Атеросклероз. ИБС: стенокардия 3 -я кафедра внутренних болезней БГМУ Н. П. Митьковская
Атеросклероз - это хроническое заболевание организма, в основе которого лежат нарушения обменных процессов, в основном липидного и белкового, местным проявлением которого является различное сочетание изменений внутренней оболочки артерий эластического типа, включающее накопление липидов, сложных углеводов, фиброзной ткани, компонентов крови, кальцификацию и сопутствующее изменение медии.
Термин «Атеросклероз» введен в обиход Маршандом в 1904 году и образован из двух греческих слов, означающих "кашицеобразное содержимое“ и "уплотнение"
Основа теорий и гипотез патогенеза атеросклероза Положение о первичности взаимодействия липопротеидов с клетками артериальной стенки
Факторы взаимодействия липопротеидов с клетками артериальной стенки 1. Гиперлипопротеидемия 2. Изменение качественного состава липопртеидов 3. Активация тромбоцитов с повышением их агрегации и пристеночной адгезии 4. Повышение проницаемости артериальной стенки к липопротеинам
Липопротеидная теория *избыточное поступление холестерола с пищей; *избыточное образование холестерола в организме; *нарушение выведения холестерола из организма.
Перикисная теория Ведущим повреждающим фактором могут быть перекиси липидов, образующиеся при неферментативном аутоокислении ненасыщенных жирных кислот
Тромбогенная теория n Повреждение эндотелия n Пристеночный тромбоз n Выброс ростовых факторов из активированных GP IIB/IIIA тромбоцитов Receptor n Пролиферация гладкомышечных клеток в интиме артерии Fibrinogen Tissue factor v. WF Collagen
Эндотелиально-контрактильная теория Морфологические и функциональные изменения эндотелия могут активировать пролиферацию гладкомышечных клеток в результате чего моноциты и липопротеиды из крови проникают в стенку артерии, способствуя формированию атеросклеротической бляшки, вызывающей сужение и окклюзию артерии
Теория дефицита фолиевой кислоты В результате дефицита фолиевой кислоты в организме человека нарушаются обменные процессы, в том числе метаболизм аминокислоты гомоцистеина, что приводит к гомоцистеинурии. Степень гомоцистеинурии прямо коррелирует с гиперхолестеролемией.
Вирусная теория атеросклероза n. В механизме вирусного атерогенеза предполагается повреждающее действие вируса на эндотелий сосудов n Достаточно типичным признаком экспериментального атеросклероза вирусного происхождения является локальное нарушение липидного обмена
Факторы риска атеросклероза Под факторами риска понимают те свойства среды и организма, которые запускают механизм основного заболевания и ускоряют его развитие
Неуправляемые Управляемые Дислипидемия n Артериальная гипертензия n Курение n Сахарный диабет n Ожирение n Гиподинамия n Личность типа А n Питание с высоким содержанием жиров n Множественные стрессы n n Возраст n Пол n Наследственность
Спектр липопротеидов сыворотки крови n n n Общий холестерол триглицериды холестерол ЛПВП холестерол ЛПНП ЛПОНП 4. 5 - 5, 2 0. 44 - 1. 7 1. 2 - 2. 2 2. 6 0. 8 - 1. 5 ммоль/л ммоль/л Холестероловый индекс атерогенности = / общий холестерол-холестерол ЛПВП. В норме не более 2 -3 (максимум 3. 5)
Лп(а) n n n это атерогенная липопротеиновая частица с плотностью 1, 0511, 082 г/мл, со средним диаметром 26 нм Лп(а) представляет собой частицу похожую на ЛНП, но основным отличием между ними является наличие в составе Лп(а) молекулы уникального апо-белка апо(а), ковалентно связанного с молекулой апо В-100 первичная структура активных участков апо(а) имеет 98% гомологии с молекулой плазминогена, что обеспечивает участие Лп(а) в процессах атеротромбоза концентрация Лп(а) в крови человека имеет прямую зависимость с тяжестью атеросклероза в коронарных, каротидных и периферических артериях Лп(а) рассматривается в качестве независимого биохимического маркера развития атеросклероза
Липопротеин-ассоциированная фосфолипаза А 2 предсказывает риск коронарной смерти По данным регрессионного анализа, при повышении концентрации Лп. ФЛА 2 увеличивалась и вероятность коронарной смерти Прогностическая ценность Лп-ФЛА 2 повышалась при одновременном измерении уровней ее и С-реактивного белка.
Аполипопротеины А и В Измерение концентраций Апо В и А – ключевых белков Х-ЛПНП и ХЛПВП – это наиболее точное и однозначное определение баланса проатергенных и антиатерогенных холестеринов, которое оценивает риск фатальных и нефатальных инфарктов миокарда в течение последующих пяти лет высокие уровни Apo. В строго коррелируют с повышенным риском ССЗ, а низкие уровни Aпo В 1 – кардиопротективный фактор, независимый от пола Apo В – более сильный индикатор риска ССЗ, чем Х- ЛПНП , особенно когда Х-ЛПНП в норме или понижен Соотношение Apo. В/ Apo. A-1 указывает на риск ССЗ независимо от уровня липидов, связанных с холестерином, и даже в том случае, когда уровень этих липидов в норме
Соотношения Апо. В/Апо. А vсогласно общепризнанным исследованиям, патологические уровни этих маркеров действительно свидетельствуют о наличии атеросклероза, но нормальные их уровни не обязательно свидетельствуют о том, что атеросклероза нет
Базовые уровни СРБ и кардиориски у практически здоровых лиц Базовый уровень СРБ (мг/л) Риск 1, 8+1, 9 непрогрессирующий атеросклероз 4, 1+3, 3 прогрессирующий атеросклероз < 1 1, 1– 1, 9 2, 0– 2, 9 > 3, 0 ОИМ, ишемический инсульт, риск минимальный низкий умеренный высокий
Наиболее «атерогенные» механизмы vуменьшение размера (диаметра) частиц Х-ЛПНП vокисление Х-ЛПНП vхимическая модификация аполипопротеина А ключевого белка Х-ЛПВП – vповышение активности миелопероксидазы – центрального фермента врожденного (неспецифического) иммунитета vповышение активности фосфолипазы А 2, связан-ной с Х-ЛПНП и расщепляющей окисленный Х-ЛПНП
Эффективность лабораторных тестов для диагностики нарушений липидного статуса Выявляемая патология, % Невыявляемая патология, % ТГ + ХС 50 50 ТГ + ХС + ЛПВП-ХС 57 34 ТГ + ХС + ЛПВП-ХС + апо-А, 72 28 ТГ + ХС + ЛПВП-ХС + апо-А, + апо-В 92 8 ТГ + ХС + ЛПВП-ХС + апо-А, + апо-В + ЛП(а) До 100 - Лабораторный тест
Гиперлипидемия это патологическое состояние организма, при котором - выявляется очень высокая концентрация липидов (холестерола и /или триглицеридов) в крови - имеет место высокая концентрация ЛПНП, ЛПОНП или хиломикронов, несущих холестерол и триглицериды.
Рекомендации Европейского общества по изучению атеросклероза (1987) n n n n n Нормальный уровень ХС 5. 2 - 5. 72 ммоль/л Умеренная гиперхолестеролемия 5. 7 - 6. 5 ммоль/л Выраженная гиперхолестеролемия 6. 5 - 7. 8 ммоль/л Очень высокая гиперхолестеролемия >7. 8 ммоль/л !!! При очень высокой гиперхолестеролемии смертность от ИБС возрастает более чем в 5 раз Гипертриглицеридемия >2. 26 ммоль/ гипо-a-холестеролемия менее І. 9 ммоль/л
Тип ХС ТГ Дефект Распр. ЛПНП n I повышен n n низкий норм. II а повышен нормален II б повышен n n III повышен IY повышен низкий нормален Y повышен нормален n n n повышен много ХМ очень редко повышение часто ЛПНП и ЛПОНП повышение довольно ХМ редко повышение часто ХМ повышение редко ХМ
Заболевания и состояния, вызывающие развитие вторичных гиперлипидемий n Диабет n Гипотиреоз n Хроническая почечная недостаточность n Нефротический синдром n Холестаз n Злоупотребление алкоголем
Артериальная гипертензия (АДс > 140 мм. рт. ст. , АДд > 90 мм. рт. ст. ) это повышение артериального давления, зарегистрированное не менее, чем при двух врачебных осмотрах, при каждом из которых артериальное давление измеряется дважды. При АДc > 200 мм. рт. ст. , АДс > 120 мм. рт. ст. достаточно однократного измерения.
Риск смерти от ИБС ( A d N e a
Курение вызывает повышение содержания холестерола и атерогенных липопротеинов; n спазм артерий; n спазм vasa vasorum, нарушая микроциркуляцию сосудистой стенки; n повышает агрегацию тромбоцитов, способствуя тромбообразованию n стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток n
Методы оценки избыточной массы тела n Индекс Кетле: масса тела = масса тела в кг/рост в м 2 (нормальное значение индекса- 20 -25) Превышающяя нормальную величину масса тела n n n на 10%- повышенное общее питание; от >10 до 29% - I степень ожирения от >30 до 49% - II степень ожирения от >50 до 99% - III степень ожирения от >100% - IYстепень ожирения
Гиподинамия это образ жизни при котором более 50% рабочего времени проходит в положении сидя.
Рациональное питание должно содержать Не более 300 миллиграмм холестерола, n 50% получаемых калорий в качестве углеводов, n 20% калорий - в качестве белков, n 30% калорий- в качестве жиров, в том числе: -менее 10% из них - насыщенные жиры, -10% - полиненасыщенные жиры, -остальная часть жиров - мононенасыщенные жиры. n
Клинические варианты атеросклероза Атеросклероз сосудов сердца (ишемическая болезнь сердца: стенокардия, инфаркт миокарда) n Атеросклероз церебральных сосудов (инсульт) n Атеросклероз мезентериальных сосудов (острый живот) n Атеросклероз аорты (артериальная гипертензия) n Атеросклеороз сосудов нижних конечностей ( «перемежающаяся хромота» ) n
Течение атеросклероза n 1)прогрессирование - гиперхолестеролемия n 2)обратное развитие – регрессия атеросклеротических бляшек; n 3) стабилизации - достигается относительное равновесие атеросклеротического процесса
Диагностика атеросклероза Наследственный анамнез пациента n Клинические проявления: 1) ксантомы подкожные отложения холестерола, чаще в области век; 2) "симптом червячка" видимое под кожей движение склерозированной артерии в области локтевого сгиба в момент систолического тока крови в ней; 3) клиническая симптоматика соответсвенно преимущественной локализации процесса; 4) выявление дислипидемии как важнейшего фактора риска атеросклероза. n
Профилактика атеросклероза Первичная проводится у здоровых людей и направлена на устранение управляемых факторов риска. n Вторичная проводится при наличии заболевания и ставит целью уменьшение его клинических проявлений и предупреждение прогрессирования и осложнений. n
Гиполипидемические препараты n КЛАСС n Ингибиторы ГМК Ко. А редуктазы ловастатин (мевакор) правастатин (правахол) симвастатин (зокор) флувастатин (лескол) Дозировка: 10 -80 мг в сутки. n Препараты
Гиполипидемические препараты n Секвестранты n желчных кислот - холестирамин n -колестипол n - вазозан
Гиполипидемические препараты n Фибраты n Никотиновая кислота n Эссенциальные фосфолипиды n Смолы и вещества растительного происхождения
Немедикаментозные методы -используются экстракорпоральные методы лечения гемосорбция, плазмаферез, квантовая терапия крови, внутривенная магнитотерапия; -применяется ЛПНП-аферез -применяется энтеросорбция (10 -20 дневные курсы энтеросорбции 3 -4 раза в год);
Ишемическая болезнь сердца обусловленное расстройством коронарного кровообращения поражение миокарда, возникающее в результате нарушения равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы
Патогенез ишемической болезни сердца n. Атеросклероз n. Спазм n. Нарушение реологических свойств крови
Клиническая классификация ишемической болезни сердца Внезапная коронарная смерть n 2. Стенокардия n 3. Инфаркт миокарда n 4. Постинфарктный кардиосклероз n 5. Нарушения сердечного ритма n 6. Сердечная недостаточность n 1.
Высокий риск коронарного синдрома n n n n n Возраст более 75 лет Нарастающая в течение последних 48 часов симптоматика Боль в покое более, чем в течение 20 минут Отек легких Впервые возникшая митральная регургитация Гипотензия, бради-тахикардия Транзиторные изменеия интервала ST более 0. 5 мм Желудочковая тахикардия Повышение тропонина более 10 ng/L
Стенокардия n Стенокардия напряжения n впервые возникшая стенокардия n стабильная стенокардия напряжения n прогрессирующая стенокардия n Спонтанная стенокардия n Вариантная стенокардия или стенокардия Принцметала
Клинические признаки стенокардии 1. Характер болевых ощущений -сжимающий, жгучий, давящий. n 2. Локализация -загрудинная область или предсердечная область слева от грудины n 3. Условия возникновения- физическая нагрузка или эмоциональное напряжение n 4. Продолжительность болевых ощущений - 2 -3 минуты (не более 10 минут) n 5. Иррадиация- в плечо, нижнюю челюсть, в межлопаточную область n 5. Быстрый и полный купирующий эффект нитроглицерина n
Функциональные классы стабильной стенокардии напяжения n I класс. Приступы возникают при нагрузках высокой интенсивности, коронарный кровоток может увеличиваться в 7 раз, достигаемая мощность при ВЭП 750 кгм/мин и более, ДП-278 и более n II класс. Приступы возникают при ходьбе по ровной поверхности на расстояние более 500 метров, при подъеме более чем на один этаж, КК-4 -6 раз, ВЭП-450 кгм мин и более, ДП- (218277)
Функциональные классы стабильной стенокардии напряжения n III класс. Приступы возникают при ходьбе на расстояние 100 -500 метров, при подъеме на один этаж, КК- 2 -3 раза, ВЭП- менее 300 кгм мин, ДП-151 -217 n IY класс. Стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, при ходьбе на расстояние менее 100 метров, ККменее чем в 2 раза, ВЭПчаще всего не может быть выполнена, ДП- менее 150
Методы обследования больных Эхо. КГ, стресс-Эхо. КГ ЭКГ в покое, с нагрузочными тестами Сцинтиграфия миокарда в покое, с нагрузочными тестами Коронароангиография Магнитно-резонансная томография Рентгенологическое исследование сердца Холтеровское мониторирование Лабораторная диагностика Компьютерная томография
Электрокардиографические методы обследования ü Функциональные пробы (с применением дозированных физических нагрузок, ЧПЭС предсердий, психоэмоциональным напряжением, фармакологические пробы и тесты, основанные на локальных воздействиях на нервные окончания, связанные с воздействием на внешнее дыхание) ü Суточное мониторирование ЭКГ
Нагрузочные тесты (ВЭП, тредмил, добутаминовая и дипиридамоловая пробы ) диагностика скрытой оронарной недостаточности оценка риска осложнений оценка эффективности лечения
В качестве ишемических расцениваются эпизоды горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST, амплитудой 1 мм и более, длительностью не<0, 08 сек. от точки j, продолжительностью 1 мин. и более, с интервалом между эпизодами не менее 1 мин. )
Холтеровское мониторирования по сравнению с нагрузочным тестированием Общее: динамика ЭКГ во времени. Недостатки холтеровского мониторирования по сравнению с нагрузочным тестированием: n во время мониторирования пациент сам выбирает нагрузочный режим, поэтому часто не достигается субмаксимальная ЧСС; n нагрузка не носит непрерывно-нарастающего характера; n нагрузочный режим не поддается немедленному контролю врача (ретроспективный анализ).
Методы обследования ü ОФЭКТ миокарда * ЕОК рекомендует данную методику как приоритетную для выявления ИБС
Сцинтиграфия с Тl 201 (перфузионная визуализация) в процессе нагрузочной пробы (тредмил, велоэргометрия) Накопление таллия в миокарде прямо пропорционально исходной величине коронарного кровотока Появление нового дефекта накопления свидетельствует о преходящей ишемии, тогда как наличие постоянных дефектов накопления - об инфаркте миокарда Диагностическая ценность выше, чем у ВЭП ( 90% против 70%) Однофотонная эмиссионная компьютерная томография
Томографические оси проведении ОФЭКТ миокарда
Полярное картирование при проведении ОФЭКТ миокарда
ОФЭКТ миокарда с проведением нагрузочного фармакологического теста Исследование в покое (REST) Исследование после введения раствора дипиридамола (STRESS): наблюдается улучшение перфузии миокарда
ОФЭКТ миокарда с проведением нагрузочного фармакологического теста Исследование в покое (REST) Исследование после введения раствора дипиридамола (STRESS): выявлено ухудшение перфузии миокарда
МСКТ со скринингом коронарного кальция (томограф «Light. Speed Pro 16» GE Medical Systems, США)
Методика проведения исследования
Скрининг коронарного кальция
3 -D реконструкция коронарных артерий при МСКТ. Визуализируются ствол ЛКА, ПМЖА, ПКА по всей длине.
КИ Оценка результатов скрининга коронарного кальция Риск Клиническая значимость Применимость Рекомендации ИБС Отрицательная предсказательная ценность 9095% Значимая ИБС очень сомнительна 0 Очень низкий 1 -10 Низкий 11100 Умеренн. Возможны минимальные стенозы КА 101400 Высокий Вероятны гемодинамически незначимые стенозы КА Более Очень 400 высокий Высокая вероятность гемодинамически значимых стенозов Применимо к мужчинам и Первичная женщинам старше 40 лет профилактика Применимо к мужчинам и женщинам старше 40 лет Наибольшее клиническое значение при наличии поражения 2 сосудов и более Первичная профилактика Модификация факторов риска Активная модификация факторов риска, дополнительные исследования
Скрининг коронарного кальция
КОНТРАСТИРОВАНИЕ ЛЕВОЙ КА
Cardiac magnetic resonance image
Методы обследования Коронароангиография
Принципы лечения стенокардии 1. Оптимизация образа жизни 2. Антиангинальные средства (нитраты и нитратоподобные средства бетта-адреноблокаторы) 3. Ингибиторы АПФ 4. Антагонисты Са 4. Гиполипидемические препараты 5. Влияние на систему гемостаза
Показания к коронароангиографии Нестабильная Постинфарктн ая стенокардия + стенокардия Невозможность дисфункция ЛЖ, установить артериальная риск гипотония с помощью или отек легкого неинвазивных методик
Необходимо учитывать следующие аспекты v. Избыточное питание, ожирение, курение и низкая физическая активность оказывают неблагоприятное воздействие на липидный профиль. v. Коррекция липидных нарушений должна предусматривать не просто снижение концентрации холестерина, но и нормализацию неблагоприятного липидного профиля v. Снижение массы тела и физические упражнения концентрацию ЛПВП в крови повышают, а ЛПНП-ХС и триглицеридов - снижают v. Развитие атеросклероза начинается ещё в молодом возрасте, поэтому его проявления на более поздних этапах жизни можно предотвратить, ведя здоровый образ жизни с юных лет
Нитроглицерин _ Может применяться у больных при отсутствии гипотензии (систолическое артериальное давление более 90 мм. рт. ст. ), синусовой тахикардии (ЧСС менее 110 /мин. ), чрезмерной брадикардии _ При отсутствии эффекта после трехкратного применения нитроглицерина должны вводится наркотические анальгетики.
Аспирин _ Достоверно снижает смертность больных ишемической болезнью сердца _ Всем пациентам, которые не принимали аспирин в течение последних суток при затянувшемся приступе стенокардии немедленно назначается препарат в дозе 0. 160 -0. 325 мг внутрь (разжевать для лучшего всасывания).
Бета-адреноблокаторы достоверно уменьшают зону ишемического повреждения миокарда.
Блокаторы бета-адренергических рецепторов Препарат Доза * Метопролол обычная поддерживающая доза до 200 мг/сут за 4 приема рег оs. Метопролол Обычная поддерживающая доза до 50 -200 мг за 2 -3 приема рег оs (та же доза однократно при использовании пролонгированных лекарственных форм). В целевой дозе до 10 мг 1 раз в сутки Бисопролол Карведилол Начальная доза рег оs 12, 5 мг за 2 приема рег оз, при хорошей переносимости может быть увеличена вдвое.
Ингибиторы АПФ Препарат Доза Лизиноприл целевая доза 10 -20 мг 1 раз в сутки. Периндоприл Рамиприл Целевая доза 8 мг 1 раз в сутки. Начальная доза рег оз 1, 25 -2, 5 мг; целевая доза 5 мг 2 раза в сутки. Начальная доза рег оз 2, 5 мг; целевая доза 10 мг 2 раза в сутки. Эналаприл
Блокаторы рецепторов к ангиотензину II I А IIa IIb III EW N Применение блокаторов рецепторов к ангиотензину II рекомендуется 1. у больных не переносящих ингибиторы АПФ 2. имеющих НК 3. перенесших ИМ с ФВ < 40% I … IIa IIb III В I ! W NE Целесообразно использовать блокаторы рецепторов ангиотензина II у больных, не переносящих ингибиторы АПФ и имеющих АГ IIa II b III В N W! E Может быть целесообразным совместное применение с ингибиторами АПФ 82
Инвазивные методы Экстренная коронароангиография и при необходимости баллонная коронароангиопластика
Коронароангиография показана в случаях 1) Сохранение депрессии сегмента ST на фоне лечения 2) Рефрактерная к медикаментозной терапии стенокардии при отсутствии изменений на ЭКГ 3)Нестабильная стенокардия + дисфункция ЛЖ, артериальная гипотония или отек легкого 4) Постинфарктная стенокардия 5) Предстоящая операция на открытом сердцеу больного старше 35 лет 6) Невозможность установить риск с помощью неинвазивных методик
Тактика по результатам КАГ Поражение сосудов 1. один сосуд АКШ -+ 2. два сосуда без вовлечения LAD + 3. два сосуда с +++ вовлечением LAD 4. три сосуда ++++ БКА +- МТ + +- -
Диагностические критерии нестабильности стенокардии Наличие прогрессирующей стенокардии впервые возникшей стенокардии постинфарктной стенокардии спонтанной стенокардии повторяющихся приступов стенокардии Отсутствие типичных ЭКГ критериев ИМ Отсутствие достоверных ферментных сдвигов
Факторы, определяющие прогноз нестабильной стенокардии Степень атеросклеротического поражения коронарного русла Склонность к вазоспазму и аритмиям Наличие острого инфаркта миокарда Функциональное состояние или постинфарктного кардиосклероза, левого желудочка тяжелой сопутствующей патологии Своевременность проведения интенсивной терапии Своевременность выполнения инвазивных и хирургических методов лечения
Прогноз постинфарктной стенокардии увеличивается риск рецидива и повторного инфаркта миокарда увеличивается риск неблагоприятного течения постинфарктного периода увеличивается вероятность других осложнений инфаркта миокарда и летальность
Бета-адреноблокаторы внутривенное болюсное введение 5 мг метопролола, эта доза может вводиться повторно через 5 минут до общей дозы 15 мг на фоне мониторирования —АДс и ЧСС‚ в случаях толерантности к внутривенному введению метопролола - внутрь 50 мг препарата каждые 6 -12 часов, либо атенолол 100 мг в сутки.
Антикоагулянтная терапия _ гепарином начинается при отсутствии противопоказаний с болюсного введения препарата в дозе 70 -80 Ед /кг с последующим введением 1518 Ед/кг/час либо 1000 Ед/час
Дополнительные варианты антитромбоцитарной терапии Клопидогрель в сочетании с аспирином n Сочетание низкомолекулярного гепарина с аспирином и/или клопидогрелем n Ингибиторы гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов 2 B/3 A (эптифибатид или тирофибан) n
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента • снижают летальность больных ХИБС в постинфарктном периоде при сохранной и сниженной фракции выброса • лечение может начинаться с 6. 5 мг каптоприла с наращиванием дозы до 50 мг, либо с эналаприла 1. 25 -10 мг через 12 часов
Показатели, к которым надо стремиться при наличии высокого риска острого коронарного синдрома n Липопротеиды низкой плотности <2. 5 ммоль/л n Фактор атерогенности < 4 n Триглицериды < 2 ммоль/л
Последовательность оказания помощи больному c нестабильной стенокардией Обезболивание n Нитроглицерин под язык n Аспирин разжевать n Бета-адреноблокаторы и/или нитроглицерин внутривенно n Экстренная коронароангиография и БКА n
Группы препаратов, неблагоприятно влияющие на продолжительность жизни больных стенокардией _ _ Антиаритмические средства I С группы Лидокаин, вводимый с профилактической целью
Спасибо за внимание
Скачать презентацию Атеросклероз ИБС стенокардия 3 -я кафедра внутренних болезней
атеросклероз, стенокардия 4 курс 2010.ppt