Атеросклероз Коронарные артерии ИБС n Сосуды головного мозга

Атеросклероз Коронарные артерии (ИБС) n Сосуды головного мозга (инсульт) n Сосуды нижних конечностей (перемежающаяся хромота) n Сосуды почек (реноваскулярная гипертония) n Аневризма аорты n

Атеросклероз Бляшка

ИБС Стенокардия n Инфаркт миокарда n Сердечная недостаточность n Аритмии n Внезапная смерть n Бессимптомная ишемия миокарда n

Боли в сердце Связь с физической n нагрузкой n Длительность n Эффект покоя и нитроглицерина n

Классификация стенокардии n Функциональные классы I боль при большой нагрузке II боль при умеренной нагрузке III боль при легкой нагрузке IV боль в покое

Острый коронарный синдром Нестабильная стенокардия n Инфаркт миокарда n

Острый коронарный синдром Без подъема ST Нестабильная стенокардия Подъем ST без Q c. Q инфаркт миокарда

Нестабильная стенокардия Стенокардия покоя более 20 мин Впервые возникшая III-IV ФК Прогрессирующая увеличение длительности и интенсивности (до III-IV ФК)

Факторы риска Немодифицируемые (возраст, пол, менопауза и т. п. ) n Модифицируемые n

Факторы риска Артериальная гипертония n Дислипидемия n Курение n Сахарный диабет n …. . n

Синергизм факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний Систолическое АД (мм рт. ст. ) 5 -летний риск ИБС на 100 пациентов 50 110 120 130 140 40 150 160 170 180 44% 33% 30 24% 18% 20 12% 10 3% 6% <1% 0 Контроль ХС = 270 мг/дл Курение ЛВП = 39 мг/дл Муж. Диабет 60 лет Дополнительные факторы риска Jackson R et al. Lancet. 2005; 365: 434 -41.

Риск сердечно-сосудистой смерти в течение 10 лет (индекс SCORE) Возраст n Пол n Курение n Систолическое АД n Общий холестерин n

Оценка сердечно-сосудистого риска с помощью индекса SCORE Риск смерти от сердечно-сосудистого заболевания в течение 10 лет у пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний Очень высокий (≥ 10%) Высокий (5 -9%) Средний (3 -4%) Средний (2%) Низкий (1%)

Оценка сердечно-сосудистого риска (10 лет)с помощью индекса SCORE n n Женщина, 63 года, не курит, АД 165/100, холестерин 5, 8 Риск смерти от сердечнососудистого заболевания 6% (высокий) Общий риск фатальных и нефатальных исходов 24% (6% 4) Необходима профилактика

Боли в сердце Стенокардия n Кардиалгии n

Боли в сердце n Кардиалгии - неишемические боли u заболевания сердца помимо ИБС t u миокардит, пороки сердца, перикардит и т. д. заболевания других органов t остеохондроз, межреберная невралгии, язва желудка, эзофагит, плеврит и т. д.

Боли в сердце n Стенокардия - ишемия миокарда атеросклероз u спазм u врожденные аномалии u васкулит u гипертрофия миокарда u

Методы диагностики ИБС Инвазивные (требуется катетеризация сердца) n Неинвазивные n

Методы диагностики ИБС Клиническая картина и факторы риска n ЭКГ n Стресс-эхокардиография n Сцинтиграфия миокарда n Ангиография (ангиоскопия, внутрисосудистая эхография) n

Методы диагностики ИБС ЭКГ с нагрузкой на велоэргометре или тредмиле n Суточное мониторирование ЭКГ n Чреспищеводная стимуляция n

Методы диагностики ИБС n ЭКГ с нагрузкой тредмиле

Методы диагностики ИБС ЭКГ с нагрузкой на велоэргометре

Методы диагностики ИБС Суточное мониторирование ЭКГ

Методы диагностики ИБС

Методы диагностики ИБС Эхокардиография

Методы диагностики ИБС n Стресс-эхокардиография (физическая нагрузка или введение инотропных препаратов) Выявление участков асинергии стенки левого желудочка

Методы диагностики ИБС Стресс-эхокардиография

Методы диагностики ИБС Сцинтиграфия миокарда с 201 Tl

Методы диагностики ИБС Компьютерная томография

Методы диагностики ИБС Коронарография

Ангиография n Достоинства надежность u оценка выраженности и распространенности изменений u n Недостатки инвазивный характер u высокая стоимость u

Методы диагностики ИБС МР-томография

Методы диагностики ИБС Ангиоскопия

Методы диагностики ИБС Внутрисосудистая эхография

Цели лечения ИБС Профилактика инфаркта миокарда и смерти n Купирование или уменьшение частоты приступов стенокардии n

Улучшение прогноза при ИБС Немедикаментозные методы модификация факторов риска n Фармакотерапия n Реваскуляризация (стентирование коронарных артерий, аорто-коронарное шунтирование) n

Устранение факторов риска n Диета n Снижение массы тела n Физическая активность n Прекращение курения n Снижение АД

Улучшение прогноза при ИБС Блокаторы агрегации тромбоцитов (аспирин, клопидогрел и др. ) n Статины n Ингибиторы АПФ n Бета-адреноблокаторы n

Антиангинальные средства Нитраты n Бета-адреноблокаторы n Антагонисты кальция n

Атеротромбоз Жировая полоска Норма Бляшка Пенистые клетки Тромб Фиброзная оболочка Сепдцевина

Аспирин Блокатор агрегации тромбоцитов n Суточная доза - 100 мг n Назначают пожизненно всем пациентам с ИБС n

Клопидогрел Блокатор АДФ-рецепторов, подавляющий агрегацию тромбоцитов n Альтернатива аспирину или в комбинации с аспирином n Суточная доза 75 мг/сут (нагрузочная доза 300 -600 мг) n

Клопидогрел n Показания к комбинированной терапии аспирином и клопидогрелом (1 год) Острый коронарный синдром u Стентирование коронарных артерий u

Целевые уровни ХС ЛНП (ESC, 2011) Риск Характеристика Целевой ХС ЛНП Очень высокий - Сердечно-сосудистое заболевание - Сахарный диабет - ХБП - SCORE ≥ 10% - SCORE 5 -9% - очень высокий отдельный фактор риска - SCORE 1 -5 <1, 8 ммоль/л и/или снижение ≥ 50% Высокий Средний <2, 5 ммоль/л <3, 0 ммоль/л

Необходимость агрессивного снижения ХС ЛНП у пациентов с высоким риском n Очень высокий отдельный фактор риска (например, АД или холестерин) n Сочетание нескольких факторов риска, даже умеренно выраженных u u Возраст > 50 лет у мужчин и >55 лет у женщин Курение Артериальная гипертония Гиперлипидемия Целевой ХС ЛНП <2, 5 ммоль/л

Лечение дислипидемии: почему статины? n Наиболее мощный гиполипидемический эффект n Плейотропные эффекты (противовоспалительное, антиагрегантное действие, стабилизация бляшки) n Эффективность доказана в многочисленных крупномасштабных исследованиях u u u Первичная и вторичная профилактика Пациенты с различными уровнями ХС ЛНП, в том числе низкими Пациенты различных подгрупп (пол, возраст, АД, диабет)

Статины Ловастатин n Симвастатин n Аторвастатин n Розувастатин n Флувастатин n Правастатин n

Эффективность первичной профилактики (WOSCOPS) Нефатальный ИМ и смерть от ИБС (%) 12 Плацебо (n = 3293) Статин (n = 3302) 10 - 31% P <. 001 8 6 4 2 0 0 1 2 3 Годы 4 5 6

Эффективность вторичной профилактики (4 S) Нефатальный ИМ и смерть от ТБС (%) 15 Плацебо -24% P =. 003 Статин 10 5 0 0 1 2 3 4 5 Годы Sacks FM, et al. N Engl J Med. 1996; 335: 1001 -1009.

Антиангинальные средства Бета-блокаторы - препараты выбора n Снижают частоту приступов стенокардии и улучшают прогноз n Дополнительные свойства: антиаритмическое действие, снижение АД, эффективность при сердечной недостаточности n

Бета-блокаторы Пропранолол n Кардиоселективные: метопролол, бетаксолол, атенолол, бисопролол n Обладающие альфаадреноблокирующими свойствами карведилол n С вазодилатирующими свойствами: небиволол n

Нитраты Нитроглицерин (таблетки, спрей) купирование приступов n Длительнодействующие нитраты (изосорбида динитрат, изосорбида 5 мононитрат) - профилактика стенокардиии n

Нитраты Не улучшают прогноз у больных ИБС n Профилактическое применение у всех больных нецелесообразно n

Антагонисты кальция n Дигидропиридины Нифедипин (короткое действие) u Амлодипин и другие u n Недигидропиридиновые Верапамил u Дилтиазем u

Лечение ИБС Аорто-коронарное шунтирование

Лечение ИБС Баллонная пластика

Лечение ИБС Стентирование