofenac Fluvastatin Hexobarbital N- desmethyldiazepan Tolbutamide Warfarin Diazepan Ibobrufen Mephenytoin Methylphenobarbital Omeprazol Proguanyl Phenytoin Amitriptyline Bufaralol Codeine Debrisoquine Dextromethorphan Encainide Flecainide Imipramine Metoprolol Mibefradil Nortriptyline Perhexiline Perphenazine Propafenone Propanolol Sparteine Thioridazine Timolol Amlodipine Atorvastatin Cerivastatin Clarithromycin Cyclosporine A Diltiazem Erythromycin Ketoconazole Itraconazole Lovastatin Mibefradil Midazolam Nefazodone Nifedipine Protease inhibitors Quinidine Sildefanil Simvastatin Terbinafine Verapamil Warfarin