Скачать презентацию Атеросклероз Факторы риска Патогенез Диагностика ДЛП фенотипирование клинические Скачать презентацию Атеросклероз Факторы риска Патогенез Диагностика ДЛП фенотипирование клинические

Атеросклероз.ppt

  • Количество слайдов: 98

Атеросклероз. Факторы риска. Патогенез. Диагностика. ДЛП: фенотипирование, клинические проявления Атеросклероз. Факторы риска. Патогенез. Диагностика. ДЛП: фенотипирование, клинические проявления

Тренды смертности от всех причин в странах Европы и России Женщины до 65 лет Тренды смертности от всех причин в странах Европы и России Женщины до 65 лет

Тренды смертности от всех причин в странах Европы и России Мужчины до 65 лет Тренды смертности от всех причин в странах Европы и России Мужчины до 65 лет

Больной В. А. , 1952 г. р. • Март 2003 г. – на фоне Больной В. А. , 1952 г. р. • Март 2003 г. – на фоне стресса • • • (болезнь жены) впервые возникли давящие боли в нижней 1/3 грудины при ходьбе на расстоянии 400 – 500 м, в последующем они стали беспокоить ежедневно. Страдает АГ в течение 10 – 15 лет (АД до 200/120 мм рт. ст. ), не лечился. Конец апреля 2003 г. – в аэропорту г. Томска затяжной приступ сжимающих болей за грудиной длительностью до 30 мин, купировал 4 табл. НГ. Май 2003 г – госпитализирован в кардиологическое отделение

Факторы риска • Мужчина 55 лет • Семейный анамнез по ИБС – отягощен (у Факторы риска • Мужчина 55 лет • Семейный анамнез по ИБС – отягощен (у отца АГ, ИМ в 50 лет) • Курит 25 лет 15 -20 сигарет в день. • Артериальная гипертония 15 – 20 лет • Руководитель предприятия (стресс).

май 2003 г. При поступлении в кардиолог. отд. • Состояние средней тяжести • Рост май 2003 г. При поступлении в кардиолог. отд. • Состояние средней тяжести • Рост – 180 см, вес – 102 кг, ИМТ – 33, 1 кг/м 2 • ОТ – 103 см • ЧСС – 77 уд/мин, ритм правильный, • АД – 180/96 мм рт. ст. • Физикально: без особенностей • ЭКГ покоя: в пределах нормы

Липидограмма: Общий холестерин – 7, 8 ммоль/л ХС ЛПНП – 5, 9 ммоль/л Липидограмма: Общий холестерин – 7, 8 ммоль/л ХС ЛПНП – 5, 9 ммоль/л ТГ – 1, 5 ммоль/л ЛПВП – 1, 2 ммоль/л Глюкоза крови – 5, 2 ммоль/л Холтеровское мониторирование: болевое снижение сегмента ST на 1, 5 мм в 5 отведениях, при ЧСС 90 – 95 в мин; эпизоды безболевой ишемии, которые сопровождались пробежками ЖТ из 5 -7 комплексов (150 уд/мин).

Диагноз: ИБС: нестабильная прогрессирующая стенокардия с апреля 2003 г; безболевая ишемия миокарда. Пароксизмы ЖТ Диагноз: ИБС: нестабильная прогрессирующая стенокардия с апреля 2003 г; безболевая ишемия миокарда. Пароксизмы ЖТ Соп: Гипертоническая болезнь III ст. Абдоминальное ожирение 1 степ. Гиперлипопротеидемия IIа типа. Риск 4

КАГ 12. 05. 03 г. : ПНА~90%, другие ветви ЛКА без изменений КАГ 12. 05. 03 г. : ПНА~90%, другие ветви ЛКА без изменений

ТБКА ПНА 23. 05. 03 г. ТБКА ПНА 23. 05. 03 г.

После ТБКА ПНА 23. 05. 03 г. После ТБКА ПНА 23. 05. 03 г.

Лечение и состояние, май 2003 г. - август 2008 г. • Симвастатин 20 мг Лечение и состояние, май 2003 г. - август 2008 г. • Симвастатин 20 мг (ХС 5, 3 - 6, 0) → с осени 2005 г симвастатин 40 мг/сут. • Трансаминазы (1 раз в полгода) в норме. • В августе 2007 г. - возобновление стенокардии напряжения II-III ФК после физической работы на даче. • Повторная госпитализация в сентябре 2007 г.

КАГ 10. 09. 08 г. : ПНА - стеноз 60 -70% с неровными контурами КАГ 10. 09. 08 г. : ПНА - стеноз 60 -70% с неровными контурами и признаками кальциноза

08. 10. 08 г. : ПНА - стент 08. 10. 08 г. : ПНА - стент

Проводимая терапия, 2008 г. • Клопидогрель • Кардиомагнил • Бисопролол (коронал) • Рамиприл (амприлан) Проводимая терапия, 2008 г. • Клопидогрель • Кардиомагнил • Бисопролол (коронал) • Рамиприл (амприлан) • Амлодипин • Аторвастатин (торвакард) 75 мг 10 мг 5 мг 20 мг

Атеросклероз Системное хроническое заболевание, поражающее артерии эластического типа (аорта, подвздошные артерии), а также крупные Атеросклероз Системное хроническое заболевание, поражающее артерии эластического типа (аорта, подвздошные артерии), а также крупные и средние артерии мышечного типа (коронарные, сонные, церебральные, артерии нижних конечностей) с развитием изменений в интиме и медии

Основные факторы риска атеросклероза • Немодифицируемые • Модифицируемые Семейный анамнез ССЗ Пол Возраст (м Основные факторы риска атеросклероза • Немодифицируемые • Модифицируемые Семейный анамнез ССЗ Пол Возраст (м >45 лет, ж >55 лет или с ранней менопаузой) Артериальная гипертензия Курение Сахарный диабет и НТГ Гиперлипопротеидемия Низкий уровень ХС ЛПВП Гиподинамия АО (ОТ >94 см у мужчин и >80 см у женщин)

Относительный риск смерти от ИБС и инсульта у мужчин 40 -59 лет в зависимости Относительный риск смерти от ИБС и инсульта у мужчин 40 -59 лет в зависимости от индекса массы тела * * * 2, 0 * * 1, 5 1, 25 Исследование Российский Липидных Клиник Исследования Российских липидных клиник N=7815

Смертность от инсульта в зависимости от потребления алкоголя Мужчины 40 -59 лет N=7815 P=0, Смертность от инсульта в зависимости от потребления алкоголя Мужчины 40 -59 лет N=7815 P=0, 02 Каждые 10 г чистого этанола увеличивают риск смерти от инсульта на 1% Российские Липидные Клиники

Относительный риск смертности от сердечно-сосудистых причин в зависимости от ЧСС P=0, 003 * P=0, Относительный риск смертности от сердечно-сосудистых причин в зависимости от ЧСС P=0, 003 * P=0, 02 * Шальнова С. А. И соавт. 2005

Смертность от ССЗ в зависимости от количества факторов риска Мужчины Женщины С. А. Шальнова Смертность от ССЗ в зависимости от количества факторов риска Мужчины Женщины С. А. Шальнова и соавт. 2005

Причинные факторы риска атеросклероза, ИБС • Курение независимо от количества • Артериальная гипертензия • Причинные факторы риска атеросклероза, ИБС • Курение независимо от количества • Артериальная гипертензия • Повышение уровня ХС и/или ХС ЛПНП • Низкий уровень ЛПВП • Нарушение толерантности к глюкозе или СД II типа (глюкоза натощак >6, 0 ммоль/л)

Коронарный тромбоз Аритмия ОИМ Внезапная смерть Ишемия миокарда Повреждение КМЦ (некроз) НГ Активация -3 Коронарный тромбоз Аритмия ОИМ Внезапная смерть Ишемия миокарда Повреждение КМЦ (некроз) НГ Активация -3 ИБС Ремоделирование Атеросклероз НГ Активация -2 Гибернация миокарда ГЛЖ НГ Активация -4 Дилатация ЛЖ НГ Активация -1 Факторы риска • АГ • Гиперлипидемия • Диабет Эндотелиальная дисфункция и микроангиопатия ХСН Смерть Адаптировано из Dzau & Braunwald, 1991

Категории риска • У всех, обратившихся к врачу необходимо определить 10 – летний риск Категории риска • У всех, обратившихся к врачу необходимо определить 10 – летний риск смерти от ССЗ. • Риск смерти больных с эквивалентами ИБС (а–з периферических и сонных артерий, а–з аорты с аневризмами, СД 2 типа) равен риску смерти от ССЗ больных ИБС

Оценка индивидуального риска смерти от ССЗ Таблица SCORE • Риск оценивается в зависимости от Оценка индивидуального риска смерти от ССЗ Таблица SCORE • Риск оценивается в зависимости от пола, возраста, статуса курения, САД и уровня ХС • Таблица предназначена для оценки риска у лиц без клинических проявлений ИБС и ее эквивалентов

Категории 10 – летнего риска смерти от ССЗ Категория очень высокого риска q Больные Категории 10 – летнего риска смерти от ССЗ Категория очень высокого риска q Больные с ОКС q Больные, перенесшие реконструктивные операции на сосудах сердца, церебральных, периферических, брюшной аорте q Пациенты с несколькими ФР(по табл. SCORE суммарный риск смерти от ССЗ >10%)

Категория высокого риска q. Больные с любыми (не острыми) клиническими проявлениями ИБС или ее Категория высокого риска q. Больные с любыми (не острыми) клиническими проявлениями ИБС или ее эквивалентами по риску: а-з сонных, периферических артерий, брюшной аорты, СД II типа или СД I типа с МАУ q Лица без ИБС и ее эквивалентов, но с несколькими ФР: по табл. SCORE риск 5 -9%

Категория умеренного риска q Лица без клинических проявлений ССЗ с риском по табл. SCORE Категория умеренного риска q Лица без клинических проявлений ССЗ с риском по табл. SCORE 1 – 4 % (< 5%) q Лица без клинических проявлений ССЗ, но с отягощенной наследственностью Категория низкого риска q Лица без клинических проявлений ССЗ с 1 ФР (по табл. SCORE риск смерти от ССЗ < 1%)

Целевые уровни ХС ЛПНП в зависимости от категории риска Категория ХС ЛПНП для начала Целевые уровни ХС ЛПНП в зависимости от категории риска Категория ХС ЛПНП для начала лек. терапии Целевой уровень ХС ЛПНП Очень высокий риск > 2, 0 < 2, 0 Высокий риск > 2, 0 < 2, 5 Умеренный риск > 3, 5 < 3, 0 Низкий риск > 4, 0 < 3, 0

Патогенез атеросклероза • Атеросклероз – мультифакториальное • заболевание, в основе которого лежат сложные нарушения Патогенез атеросклероза • Атеросклероз – мультифакториальное • заболевание, в основе которого лежат сложные нарушения в биохимических, иммунологических и молекулярно – генетических процессах В атерогенез вовлекается комплекс сложных взаимодействий между сосудистой стенкой, форменными элементами крови, активными биологическими веществами, циркулирующими в крови (триада Вирхова)

Патогенез атеросклероза • Дисфункция эндотелия • Повреждение сосудистой стенки или повышение проницаемости • Нарушение Патогенез атеросклероза • Дисфункция эндотелия • Повреждение сосудистой стенки или повышение проницаемости • Нарушение в обмене ЛП

Факторы первичного повреждения эндотелия • Повышенная активность САС • • (катехоламины) Механические (воздействие пульсовой Факторы первичного повреждения эндотелия • Повышенная активность САС • • (катехоламины) Механические (воздействие пульсовой волны при АГ) Химические (курение – оксид углерода) Воспаление (ИК, вирусы, бактерии) Продукты перекисного окисления и гликозилирования

пы развития атеросклеротической бляшки Просвет сосуда Липидное ядро Макрофаги Фиброзная покрышка Разрыв и гематома пы развития атеросклеротической бляшки Просвет сосуда Липидное ядро Макрофаги Фиброзная покрышка Разрыв и гематома Гладкомышечные клетки Просвет сосуда Тромб Липидное ядро Тромбоциты Просвет сосуда Нестабильная бляшка Липидное ядро Фиброзная покрышка Стабильная бляшка

Методика проведения внутрикоронарного сосудистого ультразвукового исследования Методика проведения внутрикоронарного сосудистого ультразвукового исследования

Типы липопротеинов • ТГ-богатые липопротеины – Хиломикроны (ХМ) – Липопротеины очень низкой плотности (ЛОНП) Типы липопротеинов • ТГ-богатые липопротеины – Хиломикроны (ХМ) – Липопротеины очень низкой плотности (ЛОНП) – Липопротеины промежуточной потности (ЛППП) • ХС-богатые липопротеины – Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) – Липопротеины высокой плотнсти (ЛПВП)

Структура липопротеинов Фосфолипиды Свободный ХС Аполипопротеин Триглицериды Эфиры ХС Структура липопротеинов Фосфолипиды Свободный ХС Аполипопротеин Триглицериды Эфиры ХС

Липопротеины очень низкой плотности (ЛОНП) Синтезируются в печени Основной переносчик эндогенных ТГ • • Липопротеины очень низкой плотности (ЛОНП) Синтезируются в печени Основной переносчик эндогенных ТГ • • Состав: Эфиры ХС – 18% ФЛ -18% Неэстерифицирован ный ХС -6% ТГ -50% Подсчет – Тг/2, 2

Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) - «Плохой холестерин» - Результат катаболизма ЛПОНП - Транспорт до Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) - «Плохой холестерин» - Результат катаболизма ЛПОНП - Транспорт до 50% холестерина - Высокая атерогенность состав: • Эфиры ХС - 45% • ТГ – 5%

Формула Фридвальда ХС ЛПНП = ОХС – ( ТГ / 2, 2 + ЛПВП Формула Фридвальда ХС ЛПНП = ОХС – ( ТГ / 2, 2 + ЛПВП ) ХС ЛПОНП = ТГ / 2, 2 (при ТГ меньше 4, 5 ммоль/л)

Липопротеины высокой плотности (ЛПВП) Синтез в печени и кишечнике Транспорт до 30% ХС Обратный Липопротеины высокой плотности (ЛПВП) Синтез в печени и кишечнике Транспорт до 30% ХС Обратный транспорт ХС из периферических тканей в печень • • • Состав: Фосфолипиды – 25% Эфиры ХС – 15% Неэстерифицировнный ХС - 5% Триглицериды – 6% Апо А-I - 30% Апо С-II - 12 %

Фенотипическая классификация первичных ДЛП Фенотип ХМ I IIa ++ ЛПНП ХС ТГ Низкие + Фенотипическая классификация первичных ДЛП Фенотип ХМ I IIa ++ ЛПНП ХС ТГ Низкие + ++ ++ N или + ++ Низкие ++ ++ ++ + IV V ЛППП N IIb III ЛПОНП N или низкие + ++ ++ Низкие + ++

Изолированная гипоальфалипопротеинемия Уровень ХС-ЛПВП < 1, 0 ммоль/л у мужчин и < 1, 3 Изолированная гипоальфалипопротеинемия Уровень ХС-ЛПВП < 1, 0 ммоль/л у мужчин и < 1, 3 ммоль/л у женщин • NHANES III, 1993 11% мужчин, 3 % женщин • Quebec Cardiovasc. Study, 1995 13% мужчин без • ИБС Пациенты с ИБС (Genest, 1992) 17 - 36% Harper CR et al, 2000

Оптимальные значения показателей липидов плазмы крови у практически здоровых людей • ОХС • ХС Оптимальные значения показателей липидов плазмы крови у практически здоровых людей • ОХС • ХС ЛПНП • ХС ЛПВП < 5, 0 ммоль/л < 3, 0 ммоль/л ≥ 1, 0 (муж), 1, 2 (жен)

Оптимальные значения липидов плазмы крови у больных ИБС и ее эквивалентами • ОХС • Оптимальные значения липидов плазмы крови у больных ИБС и ее эквивалентами • ОХС • ХС ЛПНП • ТГ ≤ 4, 5 ммоль/л ≤ 2, 5 ммоль/л < 1, 7 ммоль/л

Вторичные ДЛП Гипер. ХС-емия Гипер. ТГ-емия Гипоальфа. ХСемия Диетич. погрешности Чрезмерное употребление насыщ. жиров Вторичные ДЛП Гипер. ХС-емия Гипер. ТГ-емия Гипоальфа. ХСемия Диетич. погрешности Чрезмерное употребление насыщ. жиров Гипотиреоз Нефротический с-м билиарный цирроз печ. Холестаз Синдром Кушинга Применение гормональных контрацептивов Неврогенная анорексия Диетич. погрешности Чрезмерное употребление углеводов и алкоголя Ожирение Беременность СД 11 типа ХПН Панкреатит Булимия Подагра СКВ Полицитемия Диетич. погрешности Чрезмерное употребление жиров, курение СД 11 типа Ожирение цирроз печ Холестаз Болезнь Крона кахексия

Лекарства лекарства Оральные контрацептивы ГКС Прогестероны Андрогены Иммуносупрессоры Эстрогены ГКС БАБ Тиазидные диуретики Прогестерон Лекарства лекарства Оральные контрацептивы ГКС Прогестероны Андрогены Иммуносупрессоры Эстрогены ГКС БАБ Тиазидные диуретики Прогестерон Тестостерон БАБ Анаболические преп.

Скрининг ДЛП • Скринингу для выявления ДЛП • • подлежат все мужчины старше 35 Скрининг ДЛП • Скринингу для выявления ДЛП • • подлежат все мужчины старше 35 лет и женщины старше 45 лет У этих категорий необходимо определить ОХС и при нормальном значении определять каждые 5 лет Если ОХС > 5 ммоль/л, сделать развернутую липидограмму, определить риск по табл. SCORE, дать рекомендации

Скрининг ДЛП (2) • У мужчин 20 – 35 лет и женщин 20 - Скрининг ДЛП (2) • У мужчин 20 – 35 лет и женщин 20 - 45 лет скрининг (развернутая липидограмма) рекомендуется при наличии СД, АГ, отягощенной наследственности по ССЗ и ДЛП, наличии нескольких ФР • Это же относится к детям и подросткам с отягощенным семейным анамнезом по ССЗ

Инструментальная диагностика атеросклероза • УЗДГ сонных артерий (ТИМ, бляшки) 1. ТИМ, пороговые величины: Мужчины: Инструментальная диагностика атеросклероза • УЗДГ сонных артерий (ТИМ, бляшки) 1. ТИМ, пороговые величины: Мужчины: до 40 лет – 0, 7 мм 40 – 50 лет – 0, 8 мм старше 50 лет – 0, 9 мм Женщины: до 40 лет 0, 7 мм 40 – 60 лет – 0, 8 мм старше 60 лет – 0, 9 мм

• Утолщение ТИМ в 0, 1 мм ассоциируется с увеличением риска • Инфаркта • Утолщение ТИМ в 0, 1 мм ассоциируется с увеличением риска • Инфаркта миокарда с 10% до 15%, • Мозгового инсульта с 13% до 18%

Лодыжечно – плечевой индекс (ЛПИД) • Это соотношение давления на лодыжке и давления на Лодыжечно – плечевой индекс (ЛПИД) • Это соотношение давления на лодыжке и давления на плече, определяемого с помощью УЗИ • У здоровых ЛПИД 0, 9 – 1, 3 • ЛПИД < 0, 9 - признак гемодинамически значимого поражения артерий нижних конечностей

Рекомендуемая схема УЗ обследования артерий при ДЛП • 1. Всем при первичном выявлении ДЛП Рекомендуемая схема УЗ обследования артерий при ДЛП • 1. Всем при первичном выявлении ДЛП - УЗДГ брахиоцефалов • 2. Лицам старше 40 лет - ЛПИД

Определение коронарного кальция и неинвазивная КАГ с помощью мультиспиральной КТ (МСКТ) 1. Обследование мужчин Определение коронарного кальция и неинвазивная КАГ с помощью мультиспиральной КТ (МСКТ) 1. Обследование мужчин 40 – 65 лет и женщин 50 – 75 лет без признаков ССЗ, но с ФР для выявления коронарного атеросклероза 2. Обследование пациентов с промежуточным риском ССО по табл. SCORE 3. Обследование лиц с атипичными болями в грудной клетке в амбулаторных условиях 4. Проведение дифференциальной диагностики между ХСН ишемической и неишемической этиологии (КМП…)

КТ коронарных артерий • Предоперационная оценка КА при • • • планируемых операциях на КТ коронарных артерий • Предоперационная оценка КА при • • • планируемых операциях на сердце (протезирование клапана) и др. органах Неинвазивная оценка состояния коронарных шунтов и стентов Диагностика врожденных аномалий КА Неинвазивная КАГ у лиц с сомнительной ИБС

МР – ангиография в диагностике атеросклероза сонных артерий • Контрастная МР – ангиография сонных МР – ангиография в диагностике атеросклероза сонных артерий • Контрастная МР – ангиография сонных артерий не уступает традиционной по диагностической значимости (в/в гадолиний)

Медикаментозная терапия ДЛП и атеросклероза Медикаментозная терапия ДЛП и атеросклероза

Цели медикаментозной терапии ГЛП: • Снижение уровня ХС-ЛПНП и ТГ до целевых уровней • Цели медикаментозной терапии ГЛП: • Снижение уровня ХС-ЛПНП и ТГ до целевых уровней • Повышение уровня ХС-ЛПВП • Плейотропные эффекты • Улучшение качества жизни и прогноза

• У пациентов высокого и очень высокого риска медикаментозную терапию следует начать сразу • У пациентов высокого и очень высокого риска медикаментозную терапию следует начать сразу • У пациентов умеренного и низкого риска, медикаментозную терапию начинают, если в течение 3 мес. немедикаментозные мероприятия не позволили достичь целевых уровней липидов

Препараты, влияющие на липидный обмен (1). • • • Ингибиторы ГМГ-Ко-А редуктазы (статины) Дериваты Препараты, влияющие на липидный обмен (1). • • • Ингибиторы ГМГ-Ко-А редуктазы (статины) Дериваты фиброевой кислоты (фибраты) Ингибиторы абсорбции холестерина (эзетимиб) Секвестранты желчных кислот Никотиновая кислота и ее производные Омега – 3 ПНЖК (Омакор, Витрум – Кардио Омега 3 ).

Концепция двойного ингибирования холестерина - Эзетимиб снижает уровень общего ХС в плазме, ингибируя АБСОРБЦИЮ Концепция двойного ингибирования холестерина - Эзетимиб снижает уровень общего ХС в плазме, ингибируя АБСОРБЦИЮ билиарного и пищевого ХС в щеточной каемке эпителия кишечника 1 - Эзетимиб обладает механизмом действия, отличным от других липидснижающих препаратов: статинов, секвестрантов 1 Bays H. Ezetimibe. Expert Opin Investig Drugs 2002; 11: 1587– 1604. Данные регистрационного файла, MSP. желчных кислот, фибратов.

Показания к применению эзетимиба • Недостаточная эффективность статинов при назначении адекватных доз (комбинация) • Показания к применению эзетимиба • Недостаточная эффективность статинов при назначении адекватных доз (комбинация) • Плохая переносимость статинов (монотерапия) • Гомозиготная форма семейной ГХС

Фибраты Фибраты

Дериваты фиброевой кислоты (Фибраты). Гемфиброзил Метаболит Гемфиброзил Дозы 0, 9 – 1, 5 г Дериваты фиброевой кислоты (Фибраты). Гемфиброзил Метаболит Гемфиброзил Дозы 0, 9 – 1, 5 г Безафибрат Безафибриковая к-та 200 мг Фенофибрат (Липантил, трайкор) Фенофибриковая к-та Фенофибрат-Супра -// - // 200 мг 160 мг Ципрофибрат 100 мг Ципрофибриковая к-та (липанор) Desager J P. 1993. с изменениями

Эффекты фибратов Снижение: Ø ХС общ и ХС ЛПНП на 10 – 15 % Эффекты фибратов Снижение: Ø ХС общ и ХС ЛПНП на 10 – 15 % Ø ТГ на 20 – 50 % Ø Снижение окисленных ЛПНП Повышение: • ХС ЛПВП на 20 – 50 %

Классификация гипертриглицеридемий*. ммоль/л Лечение • Нормальные ТГ < 1, 70 _______________________________ • Погранично-высокие ТГ Классификация гипертриглицеридемий*. ммоль/л Лечение • Нормальные ТГ < 1, 70 _______________________________ • Погранично-высокие ТГ 1, 70 -2, 30 Контроль веса, физ активность • Высокие ТГ 2, 30 -5, 60 Фибраты, статины • Очень высокие ТГ 5, 60 ____________________________________ Жиры 15 % ккал фибраты, NCEP ATP III, 2001

Побочные эффекты фибратов • • Анорексия Миопатия Тошнота Потенцирование эффекта непрямых а/коагулянтов • Камнеобразование Побочные эффекты фибратов • • Анорексия Миопатия Тошнота Потенцирование эффекта непрямых а/коагулянтов • Камнеобразование в желчном пузыре (современные не вызывают, но при камнях не назначать)

Ингибиторы ГМГ – Ко. А редуктазы (Статины) Ингибиторы ГМГ – Ко. А редуктазы (Статины)

Механизм действия статинов Дефицит ХС в гепатоцитах • Экспрессия повышенного числа рецепторов ЛПНП • Механизм действия статинов Дефицит ХС в гепатоцитах • Экспрессия повышенного числа рецепторов ЛПНП • Увеличение захвата ХС ЛПНП из плазмы • Снижение концентрации ХС в плазме

Гиполипидемическое действие статинов Препараты Ловастатин Правастатин Флювастатин Симвастатин Аторвастатин Розувастатин % снижения ХС ЛПНП Гиполипидемическое действие статинов Препараты Ловастатин Правастатин Флювастатин Симвастатин Аторвастатин Розувастатин % снижения ХС ЛПНП - 34 - 24 - 41 - 50 - 55 % повышения ХС ЛПВП + 8, 6 +8 +12 +8 +8 + 9. 2 % снижения ТГ -16 -24 -10 -18 -29 - 29

% выживших пациентов Быстрое снижение сердечно-сосудистого риска Аторвастатин 24 мг/сутки Обычная терапия 43% снижение % выживших пациентов Быстрое снижение сердечно-сосудистого риска Аторвастатин 24 мг/сутки Обычная терапия 43% снижение риска месяцы Athyros VG et al. // Curr Med Res Opin 2002; 18: 220 -228

Торвакард быстро снижает сердечно-сосудистый риск Скорость снижения риска Первичная профилактика Вторичная профилактика Больные с Торвакард быстро снижает сердечно-сосудистый риск Скорость снижения риска Первичная профилактика Вторичная профилактика Больные с ОКС Аторвастатин < 1 мес. ASCOT 1, 10 мг 1 мес. AVERT 2, 80 мг 3 мес. GREACE 3, 24 мг 14 дней PROVE-IT 4, 80 мг 1 мес. MIRACL 5, 80 мг Симвастатин 6 мес. HPS 6, 40 мг 12 мес. 4 S 7, 20 -40 мг 4 мес. A to Z 8, 80 мг 1. Sever P. , Dahlof В. et al. // Lancet, 2003, 361, 1149 -1158. 2. 6. B. Pitt et al. // New Engl. J. Med. 1999; 341: 70 -76. 3. Athyros VG et al. // Curr Med Res Opin. 2002; 18: 220 -228. 4. Cannon C. , Braunwald E. et al. // N. Engl. J. Med. , 2004, 350, 1495 -1504. 5. Schwartz G. , Olsson A. et al. // JAMA 2001; 285: 1711 -18. 6. Heart Protection Study Collaborative Group. // Lancet, 2002 360, 7 -22. 7. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group (4 S). // Lancet 1994 ; 344: 1383 -1389. 8. De Lemos J. , Blazing M. et al. // JAMA 2004; 292: 1307 -1316. Цель достижима!

Торвакард – отличная переносимость Низкая вероятность нежелательных явлений со стороны печени 1 Частота нежелательных Торвакард – отличная переносимость Низкая вероятность нежелательных явлений со стороны печени 1 Частота нежелательных явлений на 1 млн. пациентов 30 20 10 Аторвастатин Симвастатин Розувастатин Высокая безопасность лечения во всех диапазонах доз 2 Количество пациентов с нежелательными явлениями, % Плацебо 10 мг 20 мг 40 мг 1. Alawi A. Alsheikh-Ali et al. // Circulation 2005; 111: 1 -7. 2. Newman CB. // Am J Cardiol. 2003 Sep 15; 92(6): 670 -6. Цель достижима! 80 мг

Уникальная форма выпуска НОВАЯ упаковка 90 таблеток ● Более доступная стоимость ● Удобство применения Уникальная форма выпуска НОВАЯ упаковка 90 таблеток ● Более доступная стоимость ● Удобство применения Цель достижима! НОВАЯ упаковка 90 таблеток

• Флувастатин – 1. вторичная профилактика после ЧКВ 2. Минимальное межлекарственное взаимодействие (нефротический • Флувастатин – 1. вторичная профилактика после ЧКВ 2. Минимальное межлекарственное взаимодействие (нефротический с-м, ХПН, комбинация с фибратами) 3. Периоперационная подготовка к операциям на магистральных сосудах (DECREАSE III – снижение риска ишемии на 45%) 4. Наиболее эффективен при многососудистом поражении, СД (LIPS – снижал на 34% и 47% соответственно)

Эквивалентность доз статинов • Симвастатин 40 мг = аторвастатин 20 мг = розувастатин 10 Эквивалентность доз статинов • Симвастатин 40 мг = аторвастатин 20 мг = розувастатин 10 мг; • Симвастатин 80 мг = аторвастатин 40 мг = розувастатин 20 мг

Плейотропные эффекты статинов • Улучшение функции эндотелия • Стабилизация атеромы • Уменьшение активности воспаления Плейотропные эффекты статинов • Улучшение функции эндотелия • Стабилизация атеромы • Уменьшение активности воспаления • Снижение окисления липидов • Улучшение функции тромбоцитов • Уменьшение вязкости крови • Антиаритмическое действие

Ингибиторы ГМГ-Ко-А редуктазы. Безопасность терапии. • Активность АСТ, АЛТ, билирубин, КФК, креатинин исходно (не Ингибиторы ГМГ-Ко-А редуктазы. Безопасность терапии. • Активность АСТ, АЛТ, билирубин, КФК, креатинин исходно (не более, чем в 2 раза от ВГН симптомы). • Тщательный опрос: прием алкоголя (отказ), сока грейпфрута, холелетиаз, вирусный гепатит Препараты, конкуренты за цитохром P 450, 3 A 4: эритромицин, сульфаниламиды, тетрациклин, амиодарон, верапамил, дигоксин, изониазид, метилдофа, клотримазол, кетоконазол MRL , Data on File, 1998

При сопутствующей патологии печени: • Отказ от алкоголя полностью • Лечение СД, ожирения • При сопутствующей патологии печени: • Отказ от алкоголя полностью • Лечение СД, ожирения • Гепатопротекторы (эссенциальные фосфолипиды, берлитион) • Начинать статины с минимальных доз • Контроль АСТ и АЛТ 1 раз/мес. или чаще • Добавлять препараты 2 линии (омега 3 ПНЖК…)

Безопасность статинов (2). • Активность АСТАЛТ до 1 - 2 ВПН (верхних предела нормы) Безопасность статинов (2). • Активность АСТАЛТ до 1 - 2 ВПН (верхних предела нормы) – лечение статином продолжается • Активность АСТАЛТ > 3 ВПН –повтори анализ! Снизить дозу (Отмена статина). • Пациенты с хроническими болезнями печени, неалкогольным стеатогепатитом или жировым гепатозом могут получать лечение статинами IAS Symposium, 2006

Препараты омега – 3 ПНЖК • Снижают риск развития аритмий, включая ФЖ • Оказывают Препараты омега – 3 ПНЖК • Снижают риск развития аритмий, включая ФЖ • Оказывают антитромботическое действие (модулируют эффект аспирина) • Снижают содержание ТГ в плазме • Улучшение функции эндотелия (синтез NO) • Протективное действие на КМЦ

Препараты омега 3 ПНЖК • Омакор • Витрум Кардио Омега-3 Дозы: 1 – 4 Препараты омега 3 ПНЖК • Омакор • Витрум Кардио Омега-3 Дозы: 1 – 4 г в день

Рекомендации по применению омега -3 ПНЖК q Гипертриглицеридемия q Больные с высоким риском ВС Рекомендации по применению омега -3 ПНЖК q Гипертриглицеридемия q Больные с высоким риском ВС после ИМ q ДЛП IIb в дополнении к статинам q ДЛП IV типа (монотерапия) доза 2 - 4 доза 1 г Исследование GISSI: снижение на 45% частоты ВС у больных с перенесенным ИМ

Замедление прогрессирования атеросклероза Ø Коррекция массы тела (метформин: сиофор, глюкофаж с 500 мг/сут до Замедление прогрессирования атеросклероза Ø Коррекция массы тела (метформин: сиофор, глюкофаж с 500 мг/сут до 2 г/сут Ø Коррекция углеводного обмена (сиофор, берлитион при СД)

Замедление прогрессирования атеросклероза Антитромботическая. Аспирин ( 75 – 325 мг/сут), клопидогрель (75 мг/сут. ), Замедление прогрессирования атеросклероза Антитромботическая. Аспирин ( 75 – 325 мг/сут), клопидогрель (75 мг/сут. ), варфарин по показаниям Терапия (МНО 2, 0 – 3, 0) Бета – блокаторы Обязательны у всех пациентов после ИМ, ОКС неопределенно долго при отсутствии п/показаний; показаны для лечения СНК, аритмий: Метопролол (Беталок ЗОК 50 100 мг/сут и др), Бисопролол (конкор, бидоп 5 10 мг/сут), Карведилол (Кориол 25 -50 мг/сут и др), Небиволол 5 -10 мг/сут), имеющие вазодилатирующие свойства;

Замедление прогрессирования атеросклероза • Ингибиторы АПФ Показаны всем пациентам после ИМ больным СД, АГ, Замедление прогрессирования атеросклероза • Ингибиторы АПФ Показаны всем пациентам после ИМ больным СД, АГ, ХСН, стабильной СНК и др. сосудистыми поражениями Периндоприл 2 -8 мг/сут, Рамиприл (Амприлан) 5 – 10 мг/сут, Зофеноприл 15 -30 мг, Эналаприл (Энап 5 -10 мг/сут и др. ), Каптоприл 25 -50 мг/сут, Лизиноприл 5 – 20 мг/сут, Квинаприл(Аккупро) и др.

• Антагонисты кальция Показаны больным АГ (Амлодипин) сосудистой энцефалопатией (профилактика МИ, деменции) – • Антагонисты кальция Показаны больным АГ (Амлодипин) сосудистой энцефалопатией (профилактика МИ, деменции) – церебропротективное действие) поражении периферических сосудов и т. д. В комбинации с ИАПФ особенно эффективно снижают МИ, ОКС, общую смертность Норваск, Тенокс, Нормодипин Калчек, Амлотоп, 5 – 20 мг/сут

• Антагонисты рецепторов А II (Сартаны) • Показаны больным АГ, ИБС, СД, церебро • Антагонисты рецепторов А II (Сартаны) • Показаны больным АГ, ИБС, СД, церебро – васкулярной болезнью; профилактируют ИМ, МИ, когнитивные нарушения Кандесартан (Атаканд), Лозартан (Лозап), Валсартан (Диован, Вальсакор) и др.