Атеросклероз и ишемическая болезнь сердца
Основные липопротеиды плазмы крови Класс Хиломикроны вклад в уровень холестерина плазмы незначительный ЛПОНП (пре-бета липопротеиды) ЛППП (липопротеиды паромежуточной плотности) 13 незначительный Апо-белок В 48, Е, С II В 100, Е ЛПНП (бета - ЛП) (липопротеиды низкой плотности) (атерогенный фактор) ЛПВП (альфа 70 В 100 17 А I, А II – ЛП) (липопротеиды высокой плотности) (антиатерогенный фактор)
Происхождение дислиполпротеинемий различных фенотипов Тип Первичные причины I Дефицит липопротеин- липазы и апо-С II системная красная волчанка II Семейная гиперхолестеринемия, гиперлипидемия гипотиреоз, нефротический синдром III Семейная гиперлипопротеинемия гипотиреоз, диабет, ожирение Семейная гиперлипиде- мия, гипертриглицери- демия диабет, хр. заболева- ния почек, алкого- лизм лекартсва IV V Семейная гипертриглицеридемия, дефицит апо- С II Вторичные причины ----------
Уровни липидов крови и их диагностическая значимость Показатель мг/дл Значение ммоль/л Диагностическая значимость уровня Холестерин ЛПВП Низкий (целевой) 200 – 239 5, 17 -6, 18 Пограничный 240 < 100 – 129 130 – 159 160 – 189 190 < 40 6, 19 <2, 58 -3, 33 3, 34 -4, 13 - 4, 8 4, 9 <1, 03 Высокий Низкий (целевой) Cубоптимальный Погранично высокий Высокий Очень высокий Низкий 40 -59 1, 03 -1, 54 Пограничный 60 1, 55 Высокий (целевой) <1, 69 Оптимальный (целевой) 150 -199, 7 Холестерин ЛПНП < 5, 17 < 150 Общий холестерин < 200 1, 69 -2, 25 Пограничный Триглицериды 2, 26 Высокий
Схема образования холестерина в печени Активность ГМГ -Ко-А редуктазы Количество ХС в клетках печени и его превращение в желчные кислоты Захват ЛПНП из крови Синтез холестерина Количество и активность рецепторов для захвата ЛПНП на поверхности клеток печени усиление захвата холестерина (ЛПНП) клетками печени с последующей его трансформацией во входящие в состав желчи (желчные кислоты) приводит к снижению холестерина в крови
Факторы обуславливающие высокий уровень холестерина 1. Наследственные дислипопротеинемии 2. Употребление пищи богатой холестерином 3. Высокая калорийность пищи 4. Курение (понижение ЛПНП) 5. Злоупотребление алкоголем (стимул. аппетит) 6. Гиподинамия 7. Заболевания: а) сахарный диабет б) гипертиреоз в) системная красная волчанка г) хр. болезни почек 8) Лекарственные препараты: мочегоные, бета-блокаторы оральные контрацептивы и др.
Критерии метаболического синдрома (Х) • нарушение регуляции гликемии или сахарный диабет инсулинорезистентность, включающая гиперинсулинемию, • нормальный уровень глюкозы в крови (эугликемические состояния) и слабый ее захват клетками организма • артериальное давление >= 140/90 мм рт ст. , т. е. артериальная гипертензия • триглицериды >= 1, 7 ммоль/л и/или снижение липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) < 0, 9 ммоль/л для мужчин и < 1, 0 ммоль/л – для женщин • общее ожирение (индекс массы тела > 30 кг/м 2 и/или соотношение: «талия/бедро» для мужчин > 0, 9, для женщин > 0, 85) • выделение белка крови альбумина с мочой (микроальбуминурия) >= 20 мкг/мин или индекс альбумин/креатинин - (показатель функционального состояния почек) >= 30 мг/г).
Влияние гомоцистеина на атеросклероз • Гомоцистеин образуется из аминокислоты метионина по воздействием фолиевой кислоты и витамина В 12 • Гомоцистеин живет в организме короткое время • Если он не утилизируется , то становится опасным • Гомоцистеин метаболизируется при участии большого количества ферментов и витаминов группы В • Гомоцистеин нарушает целостность сосудистой стенки • Разрывы внутренней стенки сосудов заполняются хелестерином и другими жировыми субстанциями • Образуются атеромы, которые суживают сосуды • Содаются условия для образования тромбов
От жира в рационе к холестерину в крови
Схема проникновения холестерина в стенку артерий
Этапы формирования атеросклеротической бляшки
Механизм образования атеросклеротической бляшки
Схема поражения сосудов атеросклерозом Головного мозга шеи сердце кишечника Внутренней сонной Схема 1. аорты почек Нижних конечностей
инфаркт миокарда инсульт почечная гипертония аневризма аорты перемежающаяся хромота атеросклероз инфаркт кишечника
Ишемическая болезнь сердца
Ишемическая Болезнь Сердца – острое и хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в связи с атеросклеротическим процессом в коронарных артериях
Факторы риска ишемической болезни сердца НЕИЗМЕНЯЕМЫЕ Возраст ИЗМЕНЯЕМЫЕ Гиперхолестеринемия (Дислипидемия) Пол Артериальная гипертония Раса Курение табака Сахарный диабет, ожирение Гиподинамия. Нерациональное питание Наследственность Стресс Высокое содержание ГОМОЦИСТЕИНА в крови.
Классификация ИБС Ø Внезапная смерть, наступившая в пределах 6 часов от начала сердечного приступа Ø Стенокардия : ü ü ü Напряжения Впервые возникшая напряжения Стабильная (функциональный класс – I, III, IV) Прогрессирующая напряжения Спонтанная Ø Инфаркт миокарда Ø Постинфарктный кардиосклероз Ø Нарушение сердечного ритма (форма) Ø Сердечная недостаточность ( форма и стадии)
Причины ИБС v Атеросклероз коронарных сосудов сердца Ø если сужение артерии 75% - возникает стенокардия напряжения Ø спазм коронарных артерий на фоне атеросклероза усугубляет сужение сосудов и вызывает стенокардию Ø провоцирует боли : ü ü ü физическая нагрузка стрессовая психо-эмоциональная ситуация стрессовая психосоциальная ситуация
Механизм ИБС ØСужение просвета сосудов атеросклеротической бляшкой, тромбом ØДинамическая обструкция сосудов за счет спазма артерий путем стимулирования αадренорецепторов ØСнижение адекватности расширения со судов по влиянием сосудорасширяющих факторов при возрастании потребности миокарда в кислороде ØПовышенная продукция эндотелием сосудов кровесвертывающих веществ и факторов, спазмирующих артерии и повышающих склеивание тромбоцитов ØПовышенная продукция тромбоцитами тромбоксана, усиливающего склеивание тромбоцитов и спазм артерий ØПовышенная агрегация тромбоцитов, развитие микроагрегантов в артериальном русле ØПовышенная потребность миокарда в кислороде при интенсивной физической нагрузке, стрессе ØНедостаточность коллатерального кровообращения (молодой возраст) ØПовышенное перекисное окисление липидов ØРазвитие иммунологических механизмов – появление антител к миокарду и β-липопротеинам ØНарушение продукции эндогенных опиоидных соединений – энкефалинов и эндорфинов
Фармакотерапия атеросклероза и ИБС а) Секвестранты желчных кислот: (холестерамин, колестипол - плохо переносятся (запоры, метеоризм, изжога, тошнота б) Статины: (ловастатинг, липостат, зокор и др. ) Хорошо переносятся , но противопоказаны при заболеваниях печени в) Фибраты: (безафибрат, гемфиброзил, этофибрат) Хорошо переносятся, но противопоказаны при желчно-каменной болезни г) Никотиновая кислота (эндурацин): очень активные препарат. Побочные эффекты - покраснение и зуд кожи, сыпь, боли в животе, тошнота д) Семейная дислипопротеинемия V типа не поддается лекарственной терапии
Принципы лечения атеросклероза и ИБС 1. Гипохолестеринемическая диета: а) уменьшение потребления животных жиров не более 30 % суточной потребности и не более 10% суточного калоража б) употребление холестерина с пищей не более 200 -300 мг в день в) увеличение потребления растительной клетчатки (фрукты, овощи) г) Суточный калораж пищи не более 1600 Ккал д) контроль за массой тела ( стремиться к идеальному весу)
Нормализация питания: • Смещение на первую половину дня основной части суточных килокалорий. Для этого нужен нормальные завтрак и обед. После 18 -00 «полупоститься» . • Исключить из рациона питания продукты с высоким содержанием холестерина – холодец, яйца, сало, жирное мясо, сливочное масло, большое количество молока и пр. • Значительно увеличить в рационе – растительные масло и клетчатку, полиненасыщенные жирные кислоты (рыба), применять БАД. Питаться чаще. • Применять разгрузочные, рыбные дни. Соблюдать посты. • Не сочетать высококалорийный алкоголь с калорийными закусками. • Больше пить жидкостей и соков. (Малое употребление жидкости приводит к гемоконцентрации и повышению свертывающего потенциала крови). • Использовать только чистую, отстоявшуюся (свободную от хлора) и прокипяченную (уменьшение извести) воду. • Не присаливать, не злоупотреблять минеральными водами (соли). • Меньше применять специй, усиливающих аппетит.
Содержание холестерина в продуктах Мозги (на 100 г продукта) Яичный желток Утка, гусь, печень Почки 2200 мг 1500 мг 600 -760 мг 380 мг Масло сливочное Говядина, сливки Сыр 300 мг 110 -137 мг 90 мг
Решительно повернуть себя к ЗДОРОВОМУ ОБРАЗУ ЖИЗНИ. • Полный отказ от вредных привычек – раз и навсегда! • От курения. Не забывайте, что пассивное курение тоже вредно. • От наркотиков. Они, кроме головного мозга, разрушают и сердце. • Разумное употребление алкогольных напитков. • Обязательно должны быть трезвые дни.
Контроль некоторых физиологических параметров. * Уровень АД должен быть в норме - идеально 115/75. В пределах 115/75 – 135/90. Измерять АД следует ежеквартально (у кого оно в N). При повышенном АД пытаться его нормализовать, применяя современные препараты продленного действия (Обозначаются Retard) по одной из схем, которую индивидуально назначит опытный врач. * Контроль уровня холестерина и липидов – ежегодно после 35 лет, женщинам после 45. ( у кого нет факторов риска). Холестерин должен быть < 5, 2 для мужчин и < 6, 2 для женщин. ЛПНП (в-липопротеиды) – или норма или меньше нормы. ЛПВП (а-холестерин) или норма или выше – это «хороший» * Уровень глюкозы в N – 5, 1 – 6, 2 ммоль/л.
• Женщинам – отказ от противозачаточных таблеток, которые способствуют ИБС и тромбозам. • Ранней весной принимать поливитамины, БАД, травы. • После 50 – следует советоваться с гинекологом (гинекологом-эндокринологом) о возможности гормональной заместительной терапии. • Периодически применять препараты кальция, поливитамины с микроэлементами.
Хирургические методы коррекции ИБС v. Транслюминальная ангипластика v. Стентирование v. Аортокоронарное и маммокоронарное шунтирование
Транслюминальная ангиопластика к месту сужения проводится баллонный катетер и раздувается
Стентирование сосудов сердца этапы установки стента в коронарную артерию
Аортокоронарное шунтирование Результат сочетанной операции – АКШ и маммаро-коронарного шунтирования. (Анастамоз ВГА с ПМЖА. ВГА – внутр. грудная артерия. ПМЖА – передняя межжелудочковая артерия сердца.
Алгоритм коррекции атеросклероза и ИБС ПРОДУКТ СПОСОБ УПОТРЕБЛЕНИЯ КУРС УПАК. 1 мес. 1 -2 мес 1 -1. 5 мес. 1 1 -2 2 -5 3 мес. 2 ЛИНОФИТ ЭКСТРАКТ АРТИШОКА рассасывать по 1 таблетке 2 -3 раза в день после еды. Принимать курсами 2 -3 раза в год. 2 капсулы 3 раза в день во время еды 1 ст. ложка 3 раза в день после еды. Курс повторять 3 -4 раза в год. 1 мес. 3 3 ИЛИ УЛЬТРА-ЗАЩИТА ПЕЧЕНИ 1 капсула 2 -3 раза в день во время еды 1 мес. 1 -2 ГИНКОЛИН АЦЕРОЛА ФИТО 40 МАСЛО ЛИМОН ИЛИ АПЕЛЬСИН (ПРИ ОТСУТСТВИИ АЛЛЕРГИИ) 1 драже 3 раза в день во время еды 1 таблетка 2 -3 раза в день во время еды 1 капсула 3 раза в день во время еды по 1 капле 2 раза в день после еды на сахар в чай (в 1 стол. ложке молока). Принимать курсами c недельным перерывом между ними. 1 -2 мес. 1 мес. 3 нед. 2 -3 2 2 1 ЭКСТРАКТ КОСТОЧЕК ГРЕЙПФРУТА принимать по 3 -5 капель 2 раза в день в 150 мл кипяченой воды или сока (ПРИ ОТСУТСТВИИ АЛЛЕРГИИ) за 60 -30 минут до еды в 4 нед. 1 ЯБЛОЧНЫЙ УКСУС 1 мес. 2 -6 2 -3 нед. 1 ВНУТРЕННЕЕ ПРИМЕНЕНИЕ: КОЛЕСТИНА 1 капсула 1 раз в день во время еды АГЛИОКРАТ 1 капсула 2 -3 раза в день во время еды ВИТАЛ ПЛЮС 1 -2 капсулы 3 раза в день во время еды ЗЕЛЕНЫЙ ЧАЙ С МЯТОЙ МОЛОЧНАЯ СЫВОРОТКА С ПЕРСИКОМ 1 -3 таблетки 3 раза в день рассасывать после еды. Курс повторять 3 -4 раза в год. по 1 ст. ложке 2 раза в день за 30 минут до еды в 150 мл кипяченой остуженной воды. Курс повторять 2 -3 раза в год. НАРУЖНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ: 5 капель на ванну, t воды 37 -38°С. Время приема ванны 10 -15 минут ежедневно. На курс 10 -15 ванн. МАСЛО ЛАВАНДА МАСЛО ИЛАНГ-ИЛАНГ аромалампа: 2 капли на. Сеансы ароматерапии проводить 1 -2 раза в день по 10 -20 минут в течение 3 недель. МАСЛО МЯТА ПЕРЕЧНАЯ 5 капель на 10 мл масла Аргана или Жожоба или Авокадо – наносить на кожу в области сердца для снятия приступов стенокардии.
Колестина Основные свойства: Øснижает синтез холестерина и концентрацию липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) Ø повышает уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) Ø снижает уровень триглицеридов Ø повышает стабильность атеросклеротической бляшки Дополнительные: Ø расширяет сосуды сердца, обеспечивая антиишемическое действие Ø уменьшает снижение сегмента ST на ЭКГ до и во время нагрузочных проб Ø снижает периферическое сопротивление, противодействует спазму артериальных сосудов Ø увеличивает число стволовых клеток во внутренней оболочке сосудов, активируя их функции Ø уменьшая адгезию тромбоцитов, препятствует тромбообразованию Ø снижает синтез тромбина Ø увеличивает фибринолиз – способствует растворению тромбов Ø понижает выраженность тканевого фактора свертывающей системы крови Ø снижают уровень С-реактивного белка – биохимического теста воспалительных процессов Ø уменьшает уровень свободных радикалов Способ применения: по 1 капсуле 1 раз в день в течение месяца под контролем уровня холестерина и триглицеридов в крови
Состав: Аглиократ масляный мацерат головок чеснока, масляный мацерат плодов боярышника Свойства: Ø антисклеротическое Ø гипохолестеринемическое Ø гипотензивное Ø антиаритмическое Ø кардиотоническое Ø жиросжигающее Ø противомикробное и противогрибковое Способ применения: По 1 капсуле 2 раза в день во время еды в течение 2 месяцев
Состав: масло лосося 500 мг Назначение: источник омега 3 полиненасыщенных жирных Витал плюс кислот – эйкозапентаеновой 18% (90 мг) и докозогексаеновой 12% (60 мг) одной капсуле Свойства: Ø являются структурной единицей биологических мембран клеток мозга, сетчатки глаз Ø обеспечивают нервную передачу между нейронами Ø способствую полноценному развитию центральной нервной системы плода Ø улучшает усвоение кальция и магния клетками Ø снижают уровень холестерина и триглицеридов в крови Ø понижают риск образования тромбов Ø оказывают противовоспалительное и антиаллергическое действие Ø предупреждают развитие онкологических заболеваний особенно при хронических гинекологических заболеваниях Ø понижают уровень артериального давления Ø оказывает антиоксидантное действие Способ применения: 1 -2 капсулы 3 раза в день во время еды в течение 1 месяца
Свойства: Ø укрепляет стенки коронарных сосудов сердца Зеленый чай с мятой перечной Ø улучшает коронарный кровоток Ø оказывает антиоксидантное действие на сердечную мышцу, защищая миокард от воздействия свободных радикалов Ø понижает чувствительность клеток сердечной мышцы к дефициту кислорода Ø снижает риск образования тромбов Ø стимулирует сократительную способность мышцы сердца Ø стабилизирует артериальное давление Способ применения: по 1 таб. рассасывать после еды. Курс приема до 3 месяцев
Свойства: • Линофит • • • существенно уменьшает жировую массу тела, препятствуя поступлению жира в жировые клетки увеличивает роста мышечной массы, особенно при регулярных физических нагрузках повышает чувствительность раковых клеток к апоптозу (гибели) понижает уровень холестерина и триглицеридов поддерживает стройность фигуры после окончания диеты оказывает противовоспалительное действие обладает антиаллергическим эффектом способствует снижению артериального давления предупреждает развитие опухолевых заболеваний уменьшает уровень в крови маркеров воспаления - Ц-реактивный белок, интерлейкин 1, опухоленекротический фактор-альфа и др. нормализует инсулинорезистентность способствует синтезу биоактивных веществ – простагландинов и тромбоксанов Способ применения: по 2 капсулы 3 раза в день во время еды в течение месяца.
Свойства: Напиток Артишок горький Ø снижает уровень холестерина в крови Ø выводит из организма недоокисленные продукты обмена Ø удаляет пищевой холестерин из кишечника Ø защищает клетки мышцы сердца от вредного воздействия Ø свободных радикалов (циннарин - биофлавоноид) Ø обладает мягким мочегонным эффектом Способ применения: по 1 ст. ложке 3 раза в день после еды. Курс приема 1 месяц. Рекомендуется повторение курса после 1 -2 недельного перерыва. (по 1 капсуле 3 раза в день во время еды в течение месяца)
Свойства: Гинколин Ø обладает особым сродством к ЦНС, надпочечникам и щитовидной железе Ø оказывает сосудорасширяющее действие Ø защищает сердце, кровеносные сосуды и мозг от разрушающего действия свободных радикалов Ø увеличивает потребление мозгом кислорода и глюкозы Ø повышает содержание АТФ в коре головного мозга Ø стимулирует мозговую деятельность Ø препятствует спазму артерий Ø уменьшает проницаемость капилляров Ø нормализует тонус капилляров Ø вызывает отчетливое увеличение мозгового кровообращения Ø обеспечивает нормализацию периферического кровообращения в артериальном, капиллярном и венозном русле Ø уменьшает тенденции к опасному образованию сгустков или тромбов в венах и артериях Ø улучшает кровообращение, особенно в глубоких артериях Ø оптимизирует мозговое кровообращение у пожилых людей Ø улучшает память и умственную активность Ø приостанавливает прогрессирование атеросклеротических изменений в сосудистой системе Ø устраняет нарушение сна Способ применения: по 1 драже 3 раза в день во время еды в течение 1 -3 месяцев
Состав: порошок ацеролы, тростниковый сахар, фруктоза, Ацерола порошок черной смородины, порошок вишни, специи экстракт шиповника, Свойства: стимулирует иммунитет улучшает усвоение железа оказывает антиоксидантное действие регулирует свертываемость крови оказывает антиатеросклеротическое действие стимулирует синтез коллагена и стероидных гормонов повышает умственную и физическую работоспособность активизирует основной обмен нормализует проницаемость сосудистой стенки, повышает её эластичность Способ применения: 1 таблетка 2 -3 раза в день в течение 1 месяца
Состав: льняное масло холодного прессования, витамин Е, изофлавоны сои, пчелиный воск, рафигированое кокосовое масло, пальмовое масло, аскорбат кальция, карбонат кальция, обезжиренный порошок льняного семени, фолиевая кислота Назначение: источник изофлавонов, витаминов С, Е, Фито 40 фолиевой кислоты омега 3 жирных кислот, минеральных веществ Свойства: Кардиопротекторное Спазмолитическое Противовспалительное Радиопротекторное Антиаллергическое Гепатопротектроное Антиатеросклеротическое Диуретическое Антимутагенное. антиканцерогеное и т. д. Способ применения: 1 капсула 3 раза в день во время еды в течение 3 месяцев
Ароматерапия при атеросклерозе и ИБС мята иланг-иланг лимон апельсин Свойства: Ø Ø Ø Ø стабилизируют жировой обмен улучшают обмен веществ в мышце сердца предотвращают ишемию сердечной мышцы стабилизируют течения стенокардии понижают риск появления аритмий сердца снижают артериальное давление оказывают успокаивающее действие на организм Способ применения: масла Лимон и Апельсин по 1 капле 2 раза в день после еды на сахар в чай или в 1 стол. ложке молока. 1 -3 курса по 3 недели с недельным перерывом между ними
Способы применения эфирных масел при атеросклерозе и ИБС Аромалампа: 2 капли ЭМ на 5 кв. метров площади. Время Проведения сеанса 20 минут 2 раза в день. Курс 3 недели. Повторять 2 -3 раза в год. Втирание эфирных масел: приступе стенокардии втереть масло мяты перечной в область сердца. Массаж: 40 капель ЭМ на 100 мл функцион. масла. Массаж шейно-воротниковой зоны. Курс 10 -15 сеансов 2 -3 раза в год. Аромаванны: 5 -7 капель ЭМ на 1 -2 ст. ложки соли Сан Актив t -воды 37 -38 град. С. Время приема от 5 до 15 минут. Курс 10 -15 ванн через день. Рефлексогенный массаж стоп: 10 -15 капель на 10 л горячей воды. Время приема ножных ванн 15 -20 минут. Затем массаж болезненных точек стоп, фиксируя их по 5 секунд.
Состав: Содержит биофлавоноиды и гликозиды Экстракт косточек грейпфрута Ø Оказывают антиатеросклеротическое действие Ø Укрепляют сосуды Ø Оказывают противовоспалительное действие в сосудистой стенке Ø Предупреждают проникновение холестерина под интиму сосуды Способ применения: По 3 -6 капель в день в стакане кипяченой воды или фруктового сока в течение 2 -4 недель
Свойства: Яблочный уксус в таблетках Ø оказывает антиоксидантное воздействие на клетки мышцы сердца, снижая чувствительность их к кислородной недостаточности Ø снижает уровень холестерина в крови Ø улучшает обмен веществ в клетках сердечной мышцы Ø выводит недоокисленные продукты обмена веществ Ø способствует снижению веса Ø нормализует функцию желудочно-кишечного тракта, Ø выводит пищевой холестерин Способ применения: по 1 -2 таблетке 3 раза в день рассасывая после еды. Курс приема до 1 -2 месяца
Свойства: Молочная сыворотка с персиком Ø способствует снижению уровня холестерина в крови Ø выводит жидкость из организма Ø облегчает работу почек Ø снижает вес Ø препятствует всасыванию углеводов из кишечника Ø стабилизирует уровень глюкозы в крови Ø стимулирует иммунную систему Ø препятствует запорам Способ применения: по 1 ст. ложке 3 раза в день за 30 минут перед едой, разведя в 100 мл кипяченой остуженной воды. Курс приема 3 -4 недели.
Свойства: Ø улучшает обмен в клетках сердечной мышцы Ø оказывает антиоксидантное действие на миокард, Черника Витал снижая чувствительность клеток к дефициту кислорода Ø выводит излишнюю жидкость из организма Ø препятствует тромбообразованию Ø стабилизирует уровень холестерина в крови Ø способствует снижению уровеня глюкозы в крови Способ применения: по 1 ст. ложке 2 раза в день перед едой (лучше с минеральной водой). Курс 1 месяц.
Профилактика атеросклероза и ИБС Гиполипидемическая диета Физическая активность (ежедневная ходьба 6 км, аэробные упражнения) Контроль за уровнем артериального давления Отказ от курения Динамическое наблюдение за уровнем холестерина и сахара в крови Отказ от противозачаточных средств Наблюдение гинеколога женщинам после 40 лет Лечение сахарного диабета Прием поливитаминных средств
Скачать презентацию Атеросклероз и ишемическая болезнь сердца Основные липопротеиды
атероскрелоз и ИБС.ppt