ASV адаптивная поддерживающая вентиляция ç ç ç О

ASV: адаптивная поддерживающая вентиляция ç ç ç О. Е. Сатишур, к. м. н. Клинический специалист Hamilton Medical AG ç

ASV сокращает количество режимов ç ç ç CMV PCV SIMV PSV APV ASV Adaptive Support Ventilation ç

ç ç Режимы и параметры: пути модификации ç Режим ИВЛ Внешняя вентиляция (МОД) Оксигенация ç ASV

ç ç ASV – существенный шаг по автоматизации ИВЛ ç я ни я то а с ент к ен аци Оц п Врач ми Ре ну гул т и РЕ ног ро ЕР о о вка , F бъ i. O ем 2 а, Автоматическая регулировка (адаптация) ЧД, ДО, инспираторного давления, времени вдоха/выдоха Пациент Аппараты ИВЛ с ASV ç

ç ç Adaptive Support Ventilation (ASV) ç Режим ИВЛ %Min. Vol: Элиминация. CO 2 PEEP/CPAP: Oxygen: Оксигенация ç

ç ç ASV: Один режим, 3 основных параметра ASV ç CMV PSV PCV SIMV Psup Tp Vt Rate Ti Pinsp Te @ PEEP Fi. O 2 ç

ç ç ASV: Расчет минутного объема ç Идеальный вес %Min. Vol Физиологический минутный объем (100%) - взрослые 100 ml/kg/min - дети 200 -250 ml/kg/min ç

ç ç Расчет идеального (должного) веса ç ç

ç ç ASV: Регулировка целевого минутного объема ç %Min. Vol IBW 70 kg х 100 ml/kg/min (100%) = 7. 0 l/min; ç

Адаптивная поддерживающая вентиляция Установка целевой минутной вентиляции ç ç ç Оценка пациента (Cst, RCe и ЧДспонт) Расчет индивидуальных параметров (f, VT, Pinsp, I: E) Регулировка Pinsp, f и Ti для достижения цели ç

ç ç ASV: Что и кто регулирует? ç Врач: • %Min. Vol - внешняя вентиляция (Pa. CO 2) • РЕЕР, Fi. O 2 - оксигенация (Ра. О 2, Sp. O 2) • Trigger, ETS, Pramp - синхронизация ASV: • ЧД (принудит. ) • ДО • Pinsp (Pcontrol, Psupport) • Ti • Te ç

ç ç Minute ventilation: combination of VT and rate Min. Vol = VT x Rate ç Tidal volume 2000 1500 x 5 1500 1000 Min. Vol (l/min) 7. 5 l/min 500 x 15 500 150 x 50 0 0 20 40 Rate 60 ç

ç ç Концепция Otis: минимальная работа дыхания ç Dr. A. B. Otis 1+2 a*RCexp*(MV-V'D)/VD -1 f-target = a*RCexp For any combination of resistance, compliance, V’a and Vd, there is a respiratory rate and VT where WOB is minimal Otis AB, Fenn WO, Rahn H, Mechanics of breathing in man, JAP 1950; 2: 592 -607 ç

ç ç ASV: ЧД для минимальной работы дыхания Работа дыхания ç Общая работа дыхания Эластичность Резистивность Частота дыхания Nunn JF. Applied Respiratory Physiology 5 th edition (2000) ç

Эластическое сопротивление Норма Резистивное сопротивление ç ç ç al ela stic total elas tic total ela c sti Work of breathing [arbitrary units] t to WOBTOT e istiv res WOBelas t sis tive esis r ive re WOBres 5 10 15 20 Частота дыхания [1/min] modified from: Nunn JF. Applied Respiratory Physiology 5 th edition (2000) ç

ç ç ASV: Optimal breath pattern for the least WOB - RR ç RRtarget ç

ç ç ASV: Optimal breath pattern for the least WOB - VTsp ç MV/RRtarget = VTtarget ç

ç ç Дыхательный объем, ml ASV: Индивидуальные параметры ç Vt цель f цель ç Частота дыхания, 1/min

ç ç RCexp – экспираторная временная константа ç Мера скорости выдоха …интегральный показатель податливости и сопротивления (RCexp = Resistance x Compliance) ç

ç ç Экспираторная временная константа (RCexp) ç 0 =1 Объем (m. L) (≈ 63% of VTE) 200 1 x RCexp 63% VTE 2 x RCexp 86. 5% VTE 3 x RCexp 95% VTE 380 4 x RCexp 98% VTE 600 0 0 1 1 RCexp = 1 сек 3 2 Время (sec) 4 ç

ç ç RCexp и легочная механика Объем (m. L) 900 ç 600 «Длинная» RC exp COPD 300 N «Короткая» RC exp 0 ARDS 0 1 2 Время (sec) 3 4 ç

Экспираторная временная константа: цифры ç ç ç Normal lungs ARDS COPD 0. 72 ± 0. 14 0. 47 ± 0. 14 2. 21 ± 1. 35 Belliato IJAO 2004 n=21 Arnal ICM 2008 n=174 0. 78 [0. 64 -0. 91] 0. 51 [0. 42 -0. 54] 1. 00 [0. 77 -1. 31] Toulon Phase I 2009 n=50 0. 70 ± 0. 16 Chung AJRRCM 2010 n=114 0. 79 ± 0. 22 0. 54 ± 0. 17 ICM 2010 n=88 0. 71 ± 0. 17 0. 50 ± 0. 15 1. 08 ± 0. 51 Toulon ARDS and COPD studies n=68 0. 60 ± 0. 14 3. 1 [2. 2 -3. 3] Arnal ICM 2012 n=50 0. 70 [0. 60 -0. 80] Arnal CC 2013 n=100 0. 58 [0. 50 -0. 72] 0. 47 [0. 40 -0. 72] 1. 22 [0. 68 -1. 37] Arnal IV study 2015 n=100 0. 62 [0. 55 -0. 75] 0. 55 [0. 45 -0. 66] 1. 19 [0. 80 -1. 51] Iotti Key numbers 0. 60 - 0. 80 s < 0. 60 s > 0. 80 s ç

ç ç ASV и RCexp: интерпретация ç RCexp ≤ 0. 6 s Рестриктивная патология (ОРДС? ) ≈ 0. 6 -0. 8 s Норма или смешанная патология > 0. 8 s Обструктивная патология (ХОБЛ? ) ç

ASV и I/E: Te ≥ 3 x. RCexp ç ç RCEXP= 0. 7 s

ç ç ASV: Границы «безопасной» вентиляции Дыхательный объем (ml) ç 2000 1500 (Pmax-PEEP)*Cdyn 1000 60/3 RCexp, или 20/RCexp 5 -15 b/min 500 Избежать: - Баротравма - Тахипное и auto. PEEP - Гиповентиляция (низкий Min. Vol) - Избыт. Вентил. мертвого простр. 2*Vd 0 0 20 40 60 Частота (b/min) ç

ASV: Индивидуальный подход ç ç 2000 ç Ti ↓, ЧД ↓ → Te ↑ 1500 TV (m. L) Дыхательный объем ХОЗЛ, астма, эмфизема? : ОРДС, фиброз, пневмония? : 1000 VT/Pinsp ↓, ЧД ↑, Ti ↑ 500 0 0 20 Частота дыхания 40 RR (b/min) 60 ç

ASV: автоматическое достижение цели ç ç ç Tidal volume, ml 2000 1500 Pinsp f. IMV 1000 500 Pinsp f. IMV Pinsp f. IMV 0 0 10 20 Respiratory rate, b/min 30 40 ç

ç ç ASV и рестриктивная патология (ОРДС) ç ç

ç ç ASV и обструктивная патология ç ç

ASV – ручная регулировка Min. Vol, PEEP, Fi. O 2 ç ç ç Pa. CO 2, ETCO 2, Sp. O 2, Sa. O 2, fspont… ç

Когда увеличивать %Min. Vol ? ç ç ç • Повышенная вентиляционная потребность: - ССВО, сепсис (150 -170%. . . ) - Гипертермия (15 -20% на каждый градус выше нормы) - Гиперкапния (кроме пермиссивной гиперкапнии и ХОБЛ) - Гиперпродукция СО 2 без гиперкапнии (V’CO 2 > 300 ml/min) - Спонтанное тахипное неясной этиологии (шагами по 10 -15%) • Высокое ВЧД (временная гипервентиляция) ç

Когда уменьшать %Min. Vol ? ç ç ç • Снижение вентиляционной потребности (разрешение патологического процесса) – постепенно до 100% • Гипокапния (без спонтанного тахипное !) • ХОБЛ (для поддержания соответствующей гиперкапнии) • «Принудительное отлучение» от ИВЛ (до 70%) • «Тест спонтанного дыхания» (до 25%) • Трахеостомия (на 5%) ç

ç ç ASV и спонтанные дыхания ç Pressure support ventilation (PSV) Пациент МОД ДО PINSP ЧД I/E Пассивный Врач ASV ASV Активный Пациент (ASV backup) (Pcontrol) (принудит. ) ASV + Patient ASV (Psupport) Пациент (ASV backup) Пациент + ETS ç

ç ç ASV: Регулировки у пассивного пациента ç Не изменяется по кривой давления Не регулируется Для лимита давления или ДО Регулировать в зависимости от Pa. CO 2 В зависимости от Sp. O 2/Pa. O 2, P/V curve… ç

ç ç ASV: Регулировки у активного пациента ç Не регулируется В зависимости от Ра. СО 2 и ЧД спонт Регулируется для синхронизации Для лимита давления В зависимости от Sp. O 2/Pa. O 2 ç

ç ç Регулировка %Min. Vol на практике ç • Min. Vol 100% • ЧДспонт 28/min • Sp. O 2 95% ç

ç ç Регулировка %Min. Vol на практике ç • Min. Vol 130% • ЧДспонт 26/min • Sp. O 2 96% ç

ç ç Регулировка %Min. Vol на практике ç • Min. Vol 170% • ЧДспонт 23/min • Sp. O 2 95% (↓ Fi. O 2) ç

ç ç Регулировка %Min. Vol на практике ç • Min. Vol 175% • ЧДспонт 22/m • Sp. O 2 95% ç

ç ç ASV и автоматическое «отлучение» от ИВЛ ç • ASV не препятствует спонтанным дыханиям, автоматически Pcontr → Psupport • ASV автоматически снижает респираторную поддержку (ЧД принудит, Pinsp), если легочная механика улучшается и активизируется спонтанное дыхание • ASV обеспечивает соответствующую информацию (доктор решает, готов ли пациент к прекращению ИВЛ) ç

ç ç Скрининг критериев успешного «отлучения» «Общие» критерии • Положительная «Респираторные» критерии ç • Fi. O 2 ≤ 40% динамика заболевания • PEEP ≤ 7 cm. H 2 O • Без седации • Sp. O 2 ≥ 95% • Без вазопрессоров • Кашлевой рефлекс • Контакт • Psupport ≤ 15 cm. H 2 O • ЧДспонт 12 -25 / мин Boles et al. Eur Resp J 2007; 29: 1033 J-M Arnal, personal data ç

ç ç ASV и «Тест спонтанного дыхания» ç ASV • PEEP = 5 cm. H 2 O • Fi. O 2 = 30% • %MV = 25 % • Наблюдать за пациентом 25 -30 минут (сознание, поведение, ЧДспонт, ДО, Sp. O 2) • Оценка через 30 минут • Экстубация ± NIV ? ç

ç ç ASV от интубации до экстубации ç WOB patient WOB ventilator mandatory CMV spontaneously SIMV ASV Spont ç

ASV для 98% пациентов на ИВЛ • ASV works with paralyzed patients, partially supported patients and during short or prolonged weaning. ç ç ç Prospective study: 322 pts, 7 months period, 1349 days of invasive ventilation Arnal JM. Intensive Care Med 2004; 30: S 84 ç

ASV: доказанная эффективность • Selects an individualized breath pattern Belliato. Int J Artif Organs 2004 Arnal. Intensive Care Med 2008 ç ç ç • Delivers reduced VT and limit pressure in ARDS Arnal. AJRCCM 2007 Sulemanji. Anesthesiology 2009 • Safe feasible for all patients in ICU Iotti at al. , Int Care Med 2005; Sviri. S Afr J Crit Care 2012 Gruber. Anesthesiology 2008 • Reduces weaning time: Sultzer Anesthesiology 2001 • Post cardiac surgery Zhu Anesthesiology 2015 • Post liver transplantation • Medical patients • COPD Celli. Transplant Proc 2014 Chen. Resp Care 2011; Kirakli Chest 2015 Kirakli. Eur Respir J 2011 ç

ç ç ASV: Адаптивная поддерживающая вентиляция ç • ASV адаптирует параметры ИВЛ в зависимости от легочной механики (C, R, RCexp) • Границы «защитной» вентиляции (предупреждение баротравмы, гиповентиляции, ауто. PEEP) • Автоматическое «отлучение» от ИВЛ • Доказанная эфективность и простота применения 3 регулятора ç

ç ç ç Новая концепция вентиляции, а не просто новый режим ç

Intelligent Ventilation: Дополнительная информация… www. hamilton-medical. com ç ç ç www. intelligentventilation. com http: //college. hamilton-medical. com Presentations on line ç

ç ç ç Спасибо за внимание ç