Атеросклероз ИБС стенокардия инфаркт миокарда Основные вопросы

Атеросклероз. ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда).

Основные вопросы • Атеросклероз. • Понятие об ишемической болезни сердца (ИБС). Факторы риска, классификация, признаки. • Стенокардия. Причины возникновения, признаки, первая помощь и лечение. • Инфаркт миокарда. Причины, признаки, неотложная помощь и лечение.

Статистика смертности в РФ за 2006 год (http: //medafarm. ru/minzdrav/document/all_statistic. doc).

Статистика сердечно-сосудистой смертности в РФ за 2002 г.

Атеросклероз – хроническое заболевание, при котором происходит системное поражение артерий, выражающееся в отложении липидов и солей кальция во внутренней стенке и в развитии соединительной ткани с последующим уплотнением и сужением просвета сосудов

Схема строения и состава липопротеидов ü Наибольшее количество холестерина содержится в ЛПНП, они и являются самыми атерогенными. ü Мало холестерина и больше всего белка в ЛПВП, которые считаются антиатерогенными. (Джанашия П. Х. , Назаренко В. А. , Николенко С. А. , 2000).

Факторы риска развития атеросклероза 1. 2. 3. Необратимые: Возраст (у большинства больных атеросклероз проявляется в возрасте около 40 -50 лет и старше) Мужской пол (у мужчин атеросклероз проявляется чаще и на 10 лет раньше, чем у женщин) Генетическая предрасположенность к развитию атеросклероза (наследственность) Обратимые: Курение Артериальная гипертензия Ожирение

Потенциально или частично обратимые: Гиперлипидемия – гиперхолестеринемия (прежде всего ЛПНП) и /или гипертриглицеридемия 2. Гипергликемия и сахарный диабет 3. Инсулинорезистентность 4. Низкий уровень ЛПВП (α-ЛП) в крови (менее 0, 9 ммоль/л) 1. Другие возможные факторы: 1. Низкая физическая активность (гиподинамия) 2. Психический и эмоциональный стресс

С патоморфологических позиций выделяют несколько стадий атероматоза: I ст. – начальная – образование жировых пятен, полосок в системе артерий II ст. – формирование атеросклеротических бляшек, которые содержат липиды III ст. – изъязвление бляшек, кровоизлияния в них, наложение тромботических масс IV ст. – стадия кальциноза и фиброза, которая приводит к резкой деформации и сужению просвета сосуда

Принципиальная схема развития атеросклероза Здоровая Жировая Переходное артерия полоска повреждение Атерома Действие факторов риска С первых десятилетий жизни С 30 лет Зрелая Разрыв бляшки бляшка Тромбоз ИБС С 40 лет Adapted from Stary HC et al. Circulation. 1995; 92: 1355 -1374.

Связь между уровнем холестерина и летальностью мужчин от ИБС 1. При 5. 2< ОХС<6. 2 ммоль/л риск коронарной катастрофы увеличивается линейно (зона умеренного риска) 1. При ОХС>6. 2 ммоль/л риск увеличивается по экспоненте (зона высокого риска)

Оптимальные значения липидных параметров плазмы у здоровых лиц (Европейские рекомендации III пересмотра, 2003) Липидные параметры ммоль/л мг/дл ОХС < 5, 0 < 190 ХС ЛПНП < 3, 0 < 115 ХС ЛПВП ≥ 1, 0 (у муж. ), 1, 2 (у жен. ) > 40 (у муж. ), 46 (ужен. ) ТГ < 1, 77 < 150

ИБС

Ишемическая болезнь сердца 4 Объединяет группу заболеваний, в основе которых лежит состояние, при котором нарушается соответствие между потребностью миокарда в кислороде и его реальной доставкой.

Ишемическая болезнь сердца 4 Ведущей причиной является атеросклероз коронарных сосудов

Эпидемиология 1. Наиболее распространенное заболевание по частоте и причине летальных исходов, потере трудоспособности, инвалидизации 2. В структуре смертности от ССЗ на долю ИБС приходится 50% смертей 3. Частота стенокардии резко увеличивается с возрастом: у мужчин (2 -5% в возрасте 45 – 54 лет, 10 -20% в возрасте 65 -74 лет; у женщин 0, 1 -1% в возрасте 45 – 54 лет, 10 -15% в возрасте 65 -74 лет.

Ишемическая болезнь сердца 4 Дебютирует остро: инфарктом миокарда или внезапной смертью или 4 Развивается постепенно переходя в хроническую форму (основное проявление стенокардия напряжения)

Классификация ИБС (ВОЗ, Пленум Всесоюзного кардиологического общества, 1983 1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) 2. Стенокардия: 2. 1. Стенокардия напряжения: 2. 1. 1. Впервые возникшая стенокардия напряжения (до 1 мес. ) 2. 1. 2. Стабильная стенокардия напряжения (более 1 мес. ): 1 -й ФК – стенокардия высоких напряжений 2 -й ФК – стенокардия при ходьбе по ровной местности более 200 м; при подъеме более, чем на 1 этаж; при ходьбе в холодную погоду и против ветра; при эмоциональном стрессе или в первые часы после пробуждения 3 -й ФК – выраженное ограничение обычной физической нагрузки, стенокардия при ходьбе в нормальном темпе по ровной местности 100 -500 м, при подъеме на 1 этаж 4 -й ФК – стенокардия небольших физических нагрузок при ходьбе по ровной местности до 100 м, стенокардия покоя.

2. 1. 3. Прогрессирующая стенокардия напряжения (увеличение частоты, тяжести и продолжительности стенокардии в ответ на обычную нагрузку) 2. 2. Спонтанная (особая) стенокардия покоя (стенокардия Принцметала), нередко сочетается со стенокардией напряжения, мало эффективен нитроглицерин. 3. Инфаркт миокарда 4. Постинфарктный кардиосклероз 5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы) 6. Сердечная недостаточность.

Жалобы 4 Ведущей жалобой при сердечнососудистых заболеваниях являются: - боли в области сердца (причём при различных заболеваниях сердца характер болей бывает различным) 1. кардиалгии и 2. ангинозный синдром

Жалобы - боли в области сердца 4 При расспросе следует выяснить: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. точную локализацию болей их характер причину и условия их возникновения продолжительность иррадиацию отчего они проходят чем сопровождаются (7 вопросов)

Стенокардия (грудная жаба) 4 основным клиническим симптомом являются приступы загрудинных болей, обусловленные остро наступающим, но преходящим нарушением коронарного кровообращения.

Стенокардия 4 В основе приступа стенокардии лежит гипоксия (ишемия) миокарда, которая развивается в условиях, когда количество крови, протекающей по коронарным артериям к работающей мышце сердца, становится недостаточным и миокард внезапно испытывает кислородное голодание.

Определение Стенокардия – клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий. Боль провоцируется ФН, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом, проходит в покое, устраняется приемом нитроглицерина в течение нескольких секунд или минут и сопровождается страхом смерти.

Стенокардия 4 Наиболее частая причина стенокардии - атеросклероз коронарных артерий сердца (95%) и спазм неизмененных коронарных артерий (5%) Редкие причины 4 Аортальные пороки сердца 4 Гипертрофическая кардиомиопатия

Атеросклероз коронарных артерий

Гистологическая картина атеросклероза коронарных артерий

Коронарные факторы риска Ø Ø «ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ» ФАКТОРЫ РИСКА (способствуют развитию атеросклероза): Мужской пол Возраст: мужчины - более 45 лет. Женщины - более 55 лет (если менопауза не наступила раньше) Наличие преждевременной ИБС у родственников Дислипидемия Курение Гипертония (артериальное давление более 140/90 мм рт. ст. ) Ø Ø Ø Повышенная ЧСС (более = 70 у больных ИБС – Ø Ø предиктор ИМ и других ССО Сахарный диабет Ожирение Гиподинамия Злоупотребление алкоголем

Ø К неустранимым факторам риска относятся мужской пол, наследственность и возраст. «ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ» ФАКТОР РИСКА (уменьшает вероятность развития атеросклероза): Ø Высокий холестерин липопротеинов высокой плотности (1, 6 ммоль/л).

Клиническая картина Типичный ангинозный синдром 4 Возникает на фоне ФН, стресса, реже – после приема пищи, при холодной, ветреной погоде. 4 Локализация - за грудиной. 4 Характер – сжимающий или давящий. 4 Продолжительность – несколько минут. 4 Иррадиирует в спину, шею, руки, нижнюю челюсть, эпигастрий. 4 Сопровождается страхом смерти, онемением III – IV пальцев левой кисти. 4 Проходит спонтанно после устранения провоцирующего фактора, после приема нитратов, АК дигидропиридинового ряда.

Клинические формы стенокардии 1. Впервые возникшая стенокардия (длительность заболевания не более 30 дней) 2. Стабильная стенокардия (длительность заболевания более 1 мес. + стереотипность болевого синдрома) 3. Вазоспастическая стенокардия (~ вариантная, с. покоя, с. Принцметала) Ø Ø Часто развивается в покое Возникает в одно и тоже время ночи без очевидной причины Период нарастания болей = периоду исчезновения Мах. продолжительность приступа до 30 мин. Приступы одиночные. Периодиночностью от еженочных до 1 раза в месяц Ø Низкая эффективность нитроглицерина Ø Сопровождаются подъемом ST на ЭКГ Ø Как правило больные выполняют значительную нагрузку на ВЭМ без ишемических изменений на ЭКГ

4. Прогрессирующая стенокардия (увеличение частоты, тяжести и продолжительности загрудинных болей в ответ на физическую нагрузку) 5. Безболевая ишемия 6. Синдром «Х» (ангинозный синдром + отсутствие признаков значимого стеноза крупных коронарных артерий при коронарографии) Нестабильная стенокардия ØВпервые возникшая стенокардия ØВазоспастическая стенокардия ØПрогрессирующая стенокардия ØРанняя постинфарктная стенокардия

Лабораторные данные ü Общий ХС ü ХС ЛПНП ü ХС ЛПВП ü Триглицериды ü Глюкоза крови ü Фибриноген ü АЛТ, АСТ Выраженные отклонения данных показателей от нормы делает диагноз «ИБС» более вероятным.

Инструментальные исследования Инвазивные 1. Коронарография (КАГ) 2. Внутрисосудистое ультразвуковое и эндоскопическое (чрескожная коронарная ангиоскопия) исследование коронарных артерий Неинвазивные 1. ЭКГ в покое 2. ЭКГ во время приступа стенокардии 3. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру 4. Пробы с нагрузкой 5. Фармакологические пробы 6. Радионуклидные методы 7. ЭХО-КГ 8. Высокоскоростная 64 спиральная КТ

Признаки ишемии миокарда на ЭКГ ü Депрессия сегмента ST горизонтального или косонисходящего типа более 1 мм ü Подъем сегмента ST на 1 мм и более ü Косовосходящая депрессия сегмента ST (при сохранении депрессии сегмента ST через 0, 08 с от точки j не менее, чем на 1, 5 – 2 мм) ü + Возникновение типичного приступа стенокардии

Коронарография Показания üВерификация диагноза ИБС в неясных случаях üПодготовка к реваскуляризации миокарда при: ØНеэффективности медикаментозного лечения ØВысоком риске сердечно-сосудистых осложнений

Действия по оказанию первой помощи при стенокардии 4 уложите больного и обеспечьте покой 4 дайте таблетку нитроглицерина под язык 4 при продолжении приступа дайте вторую таблетку нитроглицерина 4 дайте разжевать таблетку аспирина

Дальнейшие действия: 4 При длительном непрекращающемся приступе стенокардии вызовите больному скорую медицинскую помощь

Лечение стенокардии 1. 2. 3. 4. 5. 6. Антитромбоцитарные препараты (АСК, клопидогрель) Бета-блокаторы (метопролол , бисопролол. небиволол, каведилол) Гиполипидемические средства (статины) Ингибиторы АПФ (АРА-сартаны) Нитраты Ингибиторы If – каналов (ивабрадин) 7. АКШ и стентирование коронарных артерий

Инфаркт миокарда 4 Это заболевание, которое характеризуется образованием некротического очага в сердечной мышце в результате нарушения коронарного кровообращения.

Инфаркт миокарда – коронарогенный некроз сердечной мышцы

Этиология Основные причины развития ИМ: 1. Коронарный атеросклероз 2. Тромбоз 3. Спазм коронарных артерий Редко: ü Артерииты, травмы артерий, врожденные дефекты коронарных артерий, эмболии коронарных артерий (ИЭ, пролапс митрального клапана, миксома сердца) Наиболее существенные факторы риска: 1. Гиперхолестеринемия 2. Курение 3. АГ

Классификация ИМ (МКБ– 10, 1992) 1. 2. 3. Трансмуральный (Q-инфаркт) Нетрансмуральный, субэндокардиальный (не-Qинфаркт) Повторный и рецидивирующий ИМ Периоды: 1. 2. 3. 4. 5. Прединфарктное состояние (выделяют не все авторы) – до 1 мес Острейший - до 2 ч от начала болевого синдрома Острый – до 10 дней Подострый – до 6 – 8 недель Рубцевания – до 6 мес

Клинические варианты ИМ q Типичный, ангинозный, болевой q Атипичный: § § § Астматический Абдоминальный Аритмический Цереброваскулярный (форма Боголепова) Малосимптомный

Инфаркт миокарда 4 Инфаркт миокарда проявляется выраженным болевым (ангинозным) синдромом. 4 Возникают сжимающие боли за грудиной или в области сердца, как при стенокардии, иногда они охватывают всю грудь. 4 Как правило, боли распространяются в левое плечо и левую руку, реже в правое плечо.

Инфаркт миокарда 4 В отличии болей при стенокардии, боли при ИМ не проходят от приема нитроглицерина и весьма продолжительны (от 30 минут до нескольких часов). 4 Они настолько интенсивны, что больные мечутся в постели, не находя себе места.

Объективный статус 4 Бледные влажные кожные покровы ( «белая» 4 4 кожа в области носогубного треугольника) Умеренная тахикардия (100/мин), редко брадикардия Повышение АД в первый час, затем снижение за счет систолического АД Глухие тоны (Q-инфаркт), ритм галопа (25%), единичные экстрасистолы Субфебрилитет первые несколько дней

Лабораторная диагностика 1. Лейкоцитоз до 10 – 15× 109/л. Появляется через несколько часов от начала болевого синдрома, max – 2 – 4 день, снижение до нормы в течение недели. 2. СОЭ. Увеличивается на 2 – 3 день, max – на 2 неделе, к исходному уровню снижается в течение 3 – 4 недель. 3. 4. Симптом «перекреста» - при снижении лейкоцитоза повышается СОЭ. Повышение острофазовых показателей (СРБ, серомукоид, сиаловые кислоты, фибриноген). 5. Миоглобин. В крови повышается через 2 часа после начала болей, max – через 4 часа. 6. Тропонины I и T. Высокоспецифичны. Начало повышения с первых часов ИМ, max – через сутки, нормализация: I – 5 – 10 дней, T – 5 – 15 дней. 7. Аспартатаминотрансфераза (АСТ). Повышение через 6 – 12 часов, max – 2 сутки, нормализация через 4 – 7 суток. 8. Креатинфосфокиназа (КФК, BB, MM). Повышение через 4 – 8 часов, max – к исходу 1 суток, нормализация в течение 4 дней. 9. Лактатдегидрогеназа (ЛДГ). Начало повышения через 2 дня, max – 3 – 6 день, нормализация к исходу 2 недели

Инструментальная диагностика ЭКГ

Инфаркт миокарда К осложнениям инфаркта миокарда относятся: § аритмии, § тромбоэмболия, § острая аневризма сердца.

Первая помощь: 4 устранение болевого синдрома введением обезболивающих 4 применение препаратов, расширяющих коронарные сосуды (нитроглицерин).

Лечение 4 Необходима срочная госпитализация больного 4 До приезда скорой помощи необходимо дать больному нитроглицерин (от одной до нескольких таблеток с интервалом 5 -6 минут) 4 Валидол в этих случаях неэффективен 4 Дать разжевать таблетку аспирина.

Лечение инфаркта миокарда 1. Тромболитическая терапия (стрептокиназа и др. ) 2. 3. Обезболивающая терапия Антикоагулянтные (гепарин) и антитромбоцитарные препараты (АСК, клопидогрель) 4. Бета-блокаторы (метопролол , бисопролол. небиволол, каведилол) 5. 6. 7. Гиполипидемические средства (статины) Ингибиторы АПФ (АРА-сартаны) Нитраты

Инфаркт миокарда 4 Большое значение имеет реабилитация (восстановление стабильного уровня здоровья и трудоспособности больного). 4 Активность больного в постели - с первого дня, присаживание - со 2 -4 дня, вставание и ходьба - на 7 -9 -11 дни. Сроки и объем реабилитации подбираются строго индивидуально.

Профилактика ИБС 4 Среди многочисленных факторов, увеличивающих риск развития ишемической болезни сердца, особенно существенна наследственная предрасположенность к этой болезни.

Профилактика ИБС 4 а) курение. Курильщики, по сравнению с некурящими, в 2 раза чаще умирают от сердечных приступов. 4 б) артериальная гипертония

Профилактика ИБС 4 в) избыточный вес. У людей, употребляющих жиры выше среднего количества (особенно животного происхождения), увеличивается риск образования атеросклеротических бляшек.

Профилактика ИБС 4 г)низкая двигательная активность. Регулярные физические упражнения увеличивают эффективность работы сердца, снижая при этом потребность в кислороде.

Профилактика ИБС 4 д) употребление кофеина в больших дозах. Желательно, чтобы общее потребление кофеина в день не превышало 400 мг. Чашка натурального кофе содержит около 200 мг кофеина, эта же чашка растворимого кофе 80 -100 мг, такая же чашка чая - 50 мг.

Профилактика ИБС 4 е) питание