Астматический статус Status asthmaticus тяжёлое угрожающее

Астматический статус (Status asthmaticus) — тяжёлое угрожающее жизни осложнение бронхиальной астмы, возникающее обычно в результате длительного некупирующегося приступа. Характеризуется отёком бронхиол, накоплением в них густой мокроты, что ведет к нарастанию удушья и гипоксии. Развитие астматического статуса требует экстренной интенсивной терапии, летальность составляет около 5 %.

Обострение хронических или развитие острых бактериальных и вирусных воспалительных заболеваний бронхолёгочной системы; Гипосенсибилизирующая терапия, проводимая в фазу обострения бронхиальной астмы; Избыточное употребление седативных и снотворных средств; Синдром отмены при лечении глюкокортикоидами; Аллергическая реакция с бронхообструкцией на лекарственные вещества: салицилаты, анальгин, антибиотики, вакцины, сыворотки; Избыточный приём симпатомиметиков (воздействуют на β 2 -адренорецепторы, что способствует обструкции бронхов).

1. По патогенезу: Медленно развивающийся астматический статус (метаболический); Немедленно развивающийся астматический статус (анафилактический); Анафилактоидный. 2. По стадиям: Первая — относительной компенсации; Вторая — декомпенсации ( «немое лёгкое» ); Третья — гипоксическая гиперкапническая кома.

I Стадия (начальная): Больной принимает вынужденное положение с фиксацией плечевого пояса. Сознание не нарушено, но может появляться сильный страх, возбуждение. Губы синюшные. Частота дыхания 26— 40 в мин, выдох затруднен, мокрота не отходит. При прослушивании лёгких дыхание проводится во все отделы, но слышно множество сухих хрипов. ОФВ 1 снижается до 30%. Тоны сердца приглушены, тахикардия, артериальная гипертензия. Ра. О 2 приближается к 70 мм. рт. ст, а [[Ра. СО 2]] уменьшается до 30 -35 мм. рт. ст. из-за развития компенсаторного респираторного алкалоза.

II Стадия (декомпенсации): Больной неадекватен, обессилен, не может есть, пить, заснуть. Цианоз кожи и видимых слизистых, набухают шейные вены. Частота дыхания становится более 40 в минуту, хрипы слышны на расстоянии. При выслушивании лёгких выявляются участки "немого лёгкого" (характерный признак II стадии). ОФВ 1 снижается до 20%. р. Н крови смещается в сторону ацидоза. Ра. О 2 снижается до 60 мм. рт. ст. и ниже, Ра. СО 2 увеличивается до 50 -60 мм. рт. ст.

III Стадия (гиперкапническая ацидотическая кома). Больной в крайне тяжёлом состоянии, без сознания, возможны судороги. Разлитой цианоз, зрачки расширены, слабо реагируют на свет, частота дыхания более 60 в минуту, при прослушивании - картина "немого лёгкого" (дыхательные шумы не прослушиваются). ЧСС более 140 в минуту, АД резко снижено. Ра. О 2 ниже 50 мм. рт. ст. , Ра. СО 2 увеличивается до 70 -80 мм. рт. ст. и выше.

1. Глюкокортикоидные гормоны: чаще преднизолон в дозе 1 -2 до 5 мг/кг исса в/в капельно в физиологическом растворе или 5% растворе глюкозы каждые 4 -6 часов. 2. Эуфиллин - 6 -10 до 15 мг/кг веса в сутки или дробно через каждые 4 -6 часов; желательно проводить мониторинг концентрации теофиллина в крови, т. к. его терапевтическая концентрация колеблется в узких пределах 10 -15 мкг/мл, близких к токсическим эффектам. 3. Селективные В 2 -адреномиметики, использование которых желательно с помощью небулайзера. При отсутствии небулайзера можно использовать дозированные ингаляторы со спенсером, интубация. 4. Оксигенотерапия. При ухудшении состояния - интубация с подачей кислорода через небулайзер с (В 2 -агонистом необходима уже в условиях оказания неотложной/скорой помощи и в стационаре. 5. При необходимости проводится лечебная бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем и эндобронхиальным введением раствора преднизолона; 6. При потере сознания и неадекватном дыхании- интубация и искусственная вентиляция легких.

Пневмоторакс и пневмомедиастинум возникают в связи с разрывом дистальных альвеол и проникновением воздуха в средостение, шеи, лица и грудной клетки. Это сопровождается болью в области шеи, плеч и грудной клетки. При пальпации надключичных областей и шеи можно определить крепитацию. Больной жалуется на постоянную тупого характера боль в этих областях. Пневмоторакс может сопровождаться наличием резкой, сильной болью в пораженной стороне, одышкой, приступообразным кашлем. В тяжелых случаях может развиться тяжелый плевро-пульмональный шок.

В ряде случаев может произойти закупорка бронхов густой, вязкой мокротой и сформироваться ателектаз. Чаще обтурируется среднедолевой бронх. Это осложнение более характерно для детей При повторно возникающих ателектазах необходимо исключить муковисцидоз и бронхолегочный аспергиллез. Сильный кашель, сопровождающий приступ бронхиальной астмы, может привести к переломам ребер и боли в области ребернохрящевых сочленений. Иногда кашель может приводить к так называемому "кашлевому обмороку", разрыву эндобронхиальных сосудов и кровохарканью. Возможно развитие симптомов перегрузки правых камер сердца и формирование легочного сердца. При подобных осложнениях тактика лечения должна быть, индивидуализирована, что требует от врача реаниматолога кооперации со специалистами кардиологом, пульмонологом, хирургом.

§ Диагностические критерии: § - многочасовое, а иногда и продолжающееся более суток удушье с прекращением выделения мокроты, § - выраженная слабость, § - страх смерти, § - отсутствие бронхорасширяющего эффекта или даже усиление бронхоспазма ( «синдром рикошета» ) в условиях многократного (до 15 -20 раз в сутки) использования ингаляций симпатомиметиков и приема препаратов пуринового рядов. § Показания к госпитализации: Все больные с астматическим статусом подлежат немедленной госпитализации в отделение реанимации.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: § 1. Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения. § 2. Оценка положения больного: характерно ортопноэ. § 3. Визуальная оценка наличия: § - бочкообразной грудной клетки; § - участие в акте дыхания вспомогательных мышц грудной клетки; § - удлиненного выдоха; § - цианоза; § - набухания шейных вен; § - гипергидроза. § 4. Подсчет частоты дыхательных движений (тахипноэ). § 5. Исследование пульса (может быть парадоксальный), подсчет частоты сердечных сокращений (тахикардия, в тяжелых случаях может быть брадикардия). § 6. Измерение артериального давления (артериальная гипертензия, в тяжелых случаях может быть артериальная гипотензия). § 7. Перкуссия легких: коробочный звук. § 8. Аускультация легких: жесткое дыхание, разнотональные сухие свистящие хрипы, преимущественно на выдохе; могут выслушиваться разнокалиберные влажные хрипы. При АС отмечают резкое ослабление дыхания преимущественно в нижних отделах легких, а в более тяжелых случаях – полное отсутствие бронхиальной проводимости и хрипов ( «немое легкое» ).

§ Перечень основных медикаментов: § 1. *Кислород, м 3 § 2. *Преднизолон 30 мг, амп § 3. *Натрия хлорид 0, 9% - 400, 0 мл, фл § 4. *Натрия хлорид 0, 9% - 5, 0 мл, амп § 5. *Аминофиллин 2, 4% - 5, 0 мл, амп § 6. *Эпинефрин 0, 18% - 1, 0 мл, амп § 7. *Декстроза 5% - 400, 0 мл, фл § 8. *Гепарин 5000 ЕД, фл § 9. Будесонид 1000 -2000 мкг § 10. *Сальметерол + флутиказон аэрозоль 25/50 мкг, 25/125 мкг, 25/250 мкг § 11. *Сальбутамол аэрозоль 100 мкг/доза; раствор для небулайзера 20 мл § Перечень дополнительных медикаментов: § 1. * Натрия гидрокарбонат 4% - 400, 0 мл, фл