Атеросклероз Метаболический синдром Первичная профилактика болезней системы кровообращения

Атеросклероз. Метаболический синдром. Первичная профилактика болезней системы кровообращения. Доцент 3 -й кафедры внутренних болезней С. В. Губкин

Атеросклероз – хроническое заболевание организма, в основе которого лежат нарушения обменных процессов, в основном липидного и белкового, местным проявлением которого является различное сочетание изменений внутренней оболочки артерий эластического типа, включающее накопление липидов, сложных углеводов, фиброзной ткани, компонентов крови, кальцификацию и сопутствующее изменение медии.

Клинические варианты атеросклероза l l l Атеросклероз сосудов сердца (стенокардия, инфаркт миокарда) Атеросклероз церебральных сосудов (инсульт) Атеросклероз мезентериальных сосудов (динамическая кишечная непроходимость и острый живот) Атеросклероз аорты (изолированная систолическая гипертензия) Атеросклеороз сосудов нижних конечностей (облитерирующий эндартериит с синдромом «перемежающейся хромоты» )

Теории развития атеросклероза l l l l Липидная теория атерогенеза (1913 г. Н. Н. Аничков); Инфекционная теория развития: (CMV, Herpes), изучается связь атеросклероза с поражением человека хламидийной инфекцией; Наследственная предрасположенность: выявлены наследственные болезни с постоянным повышенным уровнем холестерина в крови; Мутагенная теория: в начале развития происходит мутация одной из клеток мышечного слоя сосудистой стенки; Тромбогенная? Теория «ответа сосудистой стенки на повреждение эндотелия» , Теория дефицита фолиевой кислоты, Теория перекисного окисления липидов.

Нормальная артериальная стенка Tunica adventitia Tunica media Tunica intima Endothelium Subendothelial connective tissue Internal elastic membrane Smooth muscle cell Elastic/collagen fibres External elastic membrane

Процесс облитерации в артериях

Патогенез атеросклероза l l Атеросклероз - реакция на повреждение сосудистой (эндотелиальной) стенки Эндотелиальная дисфункция включает: – – – l повышение проницаемости и адгезивности, увеличение секреции прокоагулянтных сосудосуживающих факторов ПРИЧИНЫ дисфункции эндотелия: – – – инфекционные агенты (вирусы герпеса), токсические соединения (компоненты табачного дыма), избыточный уровень гормонов (СД), гемодинамические факторы (АГ), гиперхолестеринемия

«Нестабильная бляшка» l l на ранних этапах бляшки содержат большое количество липидов и имеют тонкую соединительнотканную капсулу (ранимые, или желтые, бляшки) занимают небольшую часть окружности сосуда (эксцентрические) Эластичны, имеют небольшие размеры и обычно не вызывают гемодинамически значимого сужения коронарных артерий и часто не выявляются при коронароангиографии на периферии желтых бляшек расположены Т-лимфоциты, секретирующие гамма-интерферон, который ингибирует синтез коллагена и препятствует укреплению фиброзной капсулы бляшки

«Стабильная бляшка» l На поздних стадиях развития фиброзные бляшки плотные ригидные образования, имеют прочную соединительнотканную капсулу и содержат мало липидов и много фиброзной ткани; называют белыми бляшками; l Такие бляшки расположены концентрически (по всей окружности сосуда), вызывают гемодинамически значимое (на 75% и более) сужение коронарной артерии и являются морфологическим субстратом синдрома стабильной стенокардии напряжения.

Спектр липидов сыворотки крови в ммоль/л l l l Холестерин Индекс атерогенности ЛПНП Триглицериды ЛПВП <5 <4 <3 <2 >1

Структура липопротеинов Free cholesterol Phospholipid Apolipoprotein Triglyceride Cholesteryl ester

ЛИПИДЫ плазмы крови и их физиологическое значение Холестерин (ХС): – – – l l пластический материал синтез желчных кислот предшественник стероидных гормонов коры надпочечников и половых гормонов Экзогенный ХС (поступает с пищей - продукты животного происхождения) от 300 до 500 мг в день. Экзогенный ХС не имеет жизненно важного значения (даже при исключительно вегетарианской диете эндогенный ХС синтезируется в количествах, достаточных для обеспечения потребностей организма).

Триглицериды l l l ТГ - эфиры трехатомного спирта глицерина и высших жирных кислот. ТГ являются важнейшим источником энергии для скелетной муслулатуры и миокарда. По энергетической ценности жирные кислоты превосходят глюкозу и другие моносахариды. Пластическая функция ТГ (и жирных кислот) - способность аккумулироваться в жировых депо. Насыщенные жирные кислоты являются атерогенными и содержатся в животных жирах, кокосовом масле. Неатерогенные мононенасыщенные жирные кислоты содержатся в оливковом масле, а полиненасыщенные - в масле подсолнечника и некоторых других растительных маслах.

Липопротеиды l l l ХС и ТГ гидрофобны, нерастворимы в воде и плазме крови Могут переноситься с током крови только в составе белково-липидных комплексов - липопротеидов (ЛП) Наружный слой ЛП образуют белки – апопротеиды ( «апо» ), ядро ЛП составляют липиды - ХС и ТГ

Классификация гиперлипидемий Тип ГЛП ХС ХС ЛПНП ТГ Дефект в ЛП Распространение I или N ХМ + II A или N N ЛПНП ++++ II B ЛПОНП и ЛПНП ++++ III или N ХМ ++ IV или N N ЛПОНП ++++ V N ЛПОНП +++

Внешние признаки атеросклероза: Липоидная дуга роговицы, ксантелазмы или ксантомы

Клинические проявления атеросклероза: l l "Симптом червячка" видимое под кожей движение склерозированной артерии в систолу; Вертикальная бороздка на мочке уха;

Клиническая симптоматика соответсвенно преимущественной локализации процесса: l l Необходимо осмотреть ладони для обнаружения ладонных полосок, локти, колени и ягодицы для выявления эруптивных ксантом, тыльные стороны ладоней и ступней, претибиальные бугорки и ахилловы сухожилия, чтобы определить, есть ли ксантомы сухожилий.

Клиническая классификация гиперлипопротеидемий l Первичные ГЛП: 1. 2. Полигенные ГЛП (подавляющее большинство всех ГЛП; наследственная предрасположенность определяется совокупностью генов; в проявлении ведущую роль играют характер питания, малоподвижный образ жизни, избыточная масса тела) Моногенные ГЛП (передаются по аутосомнодоминантному или рецессивному типу; составляют 10 -15% всех случаев ГЛП)

ПЕРВИЧНЫЕ ГЛП: l l Семейная гиперхолестеринемия (ХС до 9 -12 ммоль/л), ТГ (N) или ХС и ТГ; гиперхолестеринемия возникает с момента рождения и сохраняется всю жизнь; патогномоничным признаком является ксантоматоз (отложение эфиров холестерина в сухожилиях), липидная дуга роговицы; преждевременное возникновение ИБС (у ♂на 4 десятилетии жизни, у ♀ - на 5)

Первичные ГЛП: l l l Дисбеталипопротеидемия Семейная эндогенная гипертриглицеридемия Семейная хиломикронемия Семейная комбинированная гиперлипидемия (разнообразные изменения липидного спектра; тип ГЛП может неоднократно меняться на протяжении жизни больного; основное значение - раннее развитие ИБС; от семейной гиперхолестеринемии СКГ отличается отсутствием ксантоматоза сухожилий)

Заболевания и состояния, вызывающие развитие вторичных гиперлипидемий: l l l l l Диабет; Гипотиреоз; ХПН; Нефротический синдром; Холестаз; Злоупотребление алкоголем; Артериальная гипертензия Обструктивные заболевания печени Терапия β-блокаторами, диуретиками

Факторы риска атеросклероза и ИБС Модифицируемые Немодифицируем ые Курение Избыточный вес Артериальная гипертензия Сахарный диабет Низкий ХС ЛПВП (<0, 9 ммоль/л) Возраст > 45 лет у мужчин > 55 лет у женщин Мужской пол Семейная отягощенность по ИБС

Избыточная масса тела l l В 1947 году J. Vague описал два типа отложения жира – андроидный (мужской) и гиноидный (женский), – обратив внимание на то, что андроидное ожирение чаще, чем гиноидное сочетается с СД, ИБС, подагрой, тем самым подчеркнув значение топографии жировой ткани в организме в развитии заболеваний, связанных с ожирением Процедуры искусственного удаления жира (например, липосакция) ничего не меняют, путь снижения риска заболеваний только один - естественная коррекция веса, путем его расщепления в организме.

Методы оценки избыточной массы тела l Индекс Брока = М : Р – 100, где: М – масса тела, кг Р – рост стоя, см l Индекс Кетле: ИМТ= М : Р² М – масса тела, кг Р – рост стоя, м Оценка – (N=20– 25) > 25– 29 – избыточный вес, > 29 – ожирение. l Окружность живота у мужчин > 102 см у женщин > 88 см

Метаболический синдром l l Термин "метаболический синдром" был предложен 1988 известным ученым Джеральдом Равеном (G. Reaven). Включает сочетание – – l l l артериальной гипертонии, ожирения, сахарного диабета, повышения уровня холестерина Приводит к высокому риску развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от инфаркта миокарда и инсульта. По этой причине назвали метаболический синдром смертельным квартетом среди больных с метаболическим синдромом смертность от ИБС в 23 выше, чем в общей популяции

Возможные обозначения в литературе: l l l l l метаболический трисиндром (Camus J. , 1966) полиметаболический синдром (Avogaro P. , 1965) синдром изобилия (Mehnert A. , 1968) метаболический синдром (Hanefeld М. , 1991) синдром Х (Reaven G. , 1988) смертельный квартет (Kaplan J. , 1989) гормональный метаболический синдром (Bjorntorp Р. , 1991) синдром инсулинорезистентности (Haffner S. , 1992) смертельный секстет (Enzi G. , 1994) метаболический сосудистый синдром (Hanefeld M. , 1997). – Чаще других употребляются названия метаболический синдром инсулинорезистентности.

Патогенез l основа всех проявлений метаболического синдрома первичная инсулинорезистентность и сопутствующая системная гиперинсулинемия

Метаболический синдром l l l Объем талии > 88 см. ♀ или >102 см. ♂. Артериальное давление >= 13085 мм. рт. ст. Глюкоза натощак >= 6. 1 ммольл. Микроальбуминурия >20 мг/сут, Уровень триглицеридов крови >= 1. 7 ммольл. Снижение уровня липопротеидов высокой плотности < 1 ммольл ♂, < 1. 3 ммольл ♀. – диагноз "метаболический синдром" устанавливается если у пациента имеется не менее 3 -х симптомов – Наиболее ранними проявлениями метаболического синдрома являются дислипидемия и артериальная гипертензия.

Гормональные нарушения, сопутствующие висцеральноабдоминальному ожирению: l l l l повышение кортизола повышение тестостерона и андростендиона у женщин снижение прогестерона) снижение тестостерона у мужчин снижение соматотропного гормона повышение инсулина повышение норадреналина.

Клиническая картина l l l l l абдоминально-висцеральное ожирение инсулинорезистентность и гиперинсулинемия дислипидемия (липидная триада) артериальная гипертония нарушение толерантности к глюкозе/сахарный диабет 2 типа ранний атеросклероз/ИБС нарушения гемостаза гиперурикемия и подагра микроальбуминурия гиперандрогения. – сочетания отдельных компонентов синдрома могут рассматриваться в рамках метаболического синдрома только при наличии инсулинорезистентности.

Липидные триады: l l Наиболее частым вариантом дислипидемии при метаболическом синдроме является липидная триада: – сочетание гипертриглицеридемии, – низкого уровня ХЛ ЛВП – повышения фракции мелких плотных частиц ЛНП. Наличие такой триады у пациентов без СД 2 типа увеличивает риск развития ИБС в 35 раз.

Атерогенная метаболическая триада l l Наличие такой триады увеличивает риск развития сердечно -сосудистых заболеваний в 20 раз. Маркерами этой триады являются окружность талии >90 см и уровень триглицеридов >2, 3 ммоль/л (Quebec Cardiovascular Study)

Дислипидемия при абдоминальновисцеральном ожирении характеризуется: l l l l повышением уровня СЖК гипертриглицеридемией снижением ХЛ ЛВП повышением ХЛ ЛНП увеличением содержания мелких плотных частиц ЛНП повышением уровня аполипротеина В увеличением соотношения ХЛ ЛНП/ХЛ ЛВП выраженным постпрандиальным подъемом уровня липопротеинов, богатых триглицеридами.

Профилактика МС l Ранняя диагностика метаболического синдрома это в первую очередь предупреждение или отсрочка манифестации СД 2 и атеросклеротических сосудистых заболеваний.

Диагностика l l величина окружности талии, как маркер абдоминальновисцерального ожирения уровень триглицеридов, как показатель, коррелирующий с наличием мелких плотных частиц ЛНП уровень аполипротеина В, как показатель атерогенных липопротеидов (при отсутствии возможности его определения, вычисляется коэффициент атерогенности отношение ХЛ ЛНП/ХЛ ЛВП) уровень инсулина натощак, как косвенный показатель инсулинорезистентности

Схема обследования больных на стадии доклинических проявлений: l l l l выявление наследственной предрасположенности к ожирению, СД, ИБС, АГ социальный анамнез (особенности образа жизни, пищевые привычки) антропометрические измерения (рост, вес, ИМТ, ОБ, ОТ/ОБ) мониторинг артериального давления, ЭКГ-исследование определение биохимических показателей уровня триглицеридов, холестерина ХЛ ЛВП, ХЛ ЛНП, апо-В плазмы определение глюкозы крови натощак инсулина крови натощак по показаниям проведение глюкозо-толерантного теста.

Цель лечения l больных с метаболическим синдромом максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности.

Лечение l l l Мероприятия, направленные на уменьшение массы абдоминальновисцерального жира. Снижение массы тела на 10 -15% от исходной Медикаментозная терапия

Модификация образа жизни l l l изменение характера питания (резкое ограничение животных жиров и общей калорийности пищи) нормализация массы тела увеличение степени физической активности (занятия в тренирующем режиме 30 -40 минут не менее 3 раз в неделю) уменьшение потребления алкоголя отказ от курения нормализация АД

Превышение нормальной массы тела на 10% l l питание; от >10 до 29% от >30 до 49% от >50 до 99% от >100% - зарядка 30 мин (5 раз/нед) - I рекомендовано 500 ккал/день - II; диета и нагрузки, медикаменты - III; медикаментозное лечение - IV – хирургическое лечение

Рациональное питание должно содержать: l l < 300 миллиграмм ХС, 50% рациона - углеводы, 20% - белки 30% - жиры, в т. ч. : < 10% - насыщенные жиры, > 10% - полиненасыщенные жиры, > 70 % - мононенасыщенные жиры

Медикаментозное лечение при избыточной массе тела. l l Метформин (глюкофаж) по 500 мг 2 раза в день. Римонобант – 200 мг в день. Орлистат – 120 мг в день. Сибутамин – 10 мг в день.

Течение атеросклероза l l l Прогрессирования - гиперхолестеролемия увеличение концентрации и содержания ХС в ЛПНП и ЛПОНП, формирование атеросклеротических бляшек с развитием клинической симптоматики стенокардии и инфаркта миокарда; Обратного развития - регрессия атеросклеротических бляшек; Стабилизации - достигается относительное равновесие атеросклеротического процесса

Профилактика атеросклероза l l Первичная проводится у здоровых людей и направлена на устранение управляемых факторов риска. Вторичная проводится при наличии заболевания и ставит целью уменьшение его клинических проявлений и предупреждение прогрессирования и осложнений.

Таблица SCORE

Гиполипидемические препараты l l l l Ингибиторы ГМГ-Ко. А-редуктазы (статины) Блокаторы всасывания холестерола (Эзетрол) Фибраты (Гемфиброзил) Пробукол Никотиновая кислота Эссенциальные фосфолипиды Секвестранты желчных кислот (холестирамин, колестипол, вазозан).

АНТИГИПЕРЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Класс Механизм действия Эффект на ЛП Статины Полностью подавл активн. ГМГ-Ко. Аредуктазы. ↓синтеза ХС, ↑экспрессию рец к ЛПНП Подавлают синтеза АПО -100 в печени, а также синтез и секрецию липопротеинов богатых ТГ ↓ЛПНП на 25 - 40% ↓ЛПОНП ↑ЛПВП ↓ТГ Секверстранты Адсорбция желчных кислот в посвете кишечника, увеличивают синтез желчных кислот из холестерина Уменьшают ЛПНП на 20 – 30% ЛПВП и ТГ Фибраты Увичивают активность липазы и гидролиз ТГ, уменьшают синтез ЛПОНП и увеличивают катаболизм ЛПНП ТГ на 25 -40% ЛПОНП и ЛПНП ЛПВП на 10 -15% Никотиновая кислота Подавляет синтез ЛПОНП и ЛПНП в печени, липопротеинлипазы ТГ на 25 -85% ЛПОНП на 25 -30% ЛПНП 15 -25% Могут ЛПВП

Современные статины Препарат Ловастатин Флувастати н Торговое название Мевакор Лескол Симвастати Зокор н Правастатин Липостат Аторвастати Трован Суточная доза 20 -40 -80 мг 10 -20 -40 мг 10 -20 мг

Омобенности назначения гиполипидемических средств Класс Статины Противопоказания. Заболевания печени в острой стадии, беременность. Побочные. эффекты Индивидуальная непереносимость, миопатии в сочетанием с (↑КК› более чем на 10 раз по сравнению с верхней гранницей нормы. растройства ЖКТ, бессонница, аллергии Секверстранты Полная обструкция желчных путей Фибраты Беременность Миопатия, запоры, тошнота, анорексия, пептические язвы, непроходимость кишечника, панкреатит, кровотечение, (дефицит витамина К) Тошнота, нарушение функции печени, миопатия, анемия Никотиновая кислота Нарушение ф-ции Эритема и зуд кожи, тахикардия, предсердная печени, аритмия, расстройства ЖКТ, обострения пептической гиперуремия, гипергликемия, нарушение ф язвы, СД, подагра -ции печени

Здоровый образ жизни l l Это сознательное санитарное поведение, направленное на укрепление, сохранение и восстановление здоровья, на обеспечение жизнерадостности и работоспособности, на достижение активной, продолжительной жизни. Это создание системы преодоления факторов риска в форме активной жизнедеетельости людей направленной на укрепление здоровья, на оптимальное использование природных условий (ВОЗ, Дрезден, 1985)

Элементы здорового образа жизни l l l Медико-социальная активность населения Трудовая деятельность людей Хозяйствено-бытовая деятельность человека Социальная деятельность семьи Деятельность, направленная на восстановление физических сил