Атеросклероз новости факты и гипотезы Эпидемиология 1900

Атеросклероз: новости, факты и гипотезы

Эпидемиология 1900 – Сердечно-сосудистая смертность составила менее 10% от всех смертей в мире 2000 – Сердечно-сосудистая смертность стала причиной 50% смертей в развитых странах и 25% смертей - в развивающихся 2020 - Ожидается до 25 млн. смертей от ССЗ ежегодно - ССЗ превратятся в ведущую причину смерти, обойдя инфекционные болезни - каждая третья смерть будет от ССЗ

Пациенты с повышенным ХС (%) Распространенность гиперхолестеринемии в странах Европы 90 Уровень ОХС 5. 2 ммоль/л (200 мг/дл) у взрослых в возрасте 35 -64 лет, MONICA 80 70 60 Мужчины 50 Женщины 40 30 20 10 0 Дания (Glostrup) Финляндия (North Karelia) Франция (Strasbourg) Германия (Urban Augsburg) Швеция (Gothenburg) Великобритания (Glasgow) Adapted from British Heart Foundation. European Cardiovascular Disease Statistics, 2000 Edition. 2000.

Диагностика атеросклеротического процесса

ТИМ на сонной артерии Сонная артерия. ТИМ Малая каротидная бляшка Hollander M et al. Circulation 2002; 105: 2872 -7

ВСУЗИ при атеросклерозе Nissen, S. E. et al. JAMA 2004; 291: 1071 -1080

МРТ при атеросклерозе Corti R et al. Circulation 2001; 104: 249 -52

МРТ при атеросклерозе Worthley SG et al. Atherosclerosis 2000; 150: 321 -9

Патогенез атеросклероза Роль липидов

Патогенез атеросклеротической бляшки Повреждение эндотелия Защитная реакция с продукцией молекул адгезии Адгезия моноцитов и Т лимфоцитов на поверхности эндотелия Миграция в субэндотелиальный слой Захват макрофагами окисленных ЛПНП Пенистые клетки Гибель эндотелия, воспаление Жировые пятна и полосы

Развитие атеросклеротической бляшки Жировые полосы Богатая липидами бляшка Норма Пенистые клетки Фиброзная крышечка коллаген Бляшка Тромб Липидное ядро Деградация пенистых клеток.

Структура липопротеина Свободный холестерин Фосфолипиды Аполипопротеин Триглицериды Этерифицированный ХС

Классификация липопротеинов По плотности: • Хиломикроны • Липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП) • Липопротеины промежуточной плотности (ЛППП) • Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) • Липопротеины высокой плотности (ЛПВП)

ХС ЛПНП Повышение ХС ЛПНП ассоциируется с прогрессированием атеросклероза и увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений • 10% повышение ведет к 20% увеличению риска ИБС • На ХС ЛПНП влияют другие факторы риска: • – – Низкий уровень ЛПВП Курение Гипертония Диабет

Триглицериды Повышение уровня триглицеридов ассоциируется с ростом риска развития ИБС • Связь с повышением риска ИБС в сочетании • – С низким ХС ЛПВП и повышенным ХС ЛПНП Нормальный уровень ТГ <200 мг/дл (2, 3 ммоль/л) • Очень высокий уровень ТГ (>1000 мг/дл, 11. 3 ммоль/л) увеличивает риск развития панкреатита •

ХС ЛПВП обладает защитным действием по отношению к развитию атеросклероза и ИБС • Снижение уровня ХС ЛПВП повышает риск развития ИБС и атеросклероза • – Уровень ниже <35 мг/дл (0. 9 ммоль/л) Снижение ХС ЛПВП происходит при повышении уровня ТГ • Снижение уровня ХС ЛПВП происходит при курении, гиподинамии и ожирении •

Аполипопротеины Основной состав липопротеинов • Нужны для: • – – Облегчения транспорта липидов Активации трех ферментов метаболизма липидов • лецитин холестерин ацилтрансферазы • липопротеинлипазы • печеночной триглицеридлипазы – Связи с рецепторным аппаратом клеток

Метаболизм экзогенного ХС Кишка Пищевые ТГ и ХС Хиломикрон ЛПЛ Печень ТГ ТГ Скелетная мышца ЛПЛ Жировая ткань ЛПЛ Липопротеинлипаза Ремнантный хиломикрон Ремнантный рецептор

Метаболизм эндогенного ХС ЛПЛ Липопротеинлипаза я и кац и Макрофаг ф ди Мо ЛПНП Рецептор ЛПНП Печеночная липаза Печень ЛППП ЛПЛ Жировая ткань ЛПЛ Малые ЛПОНП Большие ЛПОНП

Нормальная артериальная стенка Эндотелий Мышечные клетки

Ранние проявления атеросклероза Липиды Скопление липидов под интимой, эндотелиальная дисфункция

Ранние проявления атеросклероза Липиды Клетки эндотелия экспрессируют молекулы адгезии и привлекают клетки воспаления, особенно моноциты

Ранние проявления атеросклероза Липиды Моноциты мигрируют под интиму, дифференцируются в макрофаги, поглощают ЛПНП и становятся пенистыми клетками

Цитокины и фактор роста, продуцируемые активированными макрофагами, провоцируют миграцию мышечных клеток в интиму Мигрировавшие миоциты утрачивают способность к сокращению

Субстрат коронарного синдрома Липидное ядро Фиброзная крышечка Липидное ядро

Миоциты деградируют Выраженный атеросклероз Активированные макрофаги вызывают гибель миоцитов и деградацию фиброзной крышечки бляшки

Острый коронарный синдром Агрегация тромбоцитов в месте эрозии lipid core Липидное ядро адвентиция

Острый коронарный синдром Формирование тромба на бляшке тромб lipid core Липидное ядро адвентиция

Тромб на месте разрыва бляшки Virmani, 1999

Рост бляшки Старый тромб Место прежнего разрыва бляшки lipid core Липидное ядро Адвентиция Вовлечение новых гладкомышечных клеток

Атерсклеротическая бляшка со «старым» и новым коллагеном Davies, 1999

Факторы риска сердечнососудистых заболеваний • Модифицируемые – – Курение Дислипидемия • Повышен ХС ЛПНП • Понижен ХС ЛПВП • Повышены ТГ – – – – Повышенное АД Сахарный диабет Ожирение Нарушение диеты Фибриноген Гиподинамия Употребление алкоголя • Немодифицируемые – – Анамнез ИБС Семейный анамнез ИБС Возраст Пол