АТЕРОСКЛЕРОЗ
АТЕРОСКЛЕРОЗ ЗАБОЛЕВАНИЕ ПОРАЖАЮЩЕЕ АРТЕРИИ ЭЛАСТИЧЕСКОГО (АОРТА И ПОДВЗДОШНЫЕ АРТЕРИИ), А ТАКЖЕ КРУПНЫЕ И СРЕДНИЕ АРТЕРИИ МЫШЕЧНОГО ТИПА (КОРОНАРНЫЕ, СОННЫЕ, ВНУТРИМОЗГОВЫЕ, АРТЕРИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ)
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ЭТИОЛОГИЯ ТЕОРИИ: Ø ЛИПОПРОТЕИДНОЙ ИНФИЛЬТРАЦИИ (первичное накопление липидов в сосудистой стенке) Ø ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ (первично нарушение свойств эндотелия и его медиаторов) Ø АУТОИММУННАЯ (первичное нарушение функции макрофагов и лейкоцитов) Ø МОНОКЛОНАЛЬНАЯ (первично возникновение патологического клона гладкомышечных клеток)
ЭТИОЛОГИЯ ТЕОРИИ: Ø ВИРУСНАЯ (герпес, цитомегаловирус) Ø ПЕРЕКИСНАЯ (первично оксидантной системы крови) нарушение анти- Ø ГЕНЕТИЧЕСКАЯ (наследственный дефект сосудистой стенки) Ø ХЛАМИДИОЗНАЯ (Chlamydia pneumoniae) Ø ГОРМОНАЛЬНАЯ
АТЕРОСКЛЕРОЗ доминирующие гипотезы МУЛЬТИФАКТОРИАЛЬНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ В ОСНОВЕ КОТОРОГО ЛЕЖАТ СЛОЖНЫЕ НАРУШЕНИЯ В БИОХИМИЧЕСКИХ, ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССАХ Ответ на повреждение (Ross) Липидноинфильтрационная (Аничков)
«ОТВЕТ НА ПОВРЕЖДЕНИЕ» 1. НАРУШЕНИЕ ЦЕЛОСТНОСТИ ЭНДОТЕЛИЯ ФАКТОРЫ: ü ОКИСЬ УГЛЕРОДА (курение) ü АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ü ДИСЛИПИДЕМИЯ 2. АДГЕЗИЯ МОНОЦИТОВ И ТРОМБОЦИТОВ, МИГРАЦИЯ МОНОЦИТОВ В ИНТИМУ 3. УТОЛЩЕНИЕ ИНТИМЫ ГИПОКСИЯ НЕКРОТИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ЯДРЕ И РАЗВИТИЕ ВАЗА-ВАЗОРУМ МИКРОГЕМОРРАГИИ У УСИЛЕНИЕ ТРОМБОГЕННОЙ АКТИВНОСТИ
«ЛИПИДНОИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ» 1. ДИСЛИПИДЕМИЯ 2. ИНФИЛЬТРАЦИЯ ИНТИМЫ И ЭНДОТЕЛИЯ ЛИПИДАМИ И ЛИПОПРОТЕИНАМИ 3. УВЕЛИЧЕНИЕ БЛЯШКИ ФИБРОЗНОЙ ПОКРЫШКИ ИСТОНЧЕНИЕ РАЗРЫВ БЛЯШКИ
ПАТОГЕНЕЗ атерогенез Атерогенез - совокупность процессов поступления в интиму и выхода из нее липопротеидов и лейкоцитов, пролиферации и гибели клеток, образования и перестройки межклеточного пространства, а также разрастания сосудов и обызвествления.
НАКОПЛЕНИЕ И МОДИФИКАЦИЯ ЛИПОПРОТЕИДОВ ХМ (хиломикроны) – самые легкие частицы ЛПОНП – переносят в основном триглецириды ЛППП – нестабильное соединение ЛПНП – переносят холестерин во внепеченочные ткани (артериальную стенку) ЛПВП – переносят холестерин в печень, откуда тот выводится в виде желчных кислот Лп(а) – рассматривается в качестве независимого б/х маркера развития атеросклероза
АПОЛИПОПРОТЕИНЫ Специфические белки липопротеиновых частиц ФУНКЦИИ: ü Растворяют ЭХС и ТГ посредством взаимодействия с ФЛ ü Регулируют реакции липидов с ферментами ü Связывают липопротеины с рецепторами на поверхности клеток ВЫДЕЛЯЮТ: o Аполипопротеин А o Аполипопротеин В o Аполипопротеин С o Аполипопротеин Е
АПОЛИПОПРОТЕИН А ГЛАВНЫЙ БЕЛКОВЫЙ КОМПОНЕНТ ЛВП Апо А-II обеспечивает связывание способствует улучшению частицы ЛВП с соответлипид-связывающих ствующими рецепторами свойств Апо А-I АПОЛИПОПРОТЕИН В Апо В-100 входит в состав ЛНП, ЛПП ЛОНП синтезируется в печени Апо В-48 входит в состав ХМ, ремнантов ХМ синтезируется в эндотелии кишечника
АПОЛИПОПРОТЕИН С ВХОДИТ В СОСТАВ ЛОНП Апо С-II Активатор ЛХАТ Активатор ЛПЛ лецитин-холестеринацилтрансфераза (стимулирует этерификацию ХС в плазме крови) липопротеинлипаза (обеспечивает липолиз ХМ и ЛОНП) Апо С-III Ингибитор ЛПЛ АПОЛИПОПРОТЕИН Е Обеспечивает перенос ХС и его эфиров из крови в клетки тканей и органов, главным образом в печень
МИГРАЦИЯ ЛЕЙКОЦИТОВ Миграция в интиму моноцитов и лимфоцитов – вторая стадия развития липидного пятна. Миграцию обеспечивают молекулы адгезии, расположенные на эндотелии: VCAM-1, ICAM-1, Pселектины. Синтез молекул адгезии увеличивают цитокины: интерлейкин-1 (ИЛ-1) и фактор некроза опухоли (ФНОа) Выброс цитокинов стимулируется модифицированными липопротеидами МОНОЦИТЫ МАКРОФАГИ ПЕНИСТЫЕ КЛ-КИ
ГЛАДКОМЫШЕЧНЫЕ КЛЕТКИ Миграцию в липидное пятно гладкомышечных клеток, их пролиферацию и синтез межклеточного вещества вызывают цитокины и факторы роста, которые выделяются под воздействием модифицированных липопротеидов. В результате ускоряется переход липидного пятна в атеросклеротическую бляшку, содержащую много гладкомышечных клеток и межклеточного вещества и для которой характерен фиброз.
ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА Ø ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ Ø СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФАКТОРЫ Ø ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ
ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ v ГЕНЕТИЧЕСКИЕ семейный анамнез атеросклероза и его осложнений v ПОЛ мужчины заболевают чаще и в среднем на 10 лет раньше v ВОЗРАСТ старше 35 лет у мужчин и 45 лет у женщин v ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ люди с активной жизненной позицией, со сниженной стрессоустойчивостью
СПОСОБСТВУЮЩИЕ v ГИПЕРЛИПОПРОТЕИНЕМИЯ ОХ > 5 ммоль/л, ЛПНП > 3 ммоль/л, ЛП(а) > 50 мг/дл v АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ САД >140 мм. рт. ст. , ДАД > 90 мм. рт. ст. v КУРЕНИЕ v ПОВЫШЕННАЯ МАССА ТЕЛА ИМТ > 25, 0, ОТ > 94 см. у мужчин и > 80 см. у женщин v НАРУШЕНИЕ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА Hb. A 1 c > 6, 5 ммоль/л, глюкоза натощак > 6, 0 ммоль/л, постпрандиальная глюкоза > 7, 5 ммоль /л v ГИПОДИНАМИЯ
ПРОВОЦИРУЮЩИЕ СТРЕСС КУРЕНИЕ
НОРМАЛЬНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ для здоровых ОХ ЛПНП ЛПВП ТГ менее 5, 0 ммоль/л менее 3, 0 ммоль/л более 1, 0 ммоль/л для мужчин более 1, 2 ммоль/л для женщин менее 1, 7 ммоль/л
КЛАССИФИКАЦИЯ ДИСЛИПИДЕМИЙ (Д. Фредриксон) 1965 г. Фенотип Частота Синоним ОХС Тг ЛП Атерогенность I <1% Первичная, наследственная гипер. ХМемия или N ХМ - IIa 10% Полигенная, гипер. ХСемия N ЛПНП +++ IIb 40% Комбинированная гиперлипидемия ЛПНП ЛПОНП +++ III <1% Наследственная дис-бета. ЛПемия ЛППП +++ IV 45% Эндогенная гиперлипидемия Чаще N ЛПОНП ++ V 5% Наследственная гипер. ТГемия ХМ ЛПОНП +
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Ø ИБС Ø ЦВБ Ø ПОЧКА ГОЛЬТБЛАТТА Ø БРЮШНАЯ ЖАБА Ø ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯ ХРОМОТА Ø АНЕВРИЗМА АОРТЫ
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ДИСФУНКЦИЯ ЭНДОТЕЛИЯ УТОЛЩЕНИЕ КОМПЛЕКСА ИНТИМ-МЕДИА ЛОДЫШЕЧНО-ПЛЕЧЕВОЙ ИНДЕКС ДАВЛЕНИЯ МУЛЬТИСПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ КТ-АНГИОГРАФИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ АНГИОГРАФИЯ ВНУТРИСОСУДИСТЫЙ УЛЬТРАЗВУК
ДИСФУНКЦИЯ ЭНДОТЕЛИЯ АНАЛИЗИРУЕМЫЙ ПАРАМЕТР: относительное изменение диаметра плечевой артерии (в%) в ответ на увеличение кровотока (поток-зависимая вазодилатация плечевой артерии). В НОРМЕ: ПЗВД ПА > 8 -10% ПРИ ПЗВД ПА < 8, 8 наличие коронарного атеросклероза предсказывается с специфичность 37% чувствительностью 90% и
ТОЛЩИНА ИНТИМ-МЕДИА ПОРОГОВАЯ ВЕЛИЧИНА ТИМ: М/Ж до 40 лет – 0, 7 мм М от 40 до 50 – 0, 8 мм М старше 50 – 0, 9 мм Ж от 40 до 60 – 0, 8 мм Ж старше 60 – 0, 9 мм В анализе 8 исследований (37917 пациентов), доказано, что различие в ТИМ в 0, 1 мм ассоциировано с увеличением риска развития ИМ с 10% до 15%, МИ с 13% до 18%
ЛОДЫШЕЧНО-ПЛЕЧЕВОЙ ИНДЕКС ДАВЛЕНИЯ ЛПИД = САД (на лодышке)/САД (на предплечье) В норме = 0, 9 -1, 3 Снижение ЛПИД менее 0, 9 предполагает наличие гемодинамически-значимого поражения артерий нижних конечностей. На сегодняшний день есть сообщения, что снижение ЛПИД менее 0, 9 является независимым фактором, предсказывающим развитие ССС (НС, нефатальный ИМ, СС смерть)
МСКТ
ПОКАЗАНИЯ К МСКТ o С целью выявления кальциноза КА Ø М 45 -60 лет и Ж 50 -75 лет без установленных ССЗ (при наличии ФР) Ø Пациенты старше 45 лет с промежуточным риском развития коронарных событий по шкале SCORE Ø Амбулаторно пациентам с атипичными болями в грудной клетке при отсутствии диагноза ИБС или с сомнительными пробами Рекомендации экспертов ESC, AHA o МСКТ с контрастированием (КТ-ангиография) Ø Предполагаемый ИБС без явных показаний к КАГ Ø Протезирование клапанов сердца, удаление опухолей сердца Ø Диагностика аневризм и врожденных аномалий КА Ø Высокий риск выполнения КАГ
АНГИОГРАФИЯ Аорты и подвздошных артерий Брахиоцефальных артерий Коронарных артерий Почечных артерий Мезентериальных артерий Артерий нижних конечностей
Limited Accuracy of Angiography Image courtesy of S. E. Nissen, MD
Lumen vs. Vessel Wall A A B Slide courtesy of S. E. Nissen B
Lumen vs. Vessel Wall A A B B
Lumen vs. Vessel Wall A A B B
ПЕРСПЕКТИВЫ БОРЬБЫ С АТЕРОСКЛЕРОЗОМ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ВОСПАЛЕНИЕ МЕТА-АНАЛИЗ 54 ПРОСПЕКТИВНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ, ПОКАЗАЛ, ЧТО вч. СРБ ЯВЛЯЕТСЯ НЕЗАВИСИМЫМ ФАКТОРОМ РИСКА ДЛЯ РАЗВИТИЯ ССС, КОТОРЫЙ ОБЛАДАЕТ СТЕПЕНЬЮ ВЛИЯНИЯ АНАЛОГИЧНОЙ ИЛИ БОЛЕЕ ВЫРАЖЕННОЙ, ЧЕМ АД ИЛИ ОХ. ВЫСОКИЙ УРОВЕНЬ вч. СРБ КАК ФР РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ПОРАЖЕНИЯ СОСУДОВ ПОКАЗАН В ИССЛЕДОВАНИЯХ: PROVE-IT-TIMI 22, A-to-Z СНИЖЕНИЕ ССС ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ВЕЩЕСТВ, ПОНИЖАЮЩИХ УРОВЕНЬ ЛИПИДОВ И ОБЛАДАЮЩИХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ СВОЙСТВАМИ ПОКАЗАНО В ИССЛЕДОВАНИЯХ: AFCAPS/Tex. CAPS, JUPITER, CORONA
ПЕРСПЕКТИВЫ БОРЬБЫ С АТЕРОСКЛЕРОЗОМ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ВОСПАЛЕНИЕ КАНАКИНУМАБ (ACZ 885)-ПОЛНОСТЬЮ ЧЕЛОВЕЧЕСКОЕ МОНОКЛОНАЛЬНОЕ АНТИТЕЛО ПРОТИВ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ИНТЕРЛЕЙКИНА – 1ß ИГРАЮЩЕГО НЕМАЛОВАЖНУЮ РОЛЬ В ХРОНИЧЕСКОМ ВОСПАЛЕНИИ СТЕНКИ АРТЕРИИ И ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ ИССЛЕДОВАНИЕ CACZ 885 M 2301
ПЕРСПЕКТИВЫ БОРЬБЫ С АТЕРОСКЛЕРОЗОМ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ФЕРМЕНТНЫЕ СИСТЕМЫ ДАРАПЛАДИБ (SB-4808478)-ИНГИБИТОР ЛИПОПРОТЕИНАССОЦИИРОВАННОЙ ФОСФОЛИПАЗЫ А 2 ИССЛЕДОВАНИЯ: SOLID TIMI-52(ОКС), STABILITY (Хроническая ИБС) ВАРЕСПЛАДИБ (А-002) – ИНГИБИТОР IIa, V И X ИЗОФОРМ СЕКРЕТОРНОЙ ФОСФОЛИПАЗЫ А 2 ИССЛЕДОВАНИЯ: FRANCIS-ACS (ОКС)
ЛЕЧЕНИЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА
SCORE (MEN, Age-50 , non-smoker) SCORE high risk chart HDL-C=0, 8 mmol/l SCORE high risk chart HDL-C=1, 8 mmol/l 180 4 4 5 6 7 5 5 7 8 9 3 3 4 4 5 160 2 3 3 4 5 6 7 2 2 3 3 4 140 2 2 2 3 3 4 5 1 2 2 2 3 120 1 1 2 2 2 3 4 1 1 1 2 2 4 5 6 7 8 ESC/EAS GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF DYSLIPIDAEMIA – 2011
ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКАЯ ТАКТИКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИНДЕКСА SCORE И УРОВНЯ ХС-ЛПНП ОБЩИЙ РИСК SCORE (%) ХС-ЛПНП 1, 8 -2, 5 ммоль/л 2, 5 -4, 0 ммоль/л ХС-ЛПНП 4, 0 -4, 9 ммоль/л >4, 9 ммоль/л Менее 1 - ООЖ ООЖ + возможно препараты 1 -5 ООЖ ООЖ + возможно препараты 5 -10 ООЖ+ вероятно препараты ООЖ + немедленно препараты ООЖ + немедленно препараты Более 10 ESC/EAS GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF DYSLIPIDAEMIA – 2011
ОПТИМАЛЬНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ для больных с документированным атеросклерозом, риском SCORE ≥ 5%, пациентов с СД 2 типа ОХ ЛПНП ЛПВП ТГ менее 4, 5 ммоль/л менее 2, 0 ммоль/л более 1, 0 ммоль/л для мужчин более 1, 2 ммоль/л для женщин менее 1, 7 ммоль/л Для пациентов с семейной ГЛП не используют шкалу SCORE. Целевые значения липидов – «чем меньше, тем лучше»
http: //www. heartscore. org/ru/Pages/Welcome. aspx
Скачать презентацию АТЕРОСКЛЕРОЗ АТЕРОСКЛЕРОЗ ЗАБОЛЕВАНИЕ ПОРАЖАЮЩЕЕ АРТЕРИИ ЭЛАСТИЧЕСКОГО АОРТА
АТЕРОСКЛЕРОЗ.ppt