Астматический статус Орлов М М 2012 г

Астматический статус Орлов М. М. 2012 г.

Это «необычный тяжести приступ » по бронхиальной астмы, резистентный к обычной для больного терапии бронходилататорами. Продолжается более суток с прогрессированием дыхательной недостаточности 2

Причины АС 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Массивное воздействие аллергенов Бронхиальная инфекция Параназальная инфекция Инфекционные заболевания Ошибки в лечении Стресс Неблагоприятные метеорологические условия Чаще у стероидозависимых больных БА 3

Эпидемиология астматического статуса ü Мужской пол ü Госпитализация по поводу астмы в течение последнего года ü Обострения БА с интубацией в анамнезе ü ГКС в лечение астмы ü Курение ü Чрезмерное употребление седативных, наркотиков, гипнотиков ü Распространенность: 4 – 9% популяции - 25% с риском для жизни - 50% тяжелые - 25% средней тяжести ü Смертность: 3 – 8 на 100 000 населения, менее 0, 1% в течении астматического криза 4

Патогенез АС 5

Формы АС ü Анафилактический: • Быстрое развитие (преимущественно бронхоспазм) • Аллергическая, медикаментозная реакция (а/б, сульфаниламиды, белки, НПВП, декстраны, ферменты и др. ) • Респираторные триггеры (краски, лаки и т. д. ) ü Метаболический: • Медленное развитие • Бесконтрольный прием ЛВ (особенно ГКС, седативных, антигистаминных) • Фон – обострение бронхиальной инфекции • Резистентность к бронхолитикам 6

Синдромы АС ü ü ü Гиповолемия циркуляторный коллапс Гиперпродукция АДГ водная интоксикация отек легких Хроническая и острая надпочечниковая недостаточность Ментальные нарушения Метаболические расстройства (увеличение концентрации 2, 3 - дифосфоглицерата) 7

Клиника 1. Стадия относительной компенсации 2. Стадия декомпенсации – «немое» легкое 3. Стадия гипоксической гиперкапнической комы 8

I ü ü ü ü Длительный некупирующийся приступ удушья Больной в сознании, адекватен Умеренная одышка, цианоз, потливость Дыхание проводится во все отделы, сухие хрипы Гипервентиляция, гипокапния, гипоксемия ОФВ до 30% от должной Отсутствие выделения мокроты!!! 9

II Нарастание бронхообструкции ОФВ менее 20% Гипервентиляция гиповентиляция Гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз Зоны «немого» легкого при сохранении дистантных хрипов ü Дыхательная зависимость при общении ü Тахиаритмия, гипотония ü ü ü 10

III ü Крайне тяжелое состояние ü Церебральные неврологические расстройства ü Гиповентиляция ü Пульс нитевидный, гипотония, коллапс 11

Причины смерти ü Прогрессирование АС, не поддающееся терапии ü Неадекватная терапия (гипо ГКС, гипер эуфиллин и т. д. ) ü Применение седативных и наркотиков ü Сопутствующая респираторная патология (пневмоторакс, аспирация и т. д. ) ü Неадекватная ИВЛ ü Гемодинамические нарушения (шок, отек легких) ü Внезапная остановка сердца 13

Принципы интенсивной терапии ü Обеспечение адекватной оксигенации ü Быстрое купирование бронхиальной обструкции ü Уменьшение воспаления дыхательных путей 14

Интенсивная терапия • • Как правило медикаментозное!!! Лечение в условиях ОАРИТ Оксигенотерапия (Ра. О 2 > 60 мм рт. ст. , Sp. О 2 92 – 95%) Fi. O 2 ≤ 35 – 40% (более - эффект «пустыни» ) Гелиокислородной смесь (75% гелия + 25% кислорода) 40 -60 мин 2 -3 раза в сутки ( «ГЕЛИОКС» ) Гепаринотерапия – до 20 тыс. ЕД. /сутки Регидратация: – Гепаринизированные растворы (2500 ЕД/500 мл) – Объем до 3, 0 – 3, 5 литров/сутки (первые 24 часа), затем 1, 6 л/м² – Лечение гипокалиемии – Контроль ЦВД и темпа диуреза !!! 15

Интенсивная терапия • • Эуфиллин 5 -6 мг/кг/час (max – 2, 0 г; 0, 9 мг/кг/час) под контролем ЭКГ!!! (высокая частота побочных эффектов) ГКС – до 100 - 200 мг каждые 4 – 6 часов (гидрокортизон), необходимость пульс-терапии (1000 мг метилпреднизолона) Небулайзеры β 2 - адреномиметиков (сальбутамол 2, 5 – 5, 0 мг, беродуал 1 – 2 мг) только при размере частиц 0, 5 -5 мкм, через 4 – 5 часов Mg. SO 4 – 2. 0 гр. в течение 20 минут (осторожно у больных с заболеваниями почек) Адреналин внутривенно из расчета 0, 3 мг (до 0, 1 – 0, 5 мкг/кг/мин) каждые 20 мин в первый час, затем через 4 – 6 часов ( !!! ) – только больным до 40 лет и при отсутствии кардиологического анамнеза Антибактериальная терапия Методики респираторной терапии 16

Интенсивная терапия (показания для ИВЛ) • Обязательные: – – – Нарушения сознания Фатальные нарушения ритма сердца Нестабильная гемодинамика (АД сист. ≤ 70 мм рт. ст. , 50 ≤ ЧСС ≥ 160) ООК Неэффективность терапии 17

Интенсивная терапия (показания для ИВЛ) • Необязательные: – Прогрессирующий ацидоз (p. H<7, 2) – Прогрессирующая гиперкапния > 60 мм рт. ст. – Рефрактерная гипоксемия ≤ 60 мм рт. ст. при Fi. O 2 ≥ 60% – Угнетение дыхания – Возбуждение – Выраженное угнетение дыхательной мускулатуры 18

ИВЛ ü Интубация (щадящая, оротрахеальная, трубки большего размера, тщательная преоксигенация) ü Достаточная регидратация ( ООК) риск 19

ИВЛ • • • PCV (ДО – 5 – 6 мл/кг, Sp. O 2 ≥ 90%) Кетамин ЭДА Тракриум Фторотан Р вдоха ≤ 30 см H 2 O Ежедневный Rg органов грудной клетки Лечебная бронхоскопия с лаважем Rg – контроль (опасность пневмоторакса) Длительность респираторной поддержки до 6 суток 20

Алгоритм лечения АС

22