Атеросклероз Профессор Макаревич А Э Атеросклероз athere

Атеросклероз Профессор Макаревич А. Э.

Атеросклероз (athere - кашица, sklerosis - уплотнение) -единственная болезнь, генетически предназначенная каждому человеку. Атеросклероз -- общее заболевание с хроническим, волнообразным течением, в основе которого лежат нарушения обменных процессов, в 1 -ю очередь, липидного (холестерина и липопротеидов) с преимущественно дегенеративным хроническим поражением крупных и средних артерий эластического и мышечного типа (теряется эластичность стенки). В них в виде очаговых разрастаний специфически пролиферирует интима (накапливаются липиды и гладкомышечные клетки) в сочетании с липидной инфильтрацией и накоплением элементов крови в атеросклеротической бляшке. Течение атеросклероза длительное и незаметное -- постепенно суживается просвет сосуда (нередко образуются тромбы) и нарушается кровоток, что приводит к органным, общим расстройствам кровообращения. Атеросклероз ничем не проявляется (нет симптоматики) до тех пор, пока существенно не нарушается кровообращение того органа, артерии которого поражены атеросклерозом (степень стенозирования пораженных артерий >50%). Атеросклероз -- "фундамент" ИБС, ХСН, транзиторных ишемических атак (ТИА) и мозговых инсультов, аритмий и патологии периферических артерий.

ФР атеросклероза: • повышающие вероятность развития ИБС (кроме повышенного уровня ХСЛПНП) -- возраст (мужчины >45; женщины >55 лет или в случае наступления преждевременной менопаузы или без проведения эстроген-замещающей терапии), семейные случаи ИБС в раннем возрасте (ИМ или внезапная смерть в возрасте до 55 лет у отца или других родственников 1 -го поколения), курение сигарет (>10/сутки), АГ (АД>140/90 мм рт. ст. или использование ЛС для снижения АД), снижение ХСЛПВП<0, 9 ммоль/л и наличие СД (ухудшается состав липидов крови, используется диета богатая жирными продуктами); • снижаюшие вероятность развития ИБС уровень ( «хороших» ) ХСЛПВП>1, 6 ммоль/л; • неуправляемые наследственность; -- высокий -- возраст (>45 лет), пол, раса и отягощенная • управляемые (существенные): гиперхолестеринемия, АГ, курение сигарет, СД, множественные отрицательные эмоции, гиподинамия, нерациональное питание (> содержанием жиров), ожирение (масса тела, превышающая идеальную на 20%), гормональные нарушения, подагра, ХПН, гипотиреоз (нарушается состав липидов крови), высокий уровень СРП и мочевой кислоты, "стрессорный" А тип личности. • ФР тромбоза хронические воспалительные состояния, злокачественные опухоли, болезни крови, антифосфолипидный синдром. Основные ФР – гиперхолестеринемия, АГ, курение, СД 2 типа, ожирение и тромбогенные факторы. --

Метаболический синдром Абдоминальное ожирение: мужчины >94 см, женщины >80 см + 2 признака: • высокие ТГ>1, 7 ммоль/л (или специфическое лечение по поводу данного нарушения липидного обмена); • низкие ХСЛПВП<1, 0 ммоль/л для муж. и <1, 3 ммоль/л для жен. ; • АД>130/85 мм рт. ст. (или лечение ранее диагностированной АГ); • глюкоза натощак >6, 1 ммоль/л (или ранее диагностированный СД 2 типа)

Теории развития атеросклероза • липидно-инфильтративная; • тромбогенная; • иммунная; • клональная; • дефицита фолиевой кислоты; • повреждение эндотелия; • вирусная и инфекционная

• В течении атеросклероза (многофакторного, сложного и охватывающего разные механизмы) выделяют следующие этапы: прогрессирования -- гиперхолестеринемия, увеличение ХСЛПОНП и ХСЛПНП, • • обратного развития атеросклеротических бляшек; стабилизации. формирование атеросклеротических бляшек с развитием симптоматики атеросклероза (появление стенокардии и ИМ); клинической Развитие бляшки - условный стадийный процесс: • начальные (обратимые) поражения (рост проницаемости эндотелия, • • • адгезия и миграция моноцитов, появление отдельных пенистых клеток, миграция ГМК); липидные полоски и пятна (не возвышающиеся над поверхностью) в аорте, коронарных артериях; поздние изменения (необратимые) -- "перламутровые" стабильные бляшки, возвышающиеся над поверхностью интимы (атерома со сформировавшимся липидным ядром); фиброатерома (имеет липидное ядро и "покрышку"); фиброз и кальциноз бляшек (отложение большого количества солей кальция); «ослабление» , нестабильность (из-за воспаления, кровоизлияний) бляшки и ее разрывы -- с изъязвлением, наложением и ростом тромботических масс (интрамуральные тромбозы, приводящие к сужению диаметра артерии и различной степени нарушениям кровотока в ней) и последующей утрате эластичности (снижение количества эластина и дегенерация коллагена) и сократимости артерий.

Нормальный уровень липопротеинов сыворотки крови (ммоль/л) (правило « 54 -3 -2 -1» ): • ОХС (ХСЛПВП+ХСЛПНП+ХСЛПОНП)<5, 0; • индекс атерогенности <4, 0 усл. ед. ; • ХСЛПНП <3, 0; • ТГ<2, 0; • ХСЛПВП >1, 0

Эволюция атеросклеротической бляшки фиброатерома Разрыв бляшки Появление тромба

Классификация гиперлипопротеидемий (Д. Фридриксен) Т и п ХС ХСЛПНП ТГ Повышенн ые фракции ЛП Переносимость углеводов Распространенность Атероге ный потенциал I N, ↑ ↓, N ↑ ↑↑↑ХМ Не изменена Очень редко (<1%) 0 IIA ↑ ↑ N ↑ ЛПНП Не изменена Часто +++ ↑ ↑ЛПНП, ЛПОНП ↓ Часто +++ ↑ ↓ ↑ ↑ ХМ ↓ Редко ++ IV ↑, N N ↑ ↑ЛПОНП ↓ Очень часто (>50%) + V ↑ N ↑ ↑ЛПОНП и ХМ ↓ Редко (< 5%) + IIB III (10 -15%) (15 -30%) (<5%) ↑ -- повышен; ↓ -- снижен; N - нормальный; +++ -- высокий; ++ -- умеренный; + -- низкий

Классификация уровней липидов (ммольл) ХСЛПНП 2, 6 ОХС - 5, 2 ХСЛПВП ≤ 1, 0 ТГ 2, 3 ≥ 1, 5 высокий 2, 3 -4, 5 оптимальный нормальный низкий 2, 6 -3, 3 5, 2 -6, 1 3, 4 -4, 1 >6, 1 высокий близкий к оп- умеренно тимальному высокий умеренно высокий 4, 2 -4, 9 высокий >4, 9 - очень высокий – нормальный умеренно высокий 4, 6 -11, 4 высокий >11, 4 очень высокий -

Выделяют три группы лиц в зависимости от уровня ОХС : • 1 -я -- благоприятная (ОХС<5, 7 и ХСЛПНП<4, 0 ммоль/л). Это обеспечивает их относительное равновесие (количество ХС, переносимое атерогенными ЛП к сосудам = количеству ХС, переносимому из сосудов в печень. При уровне в крови ОХС<5, 2, в сосудистой стенке возникает его отрицательный баланс и возможна регрессия атеросклеротических бляшек (особенно при ХСЛПНП<2, 6 ммоль/л). • 2 -я -- умеренного риска (ОХС~5, 7 -6, 8; ХСЛПВП ~1, 0 -1, 4 ммоль/л); • 3 -я -- высокого риска (ОХС>6, 8; ХСЛПВП<1, 0 ммоль/л); С учетом значимости ФР в развитии атеросклероза (ИБС) выделяют три степени риска: • слабую (гиперхолестеринемия, ХСЛПВП>1, 4 ммоль/л, нет нелипидных ФР); • среднюю (гиперхолестеринемия только одного нелипидного ФР); • • высокую - варианты: при отсутствии или наличии гиперхолестеринемия+ИБС или атеросклероз периферических артерий; семейная гиперхолестеринемия; гиперхолестеринемия + 2 нелипидных ФР или + 1 тяжелый нелипидный ФР (наследственная предрасположенность к атеросклерозу, курение, АГ, СД, ожирение, мужской пол или постменопаузальный период у женщин).

Морфологические осложнения: тромбоз на поверхности, внутри фиброзной бляшки; реваскуляризация "покрышки" и зоны поражения; истончение средней оболочки артерии; кальцификация атеромы, фиброз "покрышки « и ее изъязвление. Осложненный атеросклероз: наличие кальцифицированных фиброзных бляшек с признаками некроза, тромбоза (различной степени выраженности) и изъязвлений, появляются клинические симптомы.

Клинические осложнения атеросклероза: • острая закупорка артерии → ишемический некроз (нестабильная стенокардия, ИМ или инсульт); • хроническое сужение просвета артерии по мере увеличения размера бляшки → хроническая ишемия органа (например, почек или кишечника); • образование аневризм (типично для брюшной аорты); • эмболизм (отрыв фрагмента бляшки) с последующей закупоркой дистальной артерии.

Клинические атеросклероза: варианты 1. Церебральных сосудов 2. Сосудов сердца 3. Мезентериальных сосудов 4. 5. (инсульт). (стенокардия, ИМ). (динамическая кишечная непроходимость и острый живот). Аорты (изолированная систолическая АГ, расслаивающася аневризма брюшной оарты). Сосудов нижних конечностей (синдром «перемежающейся хромоты» )

Клинические проявления атеросклероза: • ранее поседение волос на голове, признаки преждевременного старения; • ксантелазмы (желтые липидные пятна в области век), ксантомы (пк желтоватого цвета отложения ХС) в области разгибательных поверхностей тыла кистей, ахилового сухожилия, локтевых и коленных суставов; • "старческая дуга" (сероватое колечко по краю радужной оболочки); • симптом "червячка" (видимое под кожей движение склерозированной артерии в области локтевого сгиба); • симптом Габриэла (обильный рост волос в ушных раковинах); • симптом Франка -- вертикальная бороздка на мочке уха (при локализации на правом ухе -- поражена правая коронарная артерия); + клиническая симптоматика, согласно локализации атеросклероза.

Атеросклероз крупных а. шеи (каротидных или вертебральных) -частая причина ТИА (приступы преходящих нарушений речи, зрения, походки и статики, появление парезов, онемений рук или ног; длительность симптоматики <1 сут) и ишемического инсульта (длительность симптомов >1 сут) из-за эмболий в головной мозг. Выраженному церебральному атеросклерозу сопутствуют значительные склеротические изменения артерий сетчатки глаза (верифицируются офтальмоскопией). Атеросклероз церебральных а. может вызвать: головокружение, внезапную слабость, потерю речи и симптоматику дисциркуляторной энцефалопатии. Эти изменения могут стать постоянными, если произошла полная окклюзия артерии или если бляшка вызвала ее разрушение стенки а. , приведшее к кровоизлиянию в мозг. Триада симптомов ранней стадии: головная боль, головокружение и ослабление памяти на недавние события (но на события детских лет память хорошая). Дополнительно -- ощущение звона в ушах, снижение работоспособности, повышение утомляемости, эмоциональная лабильность и бессонница. В более поздних стадиях -- прогрессирует снижение памяти (и профессиональной) и интеллекта (до глубокой деменции). Идет "распад" личности (резко снижаются круг интересов и критика, ухудшается характер, появляются слезливость при эмоциональных стрессах и неуживчивость), паркинсонизм. Лицо становится маловыразительным (амимичным), взгляд тусклым (нет живости), появляется неуверенная и шаркающаяся походка с укороченным шагом.

Грудной отдел аорты поражается атеросклерозом рано (плохо диагностируется) -- характерные проявления: • аорталгия -- боль длительная (иногда сутками) и неприступообразная (то усиливается, то ослабляется), жгучая за грудиной, иррадиирует в обе руки, спину и шею. Боль обусловлена раздражением нервных окончаний в стенке аорты или паракаротидных нервных сплетений при растяжении стенок аорты. Нет купирующего эффекта от приема нитратов; • головокружения, ортостатические обмороки (иногда с эпелиптиморфными судорогами) при резком повороте головы или ее запрокидывании, преходящие гемопарезы (обусловлены сдавлением артерий, отходящих от дуги аорты); • ↑САД на фоне нормального ДАД и ↑пульсового давления; • перкуторное расширением на 1 -3 см сосудистого пучка во 2 межреберье справа от грудины; • систолический шум над аортой (вследствие появления вихревых пристеночных потоков крови, ригидности и недостаточного расширения аорты в период систолы) и акцент 2 -го тона (нередко с металлическим оттенком) над аортой (из-за обызвествления створок аортального клапана). Атеросклероз может быть причиной стеноза устья аорты; • положительный симптом Сиротина-Куковерова -усиление систолического шума и акцента 2 -го тона над аортой при подъеме рук и отклонении головы назад. В этот период ключицами сдавливается подключичная артерия, что повышает давление в начальной части аорты и усиливает вихревое движение крови.

Когда эндотелий аорты ослабляется -- формируются аневризмы (локальное мешковидное выбухание стенки или диффузное увеличение всей аорты, более чем в 2 раза): дуги аорты, восходящей, грудной, нисходящей и брюшной части. Возможно появление расслаивающейся аневризмы аорты. На 1 -ом этапе развивается разрыв интимы аорты, формируется внутристеночная гематома и начинается расслоение стенки на различном протяжении. На 2 -ом этапе идет полный разрыв стенки аорты, с последующим кровотечением. Возможны три формы течения: • острая (смерть в течение нескольких ч); • подострая (протекает несколько дней или недель); • хроническая (длится месяцы). Острая форма: сильные боли за грудиной (в спине или эпигастральной области), которые то затихают, то усиливаются; повышение АД вначале, затем его снижение; появление систоло-диастолического шума над аортой; быстрое прогрессирование ХСН. Осложнения -- аневризма аорты, расслаивающаяся аневризма и ее разрыв (прорыв в верхнюю полую вену, трахею, пищевод, брюшную полость. Клиника разрыва аневризмы появляется сразу, характеризуясь признаками шока и быстрой летальностью.

Диагностика атеросклероза: Длительно протекает скрыто, важно его рано выявить (еще на доклиническом этапе). Оценивают липидный обмен (ОХС, ХСЛПНП, ТГ и индекс атерогенности) у больных ИБС, другими заболеваниями и периодически у всех здоровых лиц. В асимптомной стадии атеросклероза проводят аускультацию артерий шеи (справа и слева позади угла челюсти или в надключичной ямке) с целью выявления шума над пораженной бляшкой сонной а. Инструментальные исследования: • рентгенография грудной клетки (уплотнение, удлинение дуги аорты, расширение ее в грудном и брюшном отделах); • эхография (дуплексная) сонных артерий и аорты; • • доплеровское исследование коронарных артерий; магнитно-резонансная ангиография а. шеи и мозга (выявляет стенозы и повышенную извилистость интракраниальных а. ); • реовазография нижних конечностей (снижение кровотока по магистральным артериям); • реоэнцефалография и электроэнцефалография (патологические изменения); • ангиография периферических а. нижних конечностей и почек (сужение просвета); • изотопная ренография (нарушение секреторно-экскреторной функции почек).

• • • Лечение атеросклероза: Атерогенная фаза (стенозирование <50% ø артерии): рано диагностируют атеросклероз, используя неинвазивные методы; выявляют и лечат больных с высоким риском атеросклероза (наследственная форма и сочетание нескольких ФР), корригируют привычный образ жизни; наблюдают за больными с низким риском развития атеросклероза (женщины до менопаузы, молодые мужчины с одним ФР). Тромбогенная фаза (клинические проявления, стенозирование • • >70% ø артерии) – назначают: липидкорригирующие ЛС ( переводя "аморфную" бляшку в фиброзную); антитромбогенные (антитромбоцитарные) ЛС -- аспирин, дипиридамол, • блокаторы • • тиклопедин и более «сильные» -рецепторов (реопро, интергрилин); медленных каналов клопидогрель, ингибиторы IIb/IIIa кальция ("работают" на раннем биохимическом этапе, когда бляшка еще «не прорезалась» и гемодинамически не значима; не действуют на большие бляшки (перекрывающие просвет артерии >50%; замедляют процесс рекальцификации атеросклеротической бляшки); вторичную профилактику атеросклероза у лиц, имеющих ФР ; лечение АГ и СД (резко уменьшает риск сердечно-сосудистых осложнений чем > АД и уровень глюкозы в крови, тем > шансов развития ИМ и инсульта); ИАПФ (улучшают свойства эндотелия сосудов, тормозят процессы воспаления в стенке артерий и прогрессирование атеросклероза, снижают число сердечнососудистых катастроф у больных с высоким риском, но без явной ХСН или дисфункции ЛЖ); своевременную хирургическую реконструкцию пораженных сосудов (АКШ, ангиопластика коронарных и внутренней сонной артерий) - когда возможности терапевтического лечения исчерпаны.

Рациональное питание -- важнейший компонент немедикаментозного лечения атеросклероза. Коррекция диеты → лица с ИМТ >30, нарушением толерантности к глюкозе, СД или стойкой АГ. 3 компонента атерогенности питания : избыток ХС, насыщенных жиров и калорий. До 40% суточного калоража пищи -- утренний ее прием, последний прием -- не позднее 19 ч. Резко ограничивают потребление жиров (насыщенные жирные кислоты <10% общего калоража) -- животных жиров, жирного мяса, сала, молочных продуктов (сметана, сыры, масло) и яичных желтков (ограничивают ХС до 300 мг/сутки). >1/3 общего количества жиров должны составлять: жиры растительные (подсолнечное, кукурузное, оливковое масло, 1 -2 столовых ложки/сут) или морского происхождения (жирная рыба и др. по 50 -150 граммов ежедневно; «рыба – друг человека» ) с антиатерогенными, полиненасыщенными жирными кислотами. Ограничивают "чистые", легкоусвояемые углеводы (сахар, конфеты, мед, варенье) до 40 г/сутки, которые усиливают имеющиеся липидные нарушения (главным источником углеводов должны быть фрукты и овощи). Необходим отказ от больших доз алкоголя (>50 мл/сутки). Пища должна содержать достаточный объем (>35 г) растительной клетчатки (овощи и фрукты), обеспечивающей нормальную функцию кишечника, желчеотделение и улучшают липидный обмен. Пектины в кишечнике адсорбируют часть желчных кислот, способствуют гипохолестеринемии, нормализации уровня ЛП.

• • • Принципы лечения атеросклероза: снижение поступления ХС и насыщенных жиров с пищей (гиполипидемическая диета ≥ 3 мес); снижение образования атерогенных ХСЛПНП и их усиленнное выведения из организма; искусственное создание условий для меньшего усвоения жиров, поступающих с пищей (секвестранты желчных кислот, различные волокна и частичное шунтирование тонкого кишечника, где всасываются жиры); угнетение синтеза ХС (самый распространенный метод) -- прием статинов; снижение ХСЛПНП + увеличение антиатерогенных ХСЛПВП (уменьшает пул ХСЛПНП); генная терапия; коррекция гормонального статуса (в период менопаузы); уменьшение ПОЛ; замещения дефицита NO.

Медикаментозная терапия обязательна при: • ХСЛПВП<0, 8; ХСЛПНП>4, 2 и ТГ>2, 3 ммоль/л; • верифицированной ИБС, независимо от уровня ХСЛПНП; • ХСЛПНП>4, 9 ммоль/л (без признаков ИБС, но наличии одного ФР), сохраняемый, несмотря на диетотерапию; при уровне 3, 4 • • 4, 2 ммоль/л у пациентов с >2 ФР; при уровне <3, 4 ммоль/л, но у лиц с проявлениями ИБС или др. атеросклеротическими поражениями сосудов; ХСЛПНП>5, 7 ммоль/л у взрослых мужчин (<30 лет), не имеющих клинических признаков ИБС и у женщин до появления менопаузы; ОХС>6, 2 ммоль/л (цель - снизить ОХС до 5, 2 ммоль/л), при отсутствии или наличии симптомов ИБС; ОХС~5, 2 -6, 2 ммоль/л при наличии симптомов ИБС (если немедикаментозное лечение в течение 3 мес не дало должного эффекта) или при отсутствии ИБС, но наличии 2 -х ФР ИБС (АГ, курение, СД, значительное ожирение или близкие родственники, рано страдавшие ССЗ); индексе атерогенности >4. 0 (или других неблагоприятных показателях липидного обмена, особенно если они сочетаются с обострением ИБС). Ответ на лечение липиднормализующими ЛС оценивается через 3 мес. Если монотерапия в не дала эффекта (не снизился ХСЛПНП до целевого уровня), то липиднормализующие ЛС комбинируют.

Эффективные липидкорригирующие ЛС ЛС Показания 1 -й выбор: ХС ТГ ЛПНП ЛПВП Гиперхолестери Угнетение немия ± гипер- синтеза ХС триглицеридемия (типы II А, В) ↓↓↓ ↓ ↓↓↓ (на 2540%) ↑ Фибраты Смешанная гиперхолестери немия (типы II В, Ш, IV, V) ↓ ↓↓↓ нет или↓ ↑↑ 2 -й выбор: сек- Гиперхолестери Активация -немия, тип IIА катаболизма ЛПНП в печени ↓↓↓ нет или ↑ ↓↓ (на 20 -30%) нет или↑ Никотиновая кислота Гипертриглицеридемия ±гипер-холестеринемия, типы IIB, IV, V ↓ ↓↓ ↓↓ ↑ статины вестранты желчных кислот 1 -й эффект Активация катаболизма ЛПОНП Угнетение синтеза ЛПОНП

Выбор липиднормализующих ЛС для лечения гиперлипидемии Вариант гиперлипидемии Монотерапия Комбинированная терапия Повышены ХСЛПНП; нормальные ТГ (≤ 2, 3 ммоль/л) Секвестранты желчных кислот или статины или НК Секвестранты желчных кислот+статины (или НК); статины +НК Повышены Статины или НК Статины+НК(или ХСЛПНП и ТГ (2, 5 - или фибраты гемфиб-розил); 4, 5 ммоль/л) НК + гемфиброзил; НК + секвестранты желчных кислот

Профилактика атеросклероза • • Первичная -- у здоровых людей; направлена на устранение управляемых ФР и коррекцию привычного образа жизни. Вторичная -- у конкретных больных при наличии атеросклероза; цель уменьшение его клинических проявлений, предупреждение обострений, прогрессирования и появления осложнений.

Целевые уровни липидов при 1 -й и 2 -й профилактике Показатель (ммольл) Лица ИБС низким риском ОХС <5, 0 - <4, 5 ХСЛПНП <3, 0 - <2, 6 ХСЛПВП без Лица без с ИБС с высоким риском Больные ИБС, (с эквивалентами ИБС) и СД 2 типа Для: мужчин ≥ 1, 0; женщин ≥ 1, 2 ТГ ≤ 1, 7 Не-ХСЛПВП <3, 4

Аспекты вторичной профилактики: • контроль АД (целевое -- <140/90 мм рт. ст. ) и ТКОЖ (отказ от курения, диета, динамическая ФН, коррекция массы тела до оптимальной); • достижение целевого уровня липидов крови (ОХС, ХСЛПНП, ХСЛПВП) с помощью статинов. Так, больным ИБС или с другими проявления атеросклероза (высоким риском) необходимо уменьшение уровня ХСЛПНП до ≤ 2, 6 ммоль/л; • длительное назначение антиагрегантов (аспирин, по 75 мгсутки; клопидогрель, по 75 мгсутки), β-АБ и ИАПФ, блокирующих РААС (ее активность благоприятствует развитию атеросклероза посредством стимуляции воспалительного ответа а. гладких мышц и окисления ХСЛПНП).